神经外科血管内介入治疗诊疗常规.doc

神经外科血管内介入治疗诊疗常规
术后准备、麻醉、术中与术后处理
一、 术前准备
（一） 凡需治疗病人均需提前住院，完善病史询问，完善体格检查积神经科检查；
（二） 血、尿、出凝血时间、肝肾功能检查、胸片、心电图；
（三） CT、MRI；
（四） 做好病人及家属的解释工作，术前谈话、签字；
（五） 备皮
（六） 术前半小时给予镇静药，术前三天给予口服尼莫地平20mg，tid；
（七） 术前禁食；
（八） 估计操作时间长的病人给予留置导尿；
（九） 对行神经安定病人用布带约束四肢；
（十） 术中持续生命体征监测，对可能出现脑缺血病人给予脑电图监测。
二、 麻醉
（一） 对行血管造影、可脱性球囊栓塞的病人，为争取术中配合，
了解术前中后病人神经功能状态，应行神经安定麻醉，面罩给氧。穿刺部位给予利多卡因局麻。
（二） 对行血管内治疗不合作的病人或小儿行气管插管全麻醉，
机械通气控制呼吸。
三、 术中处理
（一） 全身肝素化问题
对所有行血管内治疗病人均在插管前给予全身肝素化，整个操作均在全身肝素化下进行。1mg/kg，IVGTT，每隔两小时减半量给药。或把肝素稀释于生理盐水，20－30U/kg/h剂量，以2000－3000－4000U/h的速度IVGTT。随时注意插管过程中有无血凝块出现，如有应追加肝素量。对行开孔球囊用IBCA栓塞的病人，应追加肝素量。造影及治疗结束时，给予鱼精蛋白中和肝素，10mg中和1000U肝素。
（二） 脑动脉痉挛的防治
颈外系统，除咽升动脉之外插管造影和栓塞治疗，因导管插入很容易引起动脉痉挛，痉挛发生的频率是影响栓塞质量或这种方法可行性的主要问题。
颈内系统超选择插管，虽诱发动脉痉挛频率较低，也同样会因动脉痉挛影响导管插入和治疗效果。
脑动脉痉挛时，病人主诉头痛，如将导管拔出有牵拉感，电视下见导管末端金环示标不动，且病人诉头痛加重，应暂停治疗，不要强行拔管。除等待外，采取抗血管痉挛治疗：
1， 为预防脑血管痉挛发生，在推入真丝线段过程中，每注入10－20次，从微导管注入每ml含1mg罂粟碱溶液1－2ml。整个治疗过程可应用罂粟碱30－90mg。
2， 如已有脑血管痉挛发生
1） 微导管注入每每ml含1mg罂粟碱溶液30－90mg。
2） 微导管注入0.02%的硝普钠溶液0.5－1ml，观察血压变化。
3） 硝酸甘油滴鼻。
4） 吸氧。
5） 给予神经安定药物。
经上述处理，血管痉挛多可解除。如血管痉挛无法缓解，只好将导管缓解拔断。
（三） 微导管断于颈内
多由于注射IBCA栓塞剂粘于颅内而拉断，因脑血管痉挛致导管无法拔出而拉断，或导管质量问题。术中应给予肝素治疗，术后维持肝素抗凝3－5天。
（四） 术中出现
术中出血原因有：
1， 误栓塞AVM的引流静脉于静脉窦
2， 过度灌注综合症
3， 微导管粘于病灶牵拉出血
4， 血管痉挛拔管时，将血管牵断。
如发生出血应立即停止治疗，CT检查，在采取进一步治疗措施。
（五） 术中采取控制性低血压
在动静脉畸形、大脑大静脉瘤、CCF等栓塞过程中，如病灶大，为高血流病变，在栓塞前将血压降至原有2/3水平，以防过度灌注综合症。在颅内囊状动脉瘤行可脱性球囊栓塞时，为防止动脉瘤出血，也采用扩张性低血压。方法应用硝普钠，给予血压监测。
（六） 血管暂时性闭塞实验
对有可能闭塞一侧颈动脉或椎动脉的病人，需先行暂时性闭塞实验，以了解闭塞该动脉的耐受性。同时在闭塞后行对侧血管造影，了解颅内侧支循环状态，作为闭塞侧动脉的参考依据。方法：球囊置于准备栓塞的动脉内，低浓度造影剂将球囊充盈，经导管注入造影剂证实动脉确实阻断。开始记录时间，严密观察病人神志、瞳孔、神经系统、脑电图变化。脑电图紊乱是最早的临床征象，通常闭塞血管30秒出现。如闭塞血管实验证明病人不能耐受永久性血管闭塞则应放弃治疗，给病人行颅外动脉分流术等准备后行再次血管内治疗。暂时性闭塞实验一般持续30分钟。
四、 术后处理
（一） 进行神经学检查与术前比较。凡行可脱性球囊栓塞的病人。术后立即拍头颅正侧位平片，了解球囊形态大小，以便日后拍片过程比较。
（二） 维持血压于正常水平或稍低于术前基础血压。
（三） 持续输液，促进排尿最多，注意水电平衡。
（四） 抗脑水肿治疗：激素、利尿剂、脱水剂。
（五） 辅助性治疗：
1， 给予血管扩张剂
2， 钙拮抗剂
3， 止吐剂
4， 大分子或蛋白质液体
（六）4小时后给予允许的饮食。
（七）镇静
（八）术后抗凝。
（九）术后继续控制性低血压，颅内高血流变栓塞后为防止过度灌注综合症，术后2－3天有时需继续采取控制性低血压治疗。
（十）保持呼吸通畅，给氧。