原发性骨质疏松症诊疗指南解读ppt课件.pptx

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发原发性骨质疏松症诊疗指南性骨质疏松症诊疗指南（2017版）解读一、概述一、概述二、骨质疏松症发病机制二、骨质疏松症发病机制三、骨质疏松症危险因素及风险评估三、骨质疏松症危险因素及风险评估四、骨质疏松症临床表现四、骨质疏松症临床表现五、骨质疏松症诊断及鉴别诊断五、骨质疏松症诊断及鉴别诊断六、骨质疏松症防治六、骨质疏松症防治一、概述一、概述骨质疏松症骨质疏松症 Osteoporosis OP是最常见的骨骼疾病,是一种以骨量低骨量低，骨组织微结构损坏骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性原发性和继发性继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(型)、老年骨质疏松症(型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后510年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症流行病学流行病学骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。早期流行病学调查显示：我国我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性岁以上人群骨质疏松症患病率女性为为20.7%，男性为，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万，骨量减少者已超过2亿人。尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折(或称脆性骨折或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是最常见的是椎体骨折椎体骨折。国内基于影像学的流行病学调查显示，50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌。骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要老年患者致残和致死的主要原因之一原因之一。发生髋部骨折后1年年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据2015年预测，我国2015、2035和2050年用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将分别高达720亿元、1320亿元和1630亿元。骨质疏松症骨质疏松症是是可防、可治可防、可治。需加强对危险人群的早期筛早期筛查与识别查与识别，即使即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体整体诊治率均较低诊治率均较低。即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足不足1/4。骨骨质疏松症疏松症发病机制病机制骨重建骨重建由成骨细胞成骨细胞、破骨细胞破骨细胞和骨细胞骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位(basicmulticellularunit,BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡，维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成骨丢失。骨细胞骨细胞(占骨骼细胞的占骨骼细胞的90%95%)分布于哈佛管周围的可感受骨骼的微损伤微损伤和力学刺激力学刺激，并直接与邻近骨细胞，或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统，通过影响骨细胞的信号转导，骨细胞的信号转导，诱导破骨细胞前体的迁移和分化诱导破骨细胞前体的迁移和分化。破骨细胞破骨细胞占骨骼细胞的1%2%，由单核巨噬细胞前体分化形成单核巨噬细胞前体分化形成，主司骨吸骨吸收收。破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子成骨细胞产生的核因子-B受体活化体受体活化体配体配体receptor activator of nuclear factor-B(NF-B)ligand，RANKL与破骨细胞前体细胞上的RANK结合，从而激活NF-B，促进破骨细胞分化。促进破骨细胞分化。破骨细胞的增生和生增生和生存存有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子(macro-phagecolony-stimulatingfactor,M-CSF)与破骨细胞的受体c-fms相结合。成骨细胞成骨细胞由间充质干细胞分化而成，转化生长因子-1(transforminggrowthfactor-1,TGF-1)的梯度变化而被募集，主司骨形成主司骨形成，并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质，包括型胶原和一些非胶原的蛋白质(如骨钙素)等；再经过数周至数月，羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。成骨细胞分泌的护骨素护骨素(osteoprotegerin，OPG)，也作为可溶性RANKL的受体，与RANK竞争性结合RANKL，从而抑制破骨细胞的生成。RANKL/OPG的比值决定了骨吸收的程度，该比值受甲状旁腺素甲状旁腺素(PTH)、1,25双羟维生素双羟维生素D1,25(OH)2D、前列腺素和细胞因子等的影响绝经后后骨骨质疏疏松松症症主要是由于绝经后雌雌激激素素水水平平降降低低，雌激素对破骨细胞的抑抑制制作作用用减减弱弱，破破骨骨细胞胞的的数数量量增增加加、凋凋亡亡减减少少、寿寿命命延延长，导致其骨骨吸吸收收功功能能增增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌雌激激素素减减少少降降低低骨骨骼骼对力力学学刺刺激激的的敏敏感感性性，使使骨骨骼骼呈呈现类似似于于废用用性骨性骨丢失失的病理的病理变化。化。老老年年性性骨骨质疏疏松松症症一方面由于增龄造成骨骨重重建建失失衡衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促促炎炎性性反反应状状态。炎 性 反 应 介 质 肿 瘤 坏 死 因 子(tumor necrosis factor-,TNF-)、白 介 素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)均均诱导M-CSF和和RANKL的表达的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活活性性氧氧类(reactive oxidative species，ROS)堆堆积，促促使使间充充质干干细胞胞、成成骨骨细胞胞和和骨骨细胞胞凋凋亡亡，使使骨形成减少骨形成减少。老年人常见维生素生素D缺乏及慢性缺乏及慢性负钙平衡平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联，也会导致骨强度降低。三、骨三、骨质疏松症危疏松症危险因素及因素及风险评估估（一）骨质疏松症危险因素（一）骨质疏松症危险因素骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。1.不可控因素不可控因素主要有种族(患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。2.可控因素可控因素不健康生活方式不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食、体质量过低等。影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。影响骨代谢的药物影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。（二）骨质疏松症风险评估工具（二）骨质疏松症风险评估工具亚洲洲人人骨骨质疏疏松松自自我我筛查工具工具OSTA基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好体现敏感度和特异度的两项简易筛查指标，即年龄和体质量。计算方法是：OSTA指数指数=体体质量量(kg)-年年龄(岁)0.2，结果评定见（表3）。也可以通过简图(图2)根据年龄和体质量进行快速查对评估3.骨质疏松性骨折的风险预测骨质疏松性骨折的风险预测世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）推荐的骨折风险预测工具(fractureriskassessmenttool，FRAX)，根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立模型，用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)的概率。针对中国人群的FRAX可通过登陆以下网址获得：http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2临床上已诊断骨质疏松症临床上已诊断骨质疏松症(即骨密度即骨密度T-值值-2.5)或已发生脆性骨折者，不或已发生脆性骨折者，不必再用必再用FRAX评估骨折风险，应及时开始治疗。评估骨折风险，应及时开始治疗。4.跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素跌倒跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等，应重视对下列跌倒相关危险因素的评估及干预。环境因素环境因素：包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素自身因素：包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D不足、营养不良、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物(如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物)等。四、骨四、骨质疏松症疏松症临床表床表现骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现初期通常没有明显的临床表现，因而被称为“寂静的疾病寂静的疾病”或“静悄悄的流行病静悄悄的流行病”。但随着病情进展，骨量不断丢失，骨微结构破坏，患者会出现骨痛，脊柱变形，甚至发生骨质疏松性骨折等后果。部分患者可没有临床症状，仅在发生骨质疏松性骨折等严重并发症后才被诊断为骨质疏松症。（一）疼痛（一）疼痛（二）脊柱变形（二）脊柱变形（三）骨折（三）骨折（四）对心理状态及（四）对心理状态及生活质量的影响生活质量的影响五、骨五、骨质疏松症疏松症诊断及断及鉴别诊断断骨骨质疏松症的疏松症的诊断断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度骨密度测定定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是确定是否否为骨骨质疏松症疏松症和和排除排除继发性骨性骨质疏松症疏松症。（一）常用骨骨密密度度及骨测量方法骨骨密密度度是是指指单位位体体积(体体积密密度度)或或者者是是单位位面面积(面面积密密度度)所所含含的的骨骨量量。目前临床和科研常用的骨密度测量方法有双双能能X线吸吸收收检测法法(DXA)、定量计算 机 断 层 照 相 术(QCT)、外 周QCT(pQCT)和定定量量超超声声(QUS)等。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的结果。（二）胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸胸腰腰椎椎X线侧位位影影像像可可作作为判判定定骨骨质疏疏松松性性椎椎体体压缩性性骨骨折折首首选的的检查方方法法。常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸腰椎侧位X线影像并采采用用Genant目目视半半定定量量判判定定方方法法(图3)，椎体压缩性骨折的程度可以分为、度或称轻、中、重度。三）骨转换标志物三）骨转换标志物骨转换标志物骨转换标志物(bone turnover markers,BTMs),是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物，简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物(表7)，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型骨转换类型、预测骨丢失速率预测骨丢失速率、评估骨折风险评估骨折风险、了了解病情进展解病情进展、选择干预措施选择干预措施，监测药物疗效及依从性等。在以上诸多标志物中，推荐空腹血清血清型原胶原型原胶原N-端前肽端前肽(procollagentype1N-peptide,P1NP)和空腹血清血清型胶原型胶原C-末端肽交联末端肽交联(serumC-terminaltelopeptideoftype1collagen,S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结骨密度测量结果果和/或脆性骨折脆性骨折。1.基于骨密度测定的诊断基于骨密度测定的诊断DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量结果(表8)：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以内属正常；降低降低12.5个标准差为骨量低下个标准差为骨量低下(或低骨量或低骨量)；降低等于和超过降低等于和超过2.5个标准差为骨质疏松个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。骨密度通常用T-值(T-Score)表示，T-值值=(实测值实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。别正常青年人峰值骨密度的标准差。基于DXA测量的中轴骨(腰椎1-4、股骨颈或全髋)骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T-值值-2.5。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z-值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将将Z-值值-2.0视为视为“低于同年龄段预期范围低于同年龄段预期范围”或低骨量。或低骨量。2.基于脆性骨折的诊断基于脆性骨折的诊断脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的轻微创伤或日常活动中即发生的骨折骨折。如髋部或椎体髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量(-2.5T-值-1.0)，也可诊断骨质疏松症。骨质疏松症的诊断标准见表9。骨质疏松症诊疗流程见(图4)。六、骨质疏松症防治骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施基础措施、药物干预药物干预和康复康复治疗治疗。1.调整生活方式调整生活方式(1)加强营养，均衡膳食加强营养，均衡膳食：建议摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.81.0g/kg体质量，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。(2)充足日照充足日照：建议上午11：00到下午3：00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒1530min(取决于日照时间、纬度、季节等因素)，每周两次，以促进体内维生素D的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。(3)规律运动规律运动：建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。(4)戒烟。戒烟。(5)限酒。限酒。(6)避免过量饮用咖啡。避免过量饮用咖啡。(7)避免过量饮用碳酸饮料。避免过量饮用碳酸饮料。(8)尽量避免或少用影响骨代谢的药物尽量避免或少用影响骨代谢的药物。基础措施基础措施2.骨健康基本补充剂骨健康基本补充剂钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量(附件表S1)建议，成人每日钙推荐成人每日钙推荐摄入量为摄入量为800 mg(元素钙元素钙)，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 0001 200 mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500600 mg/d。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表S2，其中碳酸钙碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。(3)维生素维生素D：充足的维生素充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。在我国维生素D不足状况普遍存在，7个省份的调查报告显示：55岁以上女性血清血清25OHD平均浓度平均浓度为18g/L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量(附件表S3)建议，成人推荐维生素D摄入量为400IU(10g)/d；65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU(15g)/d；可耐受最高摄入量为2000IU(50g)/d；维生素维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为用于骨质疏松症防治时，剂量可为8001 200 IU/d。对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25OHD水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。有研究建议老年人血清老年人血清25OHD水平应达到或高于水平应达到或高于75 nmol/L(30 g/L)，以降低跌倒和骨折风险。，以降低跌倒和骨折风险。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐不推荐使用活性使用活性维生素维生素D纠正维生素纠正维生素D缺乏，不建议缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素年单次较大剂量普通维生素D的补充。的补充。抗骨质疏松症药物抗骨质疏松症药物有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，本指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证(表10)：主要包括经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药机制类药物及传统中药(表11)用药原则：用药原则：通常首选使用首选使用具有较广抗骨折谱的药物(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和迪诺塞麦等)。对低、中度骨折风险者(如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史)首选口服首选口服药物治疗药物治疗。对口服不能耐受、禁忌、依从性欠佳及高骨折风险者(如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者)可考虑使用注射制剂使用注射制剂(如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等)。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂择性雌激素受体调节剂(selectedestrogenreceptormodulators,SERMs)。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素短期使用降钙素。迪诺塞麦(denosumab)是RANKL的抑制剂，为单克隆抗体，国外已经广泛使用，在国内已经完成三期临床试验，尽管尚未(即将)上市，亦纳入本指南。1.双膦酸盐类双膦酸盐类双膦酸盐(bisphosphonates)是焦磷酸盐的稳定类似物，其特征为含有特征为含有P-C-P基基团团。是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。双膦酸盐与骨骼羟磷双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收胞功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠(表12)、唑来膦酸唑来膦酸(表13)、利塞膦酸钠(表14)、伊班膦酸钠(表15)、依替膦酸二钠(表16)和氯膦酸二钠(表17)等。双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：(1)胃肠道不良反应(2)一过性“流感样”症状(3)肾脏毒性(4)下颌骨坏死(osteonecrosis of the jaw,ONJ)(5)非典型股骨骨折(atypical femur fracture,AFF)2.降钙素类降钙素类降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物(表18)和鲑降钙素(表19)。降钙素总体安全性良好，少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。2012年欧洲药品管理局人用药机构委员会通过Meta分析发现，长期使用(6个月或更长时间)鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关，但无法肯定该药物与恶性肿瘤之间的确切关系；鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。3.绝经激素治疗绝经激素治疗绝经激素治疗(menopausalhormonetherapy,MHT)类药物(表20)能抑制骨转换，减少骨丢失。临床研究已证明MHT包括雌激素补充疗法雌激素补充疗法(estrogentherapy,ET)和雌、孕激素补充疗法雌、孕激素补充疗法(estrogenplusprogestogentherapy,EPT)，能减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。4.选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类选择性雌激素受体调节剂类(selectiveestro-genreceptormodulators,SERMs)，SERMs不是雌激素，而是与雌激素受体结合后，在不同靶组织导致受体空间构象发生不同改变，从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如如SERMs制剂雷洛昔芬制剂雷洛昔芬(表表21)在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。能够降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性的研究显示，雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。5.甲状旁腺素类似物甲状旁腺素类似物甲状旁腺素类似物(parathyroidhormoneanalogue，PTHa)是当前促骨形成的代表性药物，国内已上市的特立帕肽特立帕肽(表22)是重组人甲状旁腺素氨基端重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段活性片段(recombinanthumanparathyroidhormone1-34，rhPTH1-34)。间断使用间断使用小剂量小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。患者对rhPTH1-34的总体耐受性良好。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。6.锶盐锶盐锶(strontium)是人体必需的微量元素之一，参与人体多种生理功能和生化效应。7.活性维生素活性维生素D及其类似物及其类似物目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物(vitaminDanalogue)有1羟维生素D3(-骨化醇)(表24)和1,25双羟维生素D3(骨化三醇)(表25)两种，国外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要肾脏1羟化酶羟化就有活性，故得名为活性维生素D及其类似物。活性维生素活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1羟化羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，减少跌倒，降低骨折风险的作用。治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。8.维生素维生素K类类(四烯甲萘醌四烯甲萘醌)四烯甲萘醌(menatetrenone)(表26)是维生素K2的一种同型物，是-羧化酶的辅酶，在-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。9.RANKL抑制剂抑制剂迪诺塞麦迪诺塞麦(denosumab)(表27)是一种核因子kappa-B受体活化因子配体(RANKL)抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。现已被美国FDA批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。（三）使用抗骨质疏松药物临床关注问题（三）使用抗骨质疏松药物临床关注问题1.关于疗程的建议关于疗程的建议抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因；如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限，而且使用超过5年，可能会增加罕见不良反应(如下颌骨坏死或非典型股骨骨折)的风险，建议双膦酸盐治疗35年后需考虑药物假期药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗5年年，静脉双膦酸盐治疗3年年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。特立帕肽疗程不应超过两年。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年年，在最初35年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎X线摄片检查。2.关于骨折后应用抗骨质疏松药物关于骨折后应用抗骨质疏松药物骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物，对骨折愈合无明显不良影响。骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折后，应建议开展骨折联络服务后，应建议开展骨折联络服务(fracture liaison service,FLS)管理项目，促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时管理项目，促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。（五）康复治疗（五）康复治疗针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。1.运动疗法运动疗法运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动(如慢跑、游泳)、抗阻运动(如负重练习)、冲击性运动(如体操、跳绳)、振动运动(如全身振动训练)等128。我国传统健身方法太极拳等可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动(如关节屈伸等)及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。2.物理因子治疗物理因子治疗脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。3.作业疗法作业疗法作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。4.康复工程康复工程行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。谢谢谢谢