显微外科技术在眼科的应用.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,显微外科技术在眼科的应用,显微外科技术在眼科的应用,第1页,眼科显微手术学,是显微外科学一个分支,要求术者借助手术显微镜、特制眼科显微手术器械及眼科显微缝合针线，对眼组织进行显微手术操作,眼含有,特殊解剖结构及特点,（精细 娇嫩）,多数眼病诊疗及手术需要在显微镜下进行,显微外科技术在眼科的应用,第2页,眼科显微手术进步,手术适应症不停扩充,手术操作更为准确 减轻了创伤及手术反应,手术安全性 成功率,术中 术后并发症,缩短了术后恢复期 床位周转率（门诊手术）,社会效益、经济效益,屈光手术、角膜移植、白内障超乳联合,IOL,植入、玻切、视网膜脱离修复等,显微外科技术在眼科的应用,第3页,眼科显微手术发展,眼科诊疗学,：,1886,年将,双目实体显微镜,改造成,台架式,实体显微镜,经过不停改进，眼科临床上最主要也是最基础检验工具,裂隙灯显微镜,裂隙灯显微镜在眼科临床广泛应用，推进了眼科诊疗学发展,显微外科技术在眼科的应用,第4页,显微眼科手术学,：,1876,年，在,眼镜上安装简易放大镜,或制成额戴镜。,(,视野小，放大倍率低，不能形成双眼单视,),；,1899,年，研制倍率,5,6,倍,含有照明装置额戴式双目手术放大镜,，能调整瞳孔距离；,1922,年，研制出世界上第一台台式双目手术显微镜施行眼前段手术；,1952,年，,双目手术显微镜,问世；,1954,年，设计制造含有,变倍功效,手术显微镜和眼科显微手术器械，以适应显微手术要求。,1956,年，手术显微镜应增设,裂隙灯,等装置。,显微外科技术在眼科的应用,第5页,显微眼科手术,50,年代初,-60,年代末，完成了奠基阶段（眼前段手术）；,70,年代初,-80,年代末，伴随手术显微镜、显微器械及显微缝合材料更新，眼科显微手术从眼前段眼后段，从内眼手术外眼手术，进入发展阶段。,80,年代末至今，伴随手术显微镜性能完善，显微器械、手术仪器、缝合材料、眼内充填材料及粘弹剂问世与更新，使眼科显微手术学进入快速发展时代。,伴随学术交流日益频繁和扩充，当前我国各级医院已普及显微手术，,用于角膜、青光眼、白内障、玻璃体及视网膜等疾病显微外科手术治疗。,显微外科技术在眼科的应用,第6页,手术显微镜应具备性能,目镜图像重合一致,照明清楚 聚光良好均一,光源不能损伤组织,适度景深范围 立体感强,有变倍功效,较宽视野,适当操作空间,裂隙装置,显微外科技术在眼科的应用,第7页,显微手术器械应具备条件,因为受到空间限制和光照影响，手术器械技术要求：,总长度不超出,l00mm,，以使在显微镜最小工作距离,(166mm),下有充分活动余地。但也不能过于细微，防止手持不便利；,含有一定弹性和韧性，过软则持物无力，过硬易使颤动；,显微器械工作个别张开不超出,l0mm;,其表面经处理后应无光反射（钛）；,结线镊、持针器等器械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。,囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部尖锐，但手柄一样应有足够大小，以适合手持习惯。,显微外科技术在眼科的应用,第8页,眼科缝线应具备要求,:,无菌性：缝线本身应无菌外，其材质应不利于细菌生长；,无致敏性 组织反应轻微 有较高组织相容性；,含有一定抗张强度（应选取抗张强度与所缝合组织等强缝线）。缝线直径应均匀恒定，且其抗张性应不受组织环境温度及湿度影响，不易在组织内收缩，在体内有一定耐受）；,柔韧性强，打结时不易滑脱，缝线本身不易磨损或断裂；,必要时可采取可吸收线，在缝合目标到达后能被组织吸收。,显微外科技术在眼科的应用,第9页,眼科缝合基础要求：,缝合深度：普通角膜组织,3/4,深度，巩膜组织,1/3-1/2,深度，不可缝合过深或全层缝合（全层使眼球内部与外界相通，细菌可能进入眼球,-,致眼内炎,;,如眼球中后部缝合时穿透眼球全层,-,视网膜裂孔及视网膜脱离）。,缝合强度：不能过松或过紧（过松使伤口愈合不佳，房水渗漏，易感染，或眼内组织嵌顿在伤口；过紧可能撕脱组织，可能引发眼球组织变形，屈光状态改变，而造成医源性散光发生,),。,不一样手术对缝合要求不一样（青光眼术巩膜瓣缝合松紧可调整眼压）。,缝合应尽可能到达解剖复位（注意组织层次对合，如角膜伤口缝合）。,尽可能不影响视功效：缝线尽可能避开角膜中央光学区；防止医源性散光发生。,角膜等组织，缝合打结后，线结尽可能埋藏入组织内部，以减轻线结产生刺激。,显微外科技术在眼科的应用,第10页,眼科麻醉,局麻 大个别手术（表面、浸润和神经阻滞）,全麻 幼儿及个别开眶术,常相互配合使用,显微外科技术在眼科的应用,第11页,内眼手术麻醉应到达要求,眼球固定、眼睑运动不能,眼球及相关从属器被麻醉,眼内压控制在允许范围,控制全身血压,麻醉过程中不出现并发症如：心眼反射,局麻时病人不担心、不恐惧。,全麻过程平缓，无呕吐、血压波动、咳嗽或呼吸抑制等,术后有适当镇痛时间,伴随设备及技术进展，眼前部手术麻醉要求逐步降低,表麻在白内障等眼前段手术中得到广泛应用,显微外科技术在眼科的应用,第12页,表麻,常见表面麻醉剂,0.5%-1%,卡因，显效时间为,10-20,分钟，可连续,2-3,小时,表麻药都有延迟角膜上皮愈合作用,机理是抑制了上皮细胞分裂及迁移,干眼患者，应格外小心以尽可能降低上皮损害,对角膜上皮损害严重者，应给予对应治疗，促使角膜恢复正常,显微外科技术在眼科的应用,第13页,局部浸润麻醉（区域 眶内 球周）,眼外手术,浸润表麻 浸润球后,机理：阻止了细胞膜通透性改变，使钠离子不能进入细胞内，除极化过程受阻无法到达发放点，而不能产生传导动作电位结果。已证实，细胞神经纤维（自主神经）最易被阻滞，其次是感觉神经纤维，最终是粗大神经纤维及运动神经纤维。在阻滞混合神经时，痛觉首先消失，以后温度觉、触觉、压觉依次消失，最终才是运动麻痹。,显微外科技术在眼科的应用,第14页,神经阻滞麻醉,眶下神经,眶上神经,筛前神经,滑车上神经,球后神经,面神经,显微外科技术在眼科的应用,第15页,毒副作用,主要是中枢神经系统兴奋及心血管系统抑制。,最严重时可致患者死亡；,毒副作用与用药剂量、注射速度、注射部位血管多少、药品对局部血管作用、药品本身毒性大小以及药品代谢速度相关；,即使毒副作用发生率很低，但有发生可能。,存在手术风险；,引发不良反应常见原因：用量过大或注入血管内；,局麻致术后复视原因：眶内出血、局部肌肉内出血、局麻药本身对肌肉毒性作用。,显微外科技术在眼科的应用,第16页,球后注射合并症及处理,球后出血（眼球逐步突出、结膜下出血）。间歇加压后出血停顿,-,继续手术；出血量大、眼球突出致闭合困难、上睑下垂,-,局部加压包扎，以后再手术。,针头对视神经直接损伤或损伤其血供可致视力永久性损害及视神经萎缩（可见视盘及视网膜水肿、视网膜内、视网膜前甚至玻璃体都有出血）。,视神经鞘内出血亦可造成视网膜中央动静脉阻塞，尽快行视神经鞘减压术可能改进其预后。,严重合并症是眼球穿破。应及时行玻切术 挽救视功效。,注意以下几点，可防止眼球刺破：针长度；针锐度；进针方向高度近视者防止刺破后葡萄肿。,显微外科技术在眼科的应用,第17页,眼科显微手术,角膜手术,移植术（穿透性 板层 内皮移植）,屈光性手术,放射状角膜切开术（,RK,）,准分子激光屈光性角膜切削术（,PRK,）,激光角膜原位磨镶术（,LASIK,）,准分子激光上皮下角膜磨镶术（,LASEK),飞秒激光屈光性角膜手术,晶状体手术,白内障囊外摘除术（,ECCE,）,白内障超声乳化吸出术（,phacoemulsification,）,白内障激光乳化吸出术（,laser phacoemulsification,）,青光眼手术,小梁切除术（,trabeculectomy,）,玻璃体视网膜手术,玻璃体切除术,显微外科技术在眼科的应用,第18页,角膜移植术,穿透性移植,板层移植,内皮移植,显微外科技术在眼科的应用,第19页,穿透性角膜移植术,(PK),用全层供体角膜取代受体异常角膜手术,仅限于,同种异体,和,自体角膜移植,移植目标,光学性增视为目标,治疗性保留眼球,挽救视力,成形性保留眼球,美容性,显微外科技术在眼科的应用,第20页,穿透性角膜移植术,(PK),要求：供体角膜内皮细胞健康并含有良好活性,娴熟显微手术技巧和较丰富经验,适应症：角膜瘢痕 圆锥角膜 角膜变性 化学伤,内皮失代偿 严重化脓性感染,主要并发症：移植片排斥反应,单独分层发生（上皮排斥、上皮下浸润、基质排斥和内皮排斥）,联合发生，,特征：术后透明移植片变混浊水肿，术后,2,周,3,月内发生。,早期术眼睫状充血、房水混浊、尘状,KP,、移植片水肿增厚或排斥线；晚期，移植片混浊。,治疗：皮质类固醇和环孢霉素,A,眼液滴眼，病情控制，植片透明；,植片混浊，需再移植,显微外科技术在眼科的应用,第21页,板层角膜移植,(LK),用个别厚度,(,不含内皮,),角膜移植到患眼,取代病变或混浊角膜,适用,:,病变未侵犯基质深层或后弹力层 健康内皮,化学伤、大面积活动性炎症,-,移植,-,改进角膜状 态，为今后,PK,提供条件,对移植材料要求低,没有内皮细胞 排斥反应低,不进入前房 手术较安全,PK,技术成熟，,LK,相对降低,显微外科技术在眼科的应用,第22页,角膜内皮移植,治疗各种原因引发角膜内皮失代偿,去除病变角膜内皮层和后弹力层,保留患者自体完整角膜上皮和,90%,基质层,在小切口下移植带有少许后基质供体角膜内皮层,最大程度保持了患者角膜正常解剖结构和生理状态,含有小切口、创伤小、恢复快特点,PK,不再是角膜内皮病变患者唯一术式。,显微外科技术在眼科的应用,第23页,角膜屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（,photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术（Laser in situ keratomileusis,LASIK),准分子激光上皮下角膜磨镶术（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),Epi-LASIK,非秒激光,显微外科技术在眼科的应用,第24页,放射状角膜切开术（,RK,）,1939,年由日本佐藤首先,RK,治疗圆锥角膜,1972,年，苏联,Fyodorov,在角膜上施行,RK,试验研究，发觉术后角膜屈折力降低，于,1974,年将角膜切开术用于矫正近视,术后视力回退,显微外科技术在眼科的应用,第25页,准分子激光屈光性角膜切削术,(,PRK),1991,年,FDA,允准,193nm,激光,用于低度近视,手术简便 安全 预测性好,中低度近视,反应较重 视力恢复较慢,haze,显微外科技术在眼科的应用,第26页,屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（,photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术,（Laser in situ keratomileusis,LASIK）,准分子激光上皮下角膜磨镶术,（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),显微外科技术在眼科的应用,第27页,激光角膜原位磨镶术（,LASIK,）,自动板层角膜瓣成形器,恢复快，刺激少,预测性好,术中角膜瓣风险,显微外科技术在眼科的应用,第28页,显微外科技术在眼科的应用,第29页,屈光手术,放射状角膜切开术（radial keratotomy,RK）,准分子激光屈光性角膜切削术（,photorefractive keratectomy PRK),激光角膜原位磨镶术,（Laser in situ keratomileusis,LASIK）,准分子激光上皮下角膜磨镶术,（Laser epithelial keratomilersis,LASEK),显微外科技术在眼科的应用,第30页,准分子激光上皮下角膜磨镶术,LASEK,化学制瓣,（上皮环钻,8-9.5mm,）,（,10-35,秒）,视觉质量很好,技术要求较高,视力恢复较慢,显微外科技术在眼科的应用,第31页,显微外科技术在眼科的应用,第32页,小结,角膜瓣,瓣制作,负压吸引,PRK,不保留瓣,上皮刮除,无,LASIK,基质瓣,机械制瓣,有,LASEK,上皮瓣,20%,酒精,无,Epi-LASIK,上皮瓣,机械制瓣,有,显微外科技术在眼科的应用,第33页,飞秒激光屈光性角膜手术,应用于角膜制瓣及基质切削,使角膜瓣制作更准确，制瓣不受角膜曲率影响,适合用于深度近视或角膜太薄患者,显微外科技术在眼科的应用,第34页,适应症,年纪,18,周岁以上,近,2,年屈光状态稳定,散光小于,6.0,佩戴接触镜者，软镜停戴,1,周，硬镜停戴,2,周,眼部检验无活动性眼病,角膜中央厚度大于,450um,显微外科技术在眼科的应用,第35页,晶状体手术,-,发展,白内障囊内摘除术,（,Intracapsular cataract extraction,，,ICCE,）,白内障囊外摘除术,（,extracapsular cataract extraction,，,ECCE,）,白内障超声乳化吸出,（,phacoemulsification,）,白内障激光乳化吸出术,（,laser phacoemulsification,）,显微外科技术在眼科的应用,第36页,白内障囊外摘除术（,ECCE,）,显微技术发展，推进白内障手术,ICCE-ECCE,。,自,1753,年,Daviel,首先采取白内障囊外摘除术以来，近,30,年手术方法不停改进。,标准,ECCE,是经过弧长约,120,角膜缘切口将晶体核从囊袋内完整娩出。,另一主要进步是黏弹剂出现，它能够包被组织和维持手术空间，利于操作。,ECCE,是应该掌握技术。对于一些患者或医疗条件和医疗技术限制，可提升手术安全系数。,手法小切口白内障摘除技术日趋成熟（,ECCE,切核）。,显微外科技术在眼科的应用,第37页,白内障超声乳化吸出术（,PHACO,）,1967,年，美国,Kelman,首先报道,PHACO,20,世纪眼科显微手术发展史中取得重大进展之一。,发展历程：乳化位置由前房虹膜平面囊袋内乳化核。,又出现了各种乳化核技术（蚀刻碎核及劈核技术、切削和翻转）。,通常术者联合各种方法以形成他们个性化技术。,不论是采取碎核或劈核技术，目标都是将晶状体分成小轻易乳化碎核，再将碎核和皮质从囊袋内吸出，为人工晶体植入奠定基础。,显微外科技术在眼科的应用,第38页,白内障超声乳化吸出术（,PHACO,）,适应证,患者因白内障造成视功效下降（视力下降、眩光等），并影响患者生活；,当晶状体浑浊显著妨碍眼后极部病变诊治（如糖尿病眼底病变等）；,晶状体本身病变已造成炎症反应；,个别闭角型青光眼或药品难以控制开角型青光眼。,显微外科技术在眼科的应用,第39页,白内障超声乳化吸出术（,PHACO,）,禁忌证,患者无手术治疗愿望；,经过戴镜等视力矫治方法能够改进视功效而满足患者需求；,PHACO,可能无法改进视功效；,患者生活质量还未显著受到影响；,患者因同时伴有严重全身（如慢性阻塞性肺疾患，近期发生心肌梗塞、频繁内脏绞痛，控制不佳糖尿病，控制不佳高血压等）或眼局部病理情况而影响手术安全进行；,无法安排可靠术后处理事项。,显微外科技术在眼科的应用,第40页,人工晶状体植入（,IOL implantation,）,自,1949,年英国,Ridley,首次植入,IOL,并取得成功以来，,IOL,经过六代改进，日渐完美。,第一代 聚甲基丙烯酸甲酯（,PMMA,），（,IOL,脱位和后发障）。,第二代（早期前房型）。（设计问题，常继发严重眼内并发症）。,第三代（虹膜固定型）。（与虹膜组织接触出现虹膜炎症等。,第四代（新型前房型），延用至今。,第五代（后房型），植入睫状沟，靠近于原晶状体位置，保持了原有光学结构。含有手术效果好，并发症少等优点，被广泛应用。,第六代（囊袋内固定），开始于,80,年代，真正意义上开始于,1992,年。,伴随,PHACO,发展，折叠,IOL,和小切口技术出现才使第六代,IOL,植入成为现实。,因为,IOL,不停发展，使白内障手术得到长足发展，也使眼内屈光手术得到了快速发展。各种有晶状体眼屈光手术及屈光性,IOL,植入术等新屈光手术相继出现。,显微外科技术在眼科的应用,第41页,白内障激光乳化吸出术（,laser phaco,）,经过激光乳化晶状体核,含有手术切口小（,2mm,）、对眼内组织尤其是对角膜内皮细胞损伤轻并能乳化硬核等优点,激光乳化技术使手术愈加标准化、数字化，,降低了对手术医生技巧要求。,显微外科技术在眼科的应用,第42页,手术切口,ICCE ECCE Phaco,显微外科技术在眼科的应用,第43页,晶状体核处理,ICCE ECCE Phaco,显微外科技术在眼科的应用,第44页,超声乳化白内障吸除术,-,切口,显微外科技术在眼科的应用,第45页,超声乳化白内障吸除术,显微外科技术在眼科的应用,第46页,显微外科技术在眼科的应用,第47页,小结,术式,切口,前囊膜,核处理,IOL,植入,ICCE,180,不处理,冷冻摘除,无,ECCE,120,截囊或撕囊,娩核,有,手法小切口,5-7mm,撕囊,切核,有,超声乳化,3.0mm,撕囊,乳化核,有,显微外科技术在眼科的应用,第48页,青光眼手术,周围虹膜切除术（,peripheral iridectomy,）,小梁切除术（,trabeculectomy,）,小梁切开术（,trabeculotomy,）,泄液线手术（,seton procedures,）,显微外科技术在眼科的应用,第49页,周围虹膜切除术,显微外科技术在眼科的应用,第50页,小梁切除术,显微外科技术在眼科的应用,第51页,