ICU日常治疗建议.doc

CURRENT CRITICAL CARE DIAGNOSIS & TREATMENT - 2nd Ed. (2003)
 Philosophy & Principles of Critical Care - Darryl Y. Sue, MD, & Frederic S. Bongard, MD

Table 1-1. ICU日常治疗建议
*评估目前状态，间隔时间中发生的事件及检查。
*对间隔期间的生命体征进行回顾（自上次回顾之后）。
*回顾用药记录，包括持续注射的药物：
持续时间及剂量
根据肾、肝、及其它药代动力学功能的改变调整用药频率及剂量
改变给药途径
药物潜在的相互反应
*按时间进行列表分析用药与生命体征及其它方面变化的相关性。
*如果需要，对以下内容进行回顾：
呼吸治疗图表
血流动力学记录
实验室检查流程图
其它的连续监护
*联系护理人员、呼吸治疗师、患者、家属、以及其他相关人员
*回顾所有的问题，其中包括增加、更新、加重或是在相应情况下清除问题。
*定期对支持治疗回顾：
静脉液体
营养状态及支持
预防性治疗及支持
导管及其它侵入性设备
*对重症监护治疗的风险与益处进行回顾与对比。

Table1-2 ICU患者治疗中需要考虑的问题及相关提示。

ICU一般性治疗
要考虑的问题
提示
1.医源性感染，特别是与通路及导管相关的。
1.去除感染或可能感染的通路。
2.应激性溃疡。
2.需要H2阻滞剂、抗酸剂、硫糖铝。
3.深静脉血栓及肺栓塞。
3.肠内或肠外营养。
4.营养不良加重。
4.更改抗生素？
5.褥疮。
5.建立中心静脉通路后进行胸部X线检查。
6.社会心理的需要及调节。
6.药物过敏回顾（包括对比物）。
7.药物毒性（肾脏、肺、肝脏、中枢神经系统）。
7.检查药物的调整（新出现的肝脏衰竭或是肾脏衰竭）。
8.微生物产生耐药。
8.是否需要对深静脉血栓进行预防？
9.诊断实验的并发症。
9.镇痛及镇静。
10.各种导管及管道的位置是否正确。
10.称量体重。
11.维生素的需求（硫胺素、C、K）
11.如果可以，经口给药。
12.结核、心包疾病、肾上腺功能不全、真菌脓毒症、不典型心肌梗死、气胸、容量过多或是不足、血肌酐正常的肾功能降低、给药及记录错误、肺血管疾病、HIV相关疾病。
12.患者是否真的需要动脉导管？

13.早期给予硫胺素。

营养
要考虑的问题
提示
1.设立合理的营养支持目标。
1.计算测量的基础热量及蛋白需求。使用30kcal/kg 和1.5g 蛋白 /kg做为起始量。
2.避免或降低分解代谢。
2.最好经肠道给常规食物；对大多数病人肠道营养要优于肠外营养。
3.ICU内的获得性维生素K缺乏。
3.以下情况时增加热量及蛋白量：发热、感染、激动、正在进行的炎性过程、某些药物使用。
4.避免液体摄入过多。
4.肾衰竭、肝衰竭者调整蛋白量。如果进行了透析需再做调整。
5.腹泻（乳糖不耐受、低蛋白、高渗透性、药物导致的、感染性）
5.测定血清白蛋白做为营养状态的主要指标。
6.肠外营养支持时防止并降低高血糖。
6.给予维生素K，特别是营养不良或是使用抗生素时。
7.调整或计算肾衰竭、肝衰竭者的支持率。
7.考虑限制容量的原则（肠内及肠外）。
8.再次进食后的早期并发症。
8.在再次进食的早期给予磷酸盐。
9.急性维生素缺乏。
9.计划在TPN中使用胰岛素；控制高血糖（血糖<110-120mg/dl）。

急性肾功能衰竭
要考虑的问题
提示
1.容量不足、低灌注、低心输出量。
1.测定尿钠、氯、肌酐、渗透压。
2.肾脏毒性药物。
2.如果有指征，可进行容量负荷试验。
3.尿外流梗阻。
3.如果可能，停用肾毒性药物。
4.间质性肾炎。
4.调整所有经肾排出的药物。
5.全身性疾病的表现，多脏器衰竭。
5.针对透析及其它措施进行肾脏科会诊。
6.原有肾功不全的程度。
6.如果有指征，可进行肾脏超声检查。

7.检查导管，必要时重新置管。

8.如果必要，可停止补钾。

9.调整饮食（Na+,蛋白，其它）。

10.如果开始进行了透析，必要时调整药物。

11.每日为患者称量体重。

急性呼吸衰竭，COPD
要考虑的问题
提示
1.足够的氧合。
1.是否应该插管或机械通气？还是进行无创通气?
2.由于感染，营养不良，充血性心力衰竭导致的恶化。
2.支气管扩张药物。
3.气道分泌物。
3.考虑应用皮质类固醇，异丙托铵。
4.其他的医疗问题。( 并发的心力衰竭)
4.充份氧供。
5.正压通气导致的低血压和低心输出量。
5.使用抗生素覆盖通常造成恶化的细菌。评估肺炎和急性支气管炎。
6.低钠血症， SIADH。
6.早期营养支持。
7.严重的肺动脉高压。
7.如果指征的话，检查茶碱水平,。
8.失眠。
8.通气管理: 低潮气量，长呼气时间，高吸气流速,观察内源PEEP。
9.合并代谢性碱中毒。
9.考虑早期脱机。

急性呼吸衰竭, ARDS
要考虑的问题
提示
1.原因为脓毒症,来源为肺或其它部位(腹部的,泌尿系的)。
1.早期治疗目标为Fi02<0.50 和最低PEEP(<5-10 cm H2O),从而产生可接受的氧输送。
2.可能有胃内容物的误吸。
2.针对性 ( 如果可能) 或广谱抗生素。
3.液体超负荷或源自充血性心力衰竭。
3.评估软组织或腹腔内感染来源。
4.预先存在的潜在多器官功能衰竭。
4.利尿剂,如果有需要的话。评估对液体摄取的需要以支持氧输送。

5.评估氧中毒及PEEP的并发症。
5.评估每日的出入量; 每日称重患者。
6.在选择机械通气的支持模式时考虑到高气道压力或大潮气量的并发症。
6.患者是否需要一个Swan-Ganz导管?

7.低蛋白血症。 (导致低胶体渗透压的肺水肿)。
7.考虑各种方法以限制或降低气道压力 (压力控制通气)。

8.跟踪肾功能，电解质类，肝功能, 精神状态以评价器官系统功能。

哮喘
要考虑的问题
提示
1.气道炎症是哮喘持续状态的原发因素。
1.高剂量皮质类固醇是首选治疗。
2.内源性PEEP或使用机械通气时吸气过度占优势的气体交换。
2.强化气雾吸入β 2激动剂 ( 如果需要，可一小时进行一次)。
3.可能增加机械通气的并发症。
3.茶碱可能没有太多益处 (检查茶碱水平)。

4.如果有需要可尽早插管。

5.足够氧供以抑制用力呼吸。

6.机械通气时使用低潮气量，高吸气流速, 低呼吸频率以避免气压伤和内源性PEEP。

7.可能需要镇静或肌松来减少过度吸气。

8.测量峰值流速或 FEV,作为治疗反应的指标。

糖尿病酮症酸中毒
要考虑的问题
提示
1.评估体液消耗的程度而且评估水-溶质平衡 (高渗成份)。
1.以适当的比率使用胰岛素以降低葡萄糖(如果没有反应则加大用量)。 通常使用持续的胰岛素输注。
2.避免过度的补液。
2.适当的补液 (生理盐水)和水, 如果需要(生理盐水和葡萄糖液各半)。
3.找寻糖尿病酮症酸中毒的诱因(感染，低依从性，毛霉菌病,其它)
3.频繁测量葡萄糖和电解质。
4.在矫正期间避免低血糖。
4.葡萄糖低于 250mg/ dL 和 HCO3- >18 meq/L时，考虑停止胰岛素输注。
5.观察高渗并发症的表现。
5.避免低血糖; 如果胰岛素持续静滴而葡萄糖 <250mg/dL ,可以给D5W 。 如果葡萄糖继续降低,下调胰岛素滴注速度。
6.计算水及容量缺乏的量。
6.检测血钾，磷。
7.评估并发的酸碱平衡失调 (乳酸酸中毒, 代谢性碱中毒)
7.如果有的话，计算水缺乏的量,。
8.在矫正期间避免低钾血症
8.测定尿渗透压，葡萄糖, 等等。

9.检查鼻窦，鼻，嘴，软组织，尿，胸部 x光,腹部，寻找感染源。

低钠血症
要考虑的问题
提示
1.考虑血容量不足。
1.测量尿 Na+,Cl-,肌酐,渗透压。
2.水肿时想到低钠血症。
2.计算或测量血渗透压。
3.非抑制ADH的SIADH。
3.血容不足? 进行补液试验?
4.药物
4.询问患者是否口渴(可能是血容不足)。
5.肾上腺功能不全
5.回顾所使用的药物。

6.首要的治疗可能是限水。

7.考虑是否需要高张盐水(需要仔细计算用量) 和呋塞米。

8.其它的治疗(地美环素)。

高钠血症
要考虑的问题
提示
1.尿崩症。
1.计算水缺乏和水继续丢失量。
2.糖尿病。
2.用低张的液体 (0.45% NaCl,D5W) 以计划的速度补充。
3.患者是否有较长时间的限水?
3.如果存在容量不足，用生理盐水补充。
4.伴随容量不足?
4.测量尿渗透压， Na+,Cl-,肌酐。
5.尿是否持续低浓缩?
5.患者是否需要醋酸加压素?

低血压
要考虑的问题
提示
1.容量不足。
1.补液试验; 决定补液的方法、物质及监测方法。
2.脓毒症 (考虑潜在的来源; 可能需要经验性治疗) 。
2.如果容量不足,纠正病因。
3.心源性( 有任何可疑的原因吗?) 。
3.革兰氏染色阳性脓毒症( 或念珠菌血症) 也可能引起低血压和休克。
4.药物 ( 处方及非处方) 。
4.如果临床有指征，给予纳洛酮。
5.肾上腺功能不全。
5.心动超声 ( 左室和右室功能，心包疾病,急性瓣膜病) 可能有帮助。
6.气胸，心包积液或填塞，真菌败血症,三环类药物过量,淀粉样变性。
6.患者需要放置SWAN-GANZ导管吗?

7.促肾上腺皮质激素兴奋试验或经验性皮质类固醇治疗。

SWAN-GANZ导管
要考虑的问题
提示
1.置管的位点 (安全性，风险性,操作者的经验)。
1.检查是否存在禁忌征。
2.出血凝固时间，血小板计数，出血时间,其他的出血危险。
2.写一个操作记录。
3.在病历中记录。
3.在置管之后立刻测量并做书面记录。
4.估计是否需要监护治疗。
4.置管之后进行胸部 x光检查。
5.预测解释数据是否会很困难(机械通气，瓣膜关闭不全,肺动脉高压) 。
5.在测量之前将换能器与患者保持在同一水平线;去除通路或换能器内的气泡。

6.尽快地停止。

7.使用Fick原理计算心输出量以确认热稀释法的测量值。

8.送混合静脉血测量O2饱和度

上消化道出血
要考虑的问题
提示
1.迅速稳定患者(血红蛋白和血液动力学)。
1.频繁检测生命体征。
2.识别出血部位。
2.频繁监视红细胞压积。
3.患者是否有非上消化的出血位点?
3.维持红细胞压积。

4.考虑是否需要早期手术。
4.考虑是否需要进行内镜检查以及时机。
5.回顾出血及凝血问题。
5.外科会诊。
6.决定何时给 " 过量的 "的血制品。
6.长凝血时间的患者可以从新鲜冷冻血浆中获益(计算需要的量)。
7.是否在使用抗酸药， H2阻滞剂,PPI?
7.是否需要血小板输注?
8.可逆因素或诱发因素
8.醋酸加压素 (肾功能衰竭)。

发热, 复发或是持续的
要考虑的问题
提示
1.新的未经确认来源的感染。
1.检查导管位点(旧的和新的)，外科伤口，鼻窦，背和臀部，大关节，盆腔器官，导管和气管插管，皮疹，手和足。
2.已识别的或假定来源的感染无反应。
2.考虑肋膜，心包，和膈下;肾周感染; 脾，前列腺, 腹腔内脓肿; 肠梗死或坏死。
3.机会性感染的生物体(耐药的,真菌，病毒，寄生虫,抗酸杆菌)。
3.在已知感染区域的脓肿。
4.药物热。
4.回顾之前的培养结果和抗生素使用。
5.全身性非感染疾病。
5.考虑改变经验性抗生素的使用。
6.不正确的经验性抗生素使用。
6.普通及特殊位置采样培养。
7.发热缓慢消退 (深部感染: 心内膜炎,骨髓炎)。
7.拔除导管或改变位置。
8.导管位点或异物感染 (医用器具)。
8.考虑念珠菌血症或播散性念珠菌病。
9.考虑以下感染：鼻窦，CNS，褥疮;脓毒性关节炎。
9.停用抗生素?

10.腹部超音检查，CT扫描，镓, 白细胞分类。

全血细胞减少 (化疗后)
要考虑的问题
提示
1.发热,可能感染，抗微生物药物反应。
1.检查发热; 见上。
2.血小板减少症和自发性出血。
2.特殊部位: 软组织，肛周脓肿,真菌培养，肺。
3.药物热。
3.支气管镜检查下进行的支气管肺泡灌洗。
4.输血反应。
4.经验性抗生素使用, 持续到体温正常,一般状态好转, 粒细胞 >1000/μ L。
5.葡萄球菌，假丝酵母菌, 其他的机会性感染。
5.经验性或按药敏结果使用万古霉素，两性霉素B，抗病毒药物，抗结核药物。
6.无粒细胞的患者其感染位点可能存在非突起性的硬结及红斑,。
6.检查血管内的导管，膀胱，导尿管。
7.肺浸润及机会性感染。
7.对于自发性出血者(或如果已经出血)预防性输注血小板。