肾功能不全ppt课件.pptx

第十六章 肾功能不全（renal insufficiency，RI）肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄废物毒物排泄废物毒物:调节水电平衡调节水电平衡:调节酸碱平衡调节酸碱平衡:调节血压调节血压内分泌功能内分泌功能:肾素肾素(renin)、促红素促红素(EPO)、PGs、活性活性VitD等等 当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能肾功能肾功能肾功能不全不全不全不全。根据发病的急缓和病程长短分为：根据发病的急缓和病程长短分为：根据发病的急缓和病程长短分为：根据发病的急缓和病程长短分为：急性肾功能不全（急性肾功能不全（急性肾功能不全（急性肾功能不全（ARIARI）慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（慢性肾功能不全（CRICRI）第一节 急性肾功能不全（acute renal insufficiency,ARI)概念：指各种原因引起肾脏泌尿功能指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，急剧降低，肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）急剧减少）急剧减少 肾小管发生变性、坏死肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿。少尿或无尿。一、一、ARIARI的原因与分类的原因与分类（一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的见于各种原因导致的肾脏血液灌肾脏血液灌注注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。其常见的原因有：1.血容量的不足：各种原因所致的大失血；各种原因所致的大失血；胃肠道胃肠道的液体丢失；的液体丢失；经肾脏丢失。经肾脏丢失。2.心输出量减少 如充血性心衰如充血性心衰3.肝肾综合征4.血管床容量的扩张 过敏性休克过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭。展成为器质性肾功能衰竭。有效循有效循环血量减少血量减少 血血压下降下降 肾血流量减少血流量减少交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统（+）肾素素-血管血管紧张素系素系统（+）ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿，尿钠，尿比重，尿比重（二）肾性急性肾衰竭二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因由于各种原因导致的致的肾脏实质性性损伤引起的急性引起的急性肾功能功能衰竭。常衰竭。常见的病因的病因:1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死 约占占肾性急性性急性肾衰竭的衰竭的75%。肾缺血：肾缺血：各种原因引起的有效循各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到血量不足，没有得到及及时的的纠正，正，导致致严重的持重的持续性的性的肾脏血流灌注不足所致；血流灌注不足所致；肾中毒：肾中毒：外源性：外源性：肾毒性毒性药物，重金属，有机毒物，物，重金属，有机毒物，生物毒素等；生物毒素等；内源性：肌内源性：肌红蛋白、血蛋白、血红蛋白和尿酸等。蛋白和尿酸等。2.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 约占占7%3.急性间质性肾炎急性间质性肾炎 约占占9%，主要病因有：，主要病因有：感染：感染：细菌、病毒、寄生虫等；菌、病毒、寄生虫等；药物：药物：青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、黄胺、黄胺类等。等。4.急性肾血管疾病急性肾血管疾病 约占占4%5.慢性肾脏疾病的急剧加重慢性肾脏疾病的急剧加重（三）肾后性急性肾衰竭（三）肾后性急性肾衰竭 主要主要见于从于从肾盂到尿道口的盂到尿道口的尿尿路急性梗阻路急性梗阻，尿量突然由正常，尿量突然由正常转为无尿，常无尿，常见原因有原因有输尿管尿管结石、石、肾乳乳头坏死坏死组织阻塞、腹膜后阻塞、腹膜后肿瘤瘤压迫、前迫、前列腺肥大和列腺肥大和肿瘤等引起。多瘤等引起。多为可逆性，如能及可逆性，如能及时解除梗解除梗阻，阻，肾功能可很快恢复。功能可很快恢复。二、少尿型急性肾功能不全二、少尿型急性肾功能不全（一）发病经过一）发病经过1.1.少尿期少尿期 致病因素作用致病因素作用 肾血管持血管持续收收缩GFR 若病因持若病因持续存在存在 肾小管上皮小管上皮细胞胞变性坏性坏死死 原尿回漏原尿回漏 少尿或无尿少尿或无尿 尿量尿量100200ml/d以下，可出以下，可出现氮氮质血症、代酸、高血症、代酸、高钾血症和水中毒；持血症和水中毒；持续8-16天，一般到天，一般到21天天进入多尿入多尿期。期。2.2.多尿期多尿期 肾小管坏死得到及小管坏死得到及时正确的治正确的治疗，肾小管小管上皮上皮细胞得以再生、修复。尿量明胞得以再生、修复。尿量明显增多，昼夜排尿增多，昼夜排尿可达到可达到3-5L。但在多尿期的早期，因。但在多尿期的早期，因GFR仍仍，因而仍，因而仍存在氮存在氮质血症、代酸、高血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低增多，因而可伴有脱水、低钾、低、低钠等。等。多尿的可能机制多尿的可能机制：.肾小球小球滤过功能逐功能逐渐恢复；恢复；.受受损的的肾小管上皮小管上皮细胞开始修复；胞开始修复；.渗透性利尿；渗透性利尿；.肾间质水水肿消退，消退，肾小管阻塞解除。小管阻塞解除。3.3.恢复期恢复期 一般在一般在发病后一个月左右病后一个月左右进入恢复期，但入恢复期，但肾功能完功能完全恢复全恢复约需需3-12月。月。（二）少尿发生的机制（二）少尿发生的机制GFRGFR的下降是的下降是ARIARI 发病的中心环节发病的中心环节 ARI时，GFR不不仅涉及涉及肾小球的功能紊乱，而且与小球的功能紊乱，而且与肾小管、小管、肾血管功能障碍密切相关。因此，血管功能障碍密切相关。因此，ARI的的发生机制是多种因素、多种机制生机制是多种因素、多种机制综合作用的合作用的结果。少尿果。少尿发生的关生的关键是是GFR，而使，而使GFR的因素很多，主要有：的因素很多，主要有：u肾缺血缺血u肾小管阻塞的小管阻塞的损伤作用作用u 肾小管原尿反流小管原尿反流 在在ARI初期和功能性初期和功能性肾衰，衰，肾血管收血管收缩使使肾血流减少血流减少起重要作用，但在起重要作用，但在RI的的持持续期期，也就是，也就是发展到展到肾小管坏小管坏死死时，肾小管阻塞和尿液反流入小管阻塞和尿液反流入肾间质就就发挥了重要作了重要作用，因此用，因此，不同病因及，不同病因及肾衰的不同衰的不同时期其期其发病的主病的主导环节不尽相同。不尽相同。影响影响GFRGFR的原因机制：的原因机制：1.1.肾缺血肾缺血 是是 ARI初期的主要初期的主要发病机制，主要与以下因素有关：病机制，主要与以下因素有关：肾灌注灌注压降低降低 肾血管收血管收缩 肾血液流血液流变学学变化化.肾灌注压下降：肾灌注压下降：肾血流的自身血流的自身调节：当：当动脉血脉血压在在10.721.3kPa(80160mmHg)时，随着血，随着血压的下降，通的下降，通过肾血管自身血管自身调节，即，即肾血管平滑肌舒血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使，外周阻力降低，使RBF和和GFR保持保持稳定。（通定。（通过前列腺素前列腺素调节）肾前性前性ARI全身血全身血压常低于常低于10.7kPa，肾血流失去自身血流失去自身调节，使，使肾小球有效小球有效滤过压降低，降低，GFR。.肾血管收缩：肾血管收缩：在全身血容量降低，在全身血容量降低，肾缺血缺血时，肾素素-血管血管紧张素系素系统兴奋，引起，引起肾入球小入球小动脉收脉收缩，肾血流重新分布，即皮血流重新分布，即皮质肾单位的入球小位的入球小动脉收脉收缩更明更明显。但入球小。但入球小动脉的收脉的收缩可先于全身血管的收可先于全身血管的收缩，所以全身血，所以全身血压不能反映不能反映肾血流血流动力学的改力学的改变。入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制：入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制：.体内儿茶酚胺增加体内儿茶酚胺增加 （应激反激反应）.肾素素-血管血管紧张素系素系统激活激活 肾灌注灌注压下降下降 刺激近球刺激近球细胞分泌胞分泌肾素素 肾缺血、缺血、肾中毒中毒 肾小管功能障碍小管功能障碍 近曲小管近曲小管对钠的重吸收降低的重吸收降低 远曲小管内曲小管内钠的的浓度增高度增高 致密斑受致密斑受到到钠负荷刺激荷刺激 分泌分泌肾素素 肾素素-血管血管紧张素系素系统激活激活 AT 入球小入球小动脉收脉收缩，GFR.前列腺素前列腺素产生减少生减少.肾激激肽释放放酶-激激肽系系统的作用的作用.其它其它 腺苷、腺苷、肾小管内小管内Ca2+增多增多GFRGFR肾血流减少血流减少肾灌流灌流压肾血管收血管收缩血血压CA、RAAS、BK PGE2肾缺血缺血血液流血液流变性性质改改变.血液流变学的变化：血液流变学的变化：.血液粘度升高血液粘度升高 纤维蛋白原增高蛋白原增高可能是可能是ARI血血 液粘度升高的主要原因。液粘度升高的主要原因。.白白细胞粘附、聚集阻塞微血管胞粘附、聚集阻塞微血管.微血管改微血管改变 血管口径血管口径缩小、自小、自动调节功能功能丧 失、血失、血红蛋白附壁蛋白附壁。2.2.肾小管阻塞的损伤作用肾小管阻塞的损伤作用 在病理切片和微穿刺在病理切片和微穿刺测定中定中发现肾小管内存在小管内存在各种管型以及近曲小管各种管型以及近曲小管扩张，压力明力明显升高。升高。异型异型输血、血、挤压综合征合征 急性急性肾小管坏死小管坏死脱落的上皮脱落的上皮细胞、肌胞、肌红蛋白、血蛋白、血红蛋白形成蛋白形成管型管型 阻塞阻塞肾小管小管 管腔内管腔内压升高，升高，GFR3.肾小管原尿反流肾小管原尿反流 持持续性性肾缺血或缺血或肾毒物毒物 肾小管上皮小管上皮细胞坏死胞坏死，基膜断裂，基膜断裂 尿液回漏至尿液回漏至肾间质 尿量减少尿量减少 肾间质水水肿 压迫迫肾小管和小管和肾小管周小管周围 毛毛细血管血管 囊内囊内压增高，增高，GFR；血流血流进一步减少，一步减少，肾损害加害加 重，形成重，形成恶性循性循环原尿返流原尿返流间质水水肿压迫迫肾小管小管和毛和毛细血管血管GFR少尿无尿少尿无尿少尿的发生机制少尿的发生机制肾缺血肾缺血肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管原尿返流肾小管原尿返流GFR少尿少尿尿液弥散至尿液弥散至间质肾小管阻塞小管阻塞毛毛细血管受血管受压（三）肾组织细胞损伤及其机制（三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种内各种组织细胞受胞受损而出而出现的代的代谢、功能以及形、功能以及形态结构的紊乱是构的紊乱是ARI时GFR持持续降低、内降低、内环境紊乱的基本机制。境紊乱的基本机制。1.1.受损细胞受损细胞.肾小管细胞肾小管细胞 小管破裂性小管破裂性损伤 基底膜破坏，基底膜破坏，肾小管各段均可受累，小管各段均可受累，但并非每个但并非每个肾单位均出位均出现损伤，可，可见 于于肾中毒及中毒及肾持持续性缺血。性缺血。肾毒性毒性损伤 基底膜完整，主要基底膜完整，主要损伤近球小管近球小管，可累及，可累及 所有所有肾单位，主要位，主要见于于肾中毒。中毒。近来研究提示：近来研究提示：肾缺血及缺血及肾中毒中毒对肾小管上皮小管上皮细胞胞的的损伤多表多表现为细胞功能的紊乱细胞功能的紊乱而不是坏死，如果而不是坏死，如果细胞坏死或出胞坏死或出现形形态结构病理改构病理改变，则表明表明损伤十分十分严重。重。另外，另外，肾小管上皮小管上皮细胞具有胞具有较强的增生能力，在的增生能力，在肾缺血或缺血或肾中毒中毒时，肾小管上皮小管上皮细胞增生和修复明胞增生和修复明显增增强。.内皮细胞内皮细胞内皮内皮细胞受胞受损时结构和功能异常如下：构和功能异常如下：.内皮内皮细胞胞肿胀，血管管腔，血管管腔变窄，血流阻力增加，窄，血流阻力增加，肾血流减少；血流减少；.内皮内皮细胞受胞受损激激发血小板聚集与微血栓形成以血小板聚集与微血栓形成以及毛及毛细血管内凝血；血管内凝血；.肾小球内皮小球内皮细胞窗胞窗变小，超小，超滤系数（系数（Kf)；.内皮内皮细胞胞释放舒放舒缩血管因子不平衡。血管因子不平衡。系膜细胞系膜细胞 AT、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜系膜细胞收胞收缩 肾小球血流阻力小球血流阻力 肾小球小球滤过面面积 GFR Kf2.细胞损伤的机制细胞损伤的机制 细胞胞能量代能量代谢和和膜膜转运系运系统功能功能变化所致。化所致。.ATP产生产生及及Na+-K+-ATP酶活性酶活性缺血、缺氧缺血、缺氧 主主动重吸收重吸收 ATP生成生成 Na+泵活性活性肾中毒中毒线粒体功能障碍粒体功能障碍 Ca2+泵活性活性 恶性循环恶性循环 细胞内胞内Ca2+膜通透性膜通透性 细胞水胞水肿 肌肌浆网网摄钙 沉沉积于于线粒体粒体 钙超超载 Ca2+泵外排外排Ca2+.自由基产生自由基产生与清除与清除肾缺血缺血 OFR生成生成缺血后再灌注缺血后再灌注 OFR肾毒物如毒物如氯化汞化汞缺血缺血GSH、SOD OFR清除清除.还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（GSHGSH）清除自由基清除自由基，保，保护细胞免受胞免受损伤作用作用；细胞膜蛋白胞膜蛋白质的的巯基与二硫化物比例失基与二硫化物比例失调，妨碍膜的，妨碍膜的 功能；功能；磷脂磷脂酶可被激活。可被激活。.磷脂酶活性磷脂酶活性细胞内胞内Ca2+GSH PLA2活性活性 分解膜磷脂分解膜磷脂 细胞骨胞骨 架架结构解体构解体（四）少尿期的代谢紊乱（四）少尿期的代谢紊乱1.1.氮质血症氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多。常用血尿素氮（的增多。常用血尿素氮（BUN）作）作 为氮氮质血症的指血症的指标。BUN的正常平的正常平 均均值为3.577.14mmol/L。ARI，尿少，尿少 蛋白蛋白质代代谢产物物排出排出原始病因作用如原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解分解 血中非蛋白氮增高，血中非蛋白氮增高，严重重时可引起呕吐、腹泻、甚至可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷。昏迷。只要有只要有30%功能功能肾单位存在，位存在，BUN就可就可维持在正常水平，持在正常水平，另外，另外，血中血中BUN还与外源性和内源性尿素与外源性和内源性尿素负荷的大小有关荷的大小有关（受蛋白（受蛋白质摄入量、感染、入量、感染、肾上腺皮上腺皮质激素激素应用等因素的用等因素的影响），所以影响），所以BUN并非反映并非反映肾功能的灵敏指功能的灵敏指标。2.2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内分解代体内分解代谢，酸性代，酸性代谢产物生成物生成 尿少，酸性物尿少，酸性物质排出排出 肾脏排酸保碱能力排酸保碱能力 具有具有进行性、不易行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神和中枢神经系系统，并能促，并能促进高高钾血症的血症的发生。生。3.3.水中毒水中毒.肾排水减少排水减少.ADH分泌增多分泌增多.体内分解代体内分解代谢加加强，内生水增多，内生水增多 水潴留水潴留.治治疗不当，如不当，如输入葡萄糖溶液入葡萄糖溶液过多多当水潴留超当水潴留超过钠潴留潴留 稀稀释性低性低钠血症血症水水转移到移到细胞内胞内 细胞水胞水肿4.4.高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因死亡的最主要原因原因：原因：.钾排出减少排出减少.组织损伤，细胞分解代胞分解代谢增增强、缺氧、酸中毒、缺氧、酸中毒、钾从从细胞内胞内释出出.低血低血钠时，远曲小管曲小管钠钾交交换减少减少酸中毒、低血酸中毒、低血钠、高血、高血钾在在ARI形成形成“死亡三角死亡三角”，相互，相互作用，特作用，特别是加重高是加重高钾血症。血症。三、非少尿型急性肾功能不全三、非少尿型急性肾功能不全 发病初期尿量正常或增多，却病初期尿量正常或增多，却发生生进行性氮行性氮质血症并伴血症并伴有其它内有其它内环境紊乱。境紊乱。非少尿型非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的泌尿功能障碍的严重程度重程度较少尿型少尿型ARI为轻，病程相，病程相对较短，短，严重的并重的并发症少，症少，预后后较好好。非少尿型非少尿型ARI的病人不的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没病初期尿量不减少，而且没有明有明显的多尿期，恢复期从的多尿期，恢复期从BUN和血清肌和血清肌酐降低降低时开始，开始，其其时间长短也与病因种短也与病因种类和和强度、病人年度、病人年龄和治和治疗措施有措施有关。关。少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARI可相互可相互转化：化：利尿、脱水利尿、脱水少尿型少尿型 非少尿型非少尿型 漏漏诊、治、治疗不当不当时 四、防治原则四、防治原则（一）（一）.原发病的治疗原发病的治疗 积极治极治疗原原发病，消除病，消除导致或加重致或加重ARI的因素；快速准的因素；快速准确地确地补充血容量，充血容量，维持足持足够的有效循的有效循环血量，防止和血量，防止和纠正低灌注状正低灌注状态，避免使用，避免使用肾毒性毒性药物。物。（二）（二）.少尿期的治疗少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，断一旦确立，有透析指征者，应尽快尽快给予早期透予早期透析治析治疗；对于尚未达到透析指征者，可于尚未达到透析指征者，可暂行行对症症处理。理。1.严格控制水钠的摄入严格控制水钠的摄入 在体液在体液丢失失纠正之后，要正之后，要坚持持“量出量出为入入”的原的原则，严格格控制水控制水钠的的摄入。入。每日的入液量每日的入液量 =前一日的尿量前一日的尿量 +其他显性失水量其他显性失水量 +非显性失水量非显性失水量如有如有发热，则T每增加每增加10C，每日，每日应增加入量增加入量100ml。2.饮食和营养饮食和营养 尽可能地供尽可能地供给足足够的的热能和限制蛋白能和限制蛋白质的的摄入，防止内入，防止内源性和外源性蛋白源性和外源性蛋白质的分解代的分解代谢增增强。3.控制代谢性酸中毒控制代谢性酸中毒 SB4.处理高钾血症处理高钾血症 如血清如血清钾超超过6.5mmol/L，则迅速迅速处理：理：静脉注射高渗静脉注射高渗葡萄糖；葡萄糖；静脉静脉补碱（碱（SB）以）以纠正酸中毒；正酸中毒；静脉注射静脉注射葡萄糖酸葡萄糖酸钙；口服口服钠型离子交型离子交换树脂并加服脂并加服25%山梨醇山梨醇导泻。泻。严重的高重的高钾血症血症应尽快尽快进行透析治行透析治疗。5.预防和治疗并发感染预防和治疗并发感染（三）（三）.多尿期的治疗多尿期的治疗 多尿期开始数日内，多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明理；尿量明显增多以后，需注意水、增多以后，需注意水、电解解质失失调的的监测，及，及时纠正水正水钠缺失和低缺失和低钾血症。血症。（四）恢复期的治疗（四）恢复期的治疗 无需特殊治无需特殊治疗，主要是加，主要是加强病人的病人的调养，定期养，定期监测肾功功能，避免使用能，避免使用肾毒性毒性药物。物。急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别：尿指尿指标 功能性功能性ARI 器器质性性ARI尿比重尿比重 1.020 1.015尿渗透尿渗透压(mOsm/L)700 250尿尿钠含量含量(mmol/L)20 40尿尿/血肌血肌酐比比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 阴性至微量阴性至微量 尿沉渣尿沉渣镜检 基本正常基本正常 透明、透明、颗粒、粒、细胞管型、胞管型、红 细胞、白胞、白细胞和胞和 变性坏死上皮性坏死上皮细胞胞补液原液原则 充分充分扩容容 量出而入，宁少勿多量出而入，宁少勿多 第二节 慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency,CRI)概念：概念：任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排任何疾病使肾单位进行性破坏，使残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴出代谢废物和维持内环境的稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。留、水电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍。一、病因一、病因 （一）肾疾患（一）肾疾患（二）肾血管疾患（二）肾血管疾患（三）尿路慢性梗阻（三）尿路慢性梗阻二、发病过程二、发病过程CRF是一个是一个缓慢而慢而渐进的的发展展过程。程。代偿期代偿期*肾的的储备能力下降能力下降*残存的残存的肾单位功能性代位功能性代偿和代和代偿性肥大性肥大 表表现为肾小球小球滤过功能功能，肾小管小管对K+、H+的分泌功能的分泌功能，在体液因素的作用下，在体液因素的作用下对Na+等吸收等吸收*肾脏的的调节功能减弱功能减弱 肾脏可通可通过改改变尿量、尿液成分和酸碱度来尿量、尿液成分和酸碱度来调节肾功能功能障碍所引起的内障碍所引起的内环境紊乱。境紊乱。如：慢性如：慢性肾病病GFR 健存健存肾单位位滤出的尿素出的尿素，渗透，渗透 性利尿性利尿 Na+重吸收重吸收 ANP释放放尿尿Na+排出排出 肾脏的代的代偿储备能力非常能力非常强大，可在很大，可在很长时间内内维持持肾功能功能处于于临界水平，但界水平，但不能耐受额外的负荷增加不能耐受额外的负荷增加，可因感，可因感染、染、创伤及失血等情况，及失血等情况，组织蛋白分解加蛋白分解加强，或，或肾血流减血流减少，少，GFR而而诱发肾功能不全。功能不全。失代失代偿期期 由于由于肾功能功能进一步受一步受损，其，其储备功能和适功能和适应代代偿功功能逐能逐渐下降，残存的下降，残存的肾单位已不能位已不能维持机体内持机体内环境的恒定，境的恒定，而逐而逐渐出出现RI以至以至RF的症状，最的症状，最终以尿毒症告以尿毒症告终。慢性慢性肾功能不全的功能不全的发展展阶段段 GFR 内生肌内生肌酐 氮氮质血症血症 临床表床表现 (ml/min)清除率清除率肾脏贮 正常正常值的的 肾排泄和排泄和调节功能正常功能正常备能力能力 3060 30%以上以上 无无 未出未出现任何症状，任何症状，丧失期失期肾功能功能 25 25%30%轻度或度或 可有酸中毒，可有酸中毒，肾浓缩功能功能不全期不全期 中度中度 轻度度损害（夜尿或多尿）害（夜尿或多尿）轻度度贫血血肾衰竭衰竭 1015 20%25%较重重 等等张尿，代酸明尿，代酸明显，水、，水、期期 钠潴留，低潴留，低钙、高磷，、高磷，严 重重贫血，血，轻度的胃度的胃肠道症道症 状和精神神状和精神神经症状症状尿毒症尿毒症 10 20%严重重 有全身性中毒症状，有全身性中毒症状，继发 期期 性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进症，症，明明显水、水、电解解质和酸碱平和酸碱平 衡紊乱衡紊乱25 50 75 100内生肌内生肌酐清除率占正常清除率占正常值的的%临床床表表现肾功能不全功能不全肾功能衰竭功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期三、发病机制健存肾单位日益减少 虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都虽然引起慢性肾损害的原始病因各不相同，但最终都会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单会导致病变肾单位的功能丧失，肾功能只能由健存肾单位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最位来代偿，随着病变的发展，健存肾单位日益减少，最后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，后当健存肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现内环境开始发生紊乱，出现RI的症状。的症状。病因病因肾单位不断破坏位不断破坏健存健存肾单位日益位日益肾功能代功能代偿仍不全仍不全肾功能衰竭功能衰竭矫枉失衡（矫枉失衡（trade-off）对健存健存肾单位学位学说的的补充和充和发展。当展。当肾单位位GFR进行行性减少以致某一溶性减少以致某一溶质的的滤过减少减少时，作，作为一种适一种适应性反性反应，机体可通，机体可通过分泌某种体液因子来促分泌某种体液因子来促进该物物质的排泄，的排泄，但新的反但新的反应又又对机体的其他生理功能机体的其他生理功能产生了不良影响，生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的生新的症状，加重病情的发展。展。p GFRP的排泄的排泄高血高血P、低血、低血Ca2+刺激刺激PTH分分泌泌肾小管排小管排P血血P正常正常p 当当肾功能功能进一步一步恶化化GFRP的排泄也的排泄也进一步一步PTH的分泌增多也不足以排泄的分泌增多也不足以排泄过多的多的P血血P、血、血Ca2+刺激刺激PTH分泌分泌继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进溶溶骨作用骨作用，骨，骨P释放放，但同，但同时有引起了有引起了肾性骨性骨营养不良、养不良、转移性移性钙化、周化、周围神神经病病变和皮肤瘙痒等症状。和皮肤瘙痒等症状。矫枉失衡GFR血中某物血中某物质(P)(矫枉枉)浓度正常度正常某因子某因子(PTH)机体机体损害害(失衡失衡)(促促进排泄排泄)肾小球过度滤过（肾小球过度滤过（glomerular hyperfltrationglomerular hyperfltration）肾功能的功能的过度代度代偿加重了加重了肾的的损伤，促，促进肾功能衰竭。功能衰竭。80年代，年代，Brenner提出的高血流提出的高血流动力学力学说，认为高灌注、高灌注、高血压和高滤过高血压和高滤过等代等代偿性性变化是化是导致致肾小球硬化和残存小球硬化和残存肾单位位进行性行性毁损的重要原因。的重要原因。肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害 近年来，近年来，肾小管小管-肾间质损伤和和纤维化在化在CRF进展中的作展中的作用越来越受到人用越来越受到人们的重的重视。已有研究。已有研究证明，不同明，不同类型的型的慢性慢性肾脏疾病的疾病的预后与后与肾小管小管间质病病变的存在及其的存在及其损伤程度有关程度有关。此外，此外，肾小管小管-间质的的纤维化几乎均伴有化几乎均伴有肾小管的萎小管的萎缩，因此，因此，肾小管小管-间质的的纤维化是慢性化是慢性肾脏疾病疾病发展至展至终末末肾衰竭的主要原因衰竭的主要原因。因因为：肾小管的萎小管的萎缩和和间质纤维化可化可导致球后毛致球后毛细血管血管床的阻塞，毛床的阻塞，毛细血管流量明血管流量明显减少，减少，GFR；肾小管萎小管萎缩导致无小管致无小管肾小球的形成，血流不小球的形成，血流不经滤过直接直接经静脉回静脉回流，流，GFR进一步一步。说明明CRI病程病程进展中展中肾小管小管-间质损害占有重要地位。害占有重要地位。（五）尿毒症毒素学说（五）尿毒症毒素学说 尿毒症的尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，所致，限制限制饮食中的蛋白食中的蛋白质摄入量，可减入量，可减轻尿毒症的症状，而通尿毒症的症状，而通过透析治透析治疗清除体内的代清除体内的代谢废物可明物可明显改善尿毒症患者的改善尿毒症患者的症状。症状。（六）脂质代谢紊乱（六）脂质代谢紊乱高脂血症可激活高脂血症可激活单核核-巨噬巨噬细胞，促胞，促进其在其在肾脏组织的迁的迁徙和聚集，徙和聚集，释放生物活性物放生物活性物质，导致致肾脏损害。害。（七）其他（七）其他四、对机体的影响四、对机体的影响 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量的变化尿量的变化 早期：夜尿、多尿早期：夜尿、多尿 晚期：少尿晚期：少尿 夜尿夜尿：机制：机制：慢性慢性肾功能障碍，健存功能障碍，健存肾单位通位通过夜夜以以继日的工作来排出日的工作来排出过多的代多的代谢废物和水分；物和水分；肾小管小管浓缩功能受功能受损，重吸收水分减少。，重吸收水分减少。多尿多尿：机制：机制：健存健存肾单位功能代位功能代偿性增加，性增加，单个个肾单位的原尿量增加，溶位的原尿量增加，溶质多，流速快，妨碍水的重吸收；多，流速快，妨碍水的重吸收；慢性慢性肾盂盂肾炎，髓炎，髓质高渗高渗环境的破坏。境的破坏。尽管尿量增多，尽管尿量增多，NPN仍不断升高！仍不断升高！少尿和无尿少尿和无尿 肾单位极度减少位极度减少 尿渗透压的变化尿渗透压的变化 正常尿相正常尿相对密度：密度：1.0021.035 早期早期肾浓缩能力减退而稀能力减退而稀释功能正常，出功能正常，出现低低渗尿（尿相渗尿（尿相对密度最高密度最高1.020）晚期晚期肾浓缩和稀和稀释能力均能力均丧失，失，产生等渗尿生等渗尿（尿相（尿相对密度固定于密度固定于1.0081.012），尿渗透），尿渗透压为266300mmol/L(正常正常为3601450mmol/L)尿液成分的改变尿液成分的改变蛋白尿蛋白尿 +l肾小球小球滤过膜的通透性增加；膜的通透性增加；l肾小管上皮小管上皮细胞受胞受损，蛋白，蛋白质重吸收减少。重吸收减少。血尿和血尿和脓尿尿 体液内环境的改变体液内环境的改变氮质血症氮质血症 由于由于GFR下降，含氮的代下降，含氮的代谢废物如尿素、肌物如尿素、肌酐、尿酸等、尿酸等这些些NPN在体内蓄在体内蓄积。血血浆尿素氮（尿素氮（BUN）影响因素：影响因素：GFR；外源性或内源性氮；外源性或内源性氮负荷增加荷增加血血浆肌肌酐（Cr）肌肌酐清除率清除率 =尿中肌尿中肌酐浓度度每分每分钟尿量尿量 血血浆肌肌酐浓度度血血浆尿酸氮尿酸氮 与与远曲小管分泌尿酸增多和曲小管分泌尿酸增多和肠道尿酸分解增道尿酸分解增强有关。有关。另外，另外，NPN还包括中分子多包括中分子多肽类、氨基酸和胍、氨基酸和胍类等。等。酸中毒酸中毒 早期早期高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒 肾小管上皮小管上皮细胞氨合成障碍胞氨合成障碍 泌泌H+NaHCO3重吸收重吸收 钠水排出水排出 细胞外容量胞外容量 （+）RAAS 饮食中食中NaCl滞留滞留 血血氯 高血高血氯性代性代谢性酸中毒性酸中毒 晚期晚期AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒GFR 非非挥发性酸代性酸代谢产物排出物排出 磷酸、硫酸蓄磷酸、硫酸蓄积电解质紊乱电解质紊乱钠代谢障碍钠代谢障碍 肾脏调节钠的能力下降的能力下降 CRI的的肾为“失失盐性性肾”，尿，尿钠含量很高，而表含量很高，而表现为低低钠血症。血症。原因机制：原因机制：肾小管泌小管泌H+产NH4+功能减弱，功能减弱，钠重吸收减少重吸收减少 渗透性利尿渗透性利尿 CRI时 NPN等代等代谢废物抑制物抑制肾小管重吸收小管重吸收钠 细胞外液量胞外液量 GFR进一步一步 加重尿毒症加重尿毒症 在在终末期末期肾衰竭衰竭时，高，高钠血症血症较为常常见，主要原因是，主要原因是肾脏调节钠的能力的能力丧失，尿失，尿钠的排出减少所致。的排出减少所致。钾代谢障碍钾代谢障碍 慢性慢性肾衰的病人在衰的病人在较长时间内能内能够维持持钾代代谢的平衡，的平衡，一般不一般不发生高生高钾血症。血症。原因：原因：ADS的分泌的分泌；肾小管上皮小管上皮细胞胞Na+-K+-ATP酶的活性的活性，泌，泌 K+。因而因而CRI时尿中尿中排钾量固定，和摄入量无关排钾量固定，和摄入量无关。因而如。因而如摄入量超入量超过排泄速度排泄速度则发生高生高钾血症，反之如血症，反之如进食减少或兼食减少或兼有腹泻有腹泻则可出可出现低低钾血症。血症。如高如高钾血症的血症的发生机制：生机制：尿少或无尿，尿尿少或无尿，尿钾排出排出；代酸；代酸；分解代分解代谢；摄入入过多的含多的含钾的食物或的食物或药物；物；长期使用保期使用保钾利尿利尿剂；输大量的大量的库存血或使用影响存血或使用影响钾排泄的排泄的药物（如青霉素物（如青霉素钠）。钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷血钙血钙1 1）高血磷）高血磷2 2）低血钙）低血钙机制：机制：u血磷升高血磷升高 uVitD羟化障碍化障碍 u 血磷升高刺激甲状旁腺血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降胞分泌降钙素，抑制素，抑制肠道道钙的吸收的吸收 u毒性物毒性物质在体内潴留是小在体内潴留是小肠粘膜受粘膜受损，钙吸收减少吸收减少u血磷升高从血磷升高从肠道排出道排出时与与钙结合成磷酸合成磷酸钙，妨碍，妨碍钙的吸收的吸收其他病理生理变化其他病理生理变化肾性高血压肾性高血压 机制：机制：肾素素血管血管紧张素系素系统的活性增的活性增强 钠水潴留水潴留 肾分泌的抗高血分泌的抗高血压物物质（PGA2、PGE2）减少）减少肾性贫血肾性贫血 97%机制：机制：EPO生成减少生成减少 CRI时潴留的毒性物潴留的毒性物质抑制抑制RBC的生成的生成 RBC破坏加速破坏加速 毒物作用于毒物作用于RBC膜，膜，ATP酶的的 活性活性，钠泵失灵，失灵，RBC膜膜 的脆性的脆性，易于破坏；，易于破坏；肾血管内有血管内有纤维蛋白沉着，妨蛋白沉着，妨 碍碍RBC在血管内流在血管内流动，RBC受受 到机械到机械损伤而破裂。而破裂。铁的再利用障碍的再利用障碍 出血出血出血倾向出血倾向 17%20%目前多数学者目前多数学者认为是由于是由于血小板血小板质的的变化而非数量减少化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。放减少等。肾性骨营养不良肾性骨营养不良 慢性慢性肾功能不全功能不全时所表所表现的骨病。的骨病。见于幼儿的于幼儿的肾性佝性佝偻病、成人的骨病、成人的骨软化、骨化、骨质疏松和骨硬化。疏松和骨硬化。机制：机制：钙磷代磷代谢障碍及障碍及继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进 骨骨质疏松和疏松和骨硬化骨硬化VitD代代谢障碍障碍 佝佝偻病和骨病和骨软化症化症酸中毒酸中毒 促促进骨骨盐的溶解；的溶解；干干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制合成，抑制肠对钙磷磷 的吸收的吸收五、尿毒症五、尿毒症五、尿毒症五、尿毒症(uremia)(uremia)(uremia)(uremia)尿毒症是尿毒症是ARI和和CRI发展到最展到最严重的重的阶段，代段，代谢终产物物和内源性毒性物和内源性毒性物质在体内潴留，水、在体内潴留，水、电解解质和酸碱平衡和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中，从而引起一系列自体中毒症状，称毒症状，称为尿毒症。尿毒症。（一）功能代谢变化（一）功能代谢变化（一）功能代谢变化（一）功能代谢变化1.1.1.1.神经系统神经系统神经系统神经系统 86%主要病因是由于尿毒症毒素的主要病因是由于尿毒症毒素的积聚和水、聚和水、电解解质酸碱平酸碱平衡紊乱等引起神衡紊乱等引起神经系系统的器的器质性和功能性性和功能性损害。表害。表现为：尿毒症脑病尿毒症脑病 表表现为体倦无力、易激惹、注意力不集中、体倦无力、易激惹、注意力不集中、记忆力减退等，力减退等，严重者可出重者可出现惊厥和昏迷。惊厥和昏迷。周围神经病变周围神经病变 主要表主要表现为下肢疼痛、灼痛和痛下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，敏，运运动后消失的运后消失的运动神神经病病变，晚期可有膝反射和跟腱反射，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。消失。2.2.2.2.心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 心血管系心血管系统的并的并发症甚症甚为常常见，是尿毒症病人死亡的主，是尿毒症病人死亡的主要原因之一，主要包括：要原因之一，主要包括：高血高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭 原因：原因：高血高血压 冠状冠状动脉粥脉粥样硬硬化化 高血流状高血流状态 尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 多出多出现于尿毒症的晚期，于尿毒症的晚期，发生率高达生率高达 18%51%3.3.3.3.呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统 尿毒症病人因免疫功能低下，易尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是尿毒生肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。症病人死亡的主要原因之一。尿毒症尿毒症时因酸中毒可是呼吸加深加快，因酸中毒可是呼吸加深加快，严重重时因呼吸中因呼吸中枢枢兴奋性降低可表