阳光人寿团体意外伤害保险条款final.doc

8-8阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿团体意外伤害保险条款(2009年9 月向中国保监会备案)条款目录1 投保人与本公司订立的合同5 合同解除8 释义1.1 合同构成5.1 解除合同（退保）的手续8.1 周岁1.2 合同生效及风险8.2 团体1.3 投保范围8.3 意外伤害 8.4 毒品 8.5 酒后驾驶8.6 无合法有效驾驶证驾驶2 本公司提供的保障6 如实告知8.7 无有效行驶证2.1 保险金额6.1 明确说明与如实告知8.8 机动车2.2 保险期间6.2 本公司合同解除权的限制 8.9 医疗事故2.3 保险责任8.10 非处方药2.4 责任免除8.11 潜水 8.12 攀岩 8.13 探险3 保险金的申请7 其他需要关注的事项8.14 武术比赛3.1 受益人7.1 职业或工种的确定与变更8.15 特技表演3.2 保险事故通知7.2 年龄错误处理8.16 净保险费3.3 保险金申请7.3 被保险人变动8.17 未满期净保险费3.4 保险金给付7.4 合同内容变更8.18 未满期保险费3.5 诉讼时效 7.5 联系方式变更 7.6 争议处理附表一：人身保险残疾程度与4 保险费的交纳保险金给付比例表4.1 保险费的交纳附表二：度烧烫伤与给付比例 表 阳光人寿团体意外伤害保险条款在本条款中，“本公司”指阳光人寿保险股份有限公司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿团体意外伤害保险合同”。1投保人与本公司订立的合同 1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、被保险人名册、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与本公司共同认可的书面协议。1.2 合同生效 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险单或批注单上。本公司自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任。1.3投保范围1、凡十六周岁以上（含十六周岁）六十五周岁以下（含六十五周岁）,身体健康能够正常工作的团体在职人员，可作为被保险人参加本保险。机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人为本单位符合参保条件的人员向本公司投保本保险。单位投保时，其投保人数不应低于五人，而且本单位符合投保条件的人员必须百分之七十五以上投保。2、被保险人的配偶和子女，凡年龄在六十五周岁以下（含六十五周岁），身体健康者，经本公司同意，可作为连带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。2本公司提供的保障 2.1保险金额本合同每一被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上或批注单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。2.2 保险期间 本合同的保险期间由投保人与本公司约定并在保险单或批注单上载明，最长为一年，自本合同生效日起至约定终止时止。2.3保险责任 在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：2.3.1意外身故给付被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。2.3.2意外伤残给付特别条款 本意外伤残给付特别条款是在已投保意外身故给付项目的前提下可选择的保险项目，若本项目未在保险单或批注单上载明，本特别条款不产生效力。在本特别条款有效期内，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”（见附表一）或“度烧烫伤与给付比例表”（见附表二）所列伤残项目之一，本公司按表中所列给付比例乘以意外伤残保险金额给付意外伤残保险金。如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成附表一及附表二所列两项或两项以上伤残项目的，本公司给付各项意外伤残保险金之和。但不同伤残项目属于同一手或同一足时，仅按较严重项目给付一项意外伤残保险金。若被保险人因本次意外伤害事故所致的伤残，如合并以前(含本合同订立前)的伤残，可领较严重项目的伤残保险金，则本公司按较严重的项目给付伤残保险金，但以前的伤残，视同已给付伤残保险金，已给付的伤残保险金应予以扣除。在本特别条款有效期内，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起30日内伤残并身故，则本公司不予给付意外伤残保险金，仅按2.3.1意外身故给付。在本特别条款有效期内，对同一被保险人累积给付的意外伤残给付金额最高以保险单或合同批注上所载的意外伤残保险金额为限。在意外身故给付保险责任终止的同时，本特别条款的保险责任也即终止。2.4责任免除因下列情形之一导致被保险人身故或伤残的，本公司不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意行为而导致打斗或被袭击、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；（3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； （5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；（6）被保险人因精神疾患导致的意外；（7）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故；（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（11）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动; （12）核爆炸、核辐射或核污染。因上述情形之一导致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任终止，本公司退还该被保险人的未满期净保险费。3保险金的申请 3.1 受益人 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。投保人在指定和变更身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意。被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。除另有约定外，意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。3.2 保险事故通知 投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。3.3 保险金申请 在申请保险金时，请按照下列方式办理：3.3.1意外身故保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明；（3）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明；（4）如被保险人为宣告死亡，须提供法院出具的宣告死亡判决书；（5）被保险人户籍注销证明；（6）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。3.3.2意外伤残保险金申请申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证；（2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明；（3）本公司认可的伤残鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书；（4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。3.3.3补充通知以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明资料。3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡，受益人或者其他领取保险金的人应于知道后30日内向本公司退还已给付的保险金。3.5 诉讼时效 受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。4保险费的交纳 4.1 保险费的交纳 保险费由投保人在订立本合同时一次交清。本公司有权调整本保险的保险费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费。5合同解除 5.1解除合同（退保）的手续及风险如投保人申请解除本合同（简称退保），请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：（1）保险单或其他保险凭证；（2）投保人的证明。自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还未满期净保险费。投保人解除合同会遭受一定损失。6如实告知 6.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同或取消该被保险人资格。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。6.2本公司合同解除权的限制前条规定的全部或部分合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。7其他需要关注的事项 7.1职业或工种的确定与变更被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于10日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度降低时，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后本合同保险费的差额退还未满期净保险费；被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度增加时，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后本合同保险费的差额增收未满期净保险费。被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类在拒保范围内者，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，本合同对该被保险人的效力终止，并按日计算退还该被保险人的未满期净保险费。被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度增加，但未依本条第一款通知本公司而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内的，本公司不承担保险金的给付责任，仅按日计算退还该被保险人的未满期净保险费。7.2年龄错误处理 被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将与法定有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄在投保单上填明。如果投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，本公司有权全部或部分解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。7.3被保险人变动投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意后在批注单上载明，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人时，应书面通知本公司，本公司对该被保险人承担的保险责任自本公司收到通知之日起终止。如投保人要求的该被保险人的保险责任终止日在通知到达日之后，则该被保险人的资格自投保人要求的保险责任终止日零时起丧失。本公司退还该被保险人的未满期保险费。本合同的被保险人人数少于五人，或低于符合投保条件人数的百分之七十五时，本公司有权解除本合同，并退还未满期保险费。7.4合同内容变更 在本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。7.5联系方式变更为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。7.6争议处理本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可以依法向人民法院起诉。8释义 8.1周岁指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。8.2团体是指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。8.3意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。8.4毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。8.5酒后驾驶指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。8.6无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。8.7无有效行驶证指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。8.8机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。8.9医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。8.10非处方药指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。8.11潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。8.12攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。8.13探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。8.14武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。8.15特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。8.16净保险费指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费，扣除部分占所交保险费的25%。8.17未满期净保险费其计算公式为“净保险费（1保险经过天数 / 保险期间的天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。8.18未满期保险费其计算公式为“保险费（1保险经过天数 / 保险期间的天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。附表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残疾程度给付比例第一级一二三四五六七八双目永久完全失明的（注1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十手指机能永久完全丧失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四级十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短5公分以上的语言机能永久完全丧失的（注10）十足趾机能永久完全丧失的30%第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的（注11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）20%第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或两个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的10%注：（1） 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。（2） 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。（3） 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能做咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4） 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（5） 上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。（6） 手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。（7） 听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。（8） 手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。（9） 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。（10） 语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。（11） 两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。（12） 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或1/2缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。（13） 所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。 附表二度烧烫伤与给付比例表烧伤部位占体表皮肤面积给付比例头颈部=8%100%=5%但=2%但=20%100%=15%但=10%但15%50%