百草枯中毒PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,百草枯中毒,承德医学院附属医院 周丽红,1,一,.,前言,百草枯（,Paraquat,，,PQ,）又名对草快、杀草,快、俗名,“,一扫光,”,，亚洲市场商品名为,“,克,芜踪,”,（,Gramoxone),。,2,前言,是目前世界上广泛使用的除草剂，随着在我国农业上的应用，,PQ,中毒逐渐增多，许多医院成为继有机磷农药中毒后的第二位。商用多为,20%,的溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。,中毒多为自服或误服。,3,前言,PQ,是一种非选择性、速效接触性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。,4,PQ,对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达,7580%,，而口服,20%,原液者达,95%,。,百草枯的致死量为,13g,（相当于,20%,的溶液,515ml,）。,前言,5,毒代动力学,吸收,口服仅,5-10%,被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在,0.5-4,小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使之失去活性，减少其吸收。,皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长期接触高浓度的溶液，,经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。,6,毒代动力学,-,分布,血浆峰浓度,24h,左右,分布半衰期,5h,左右,一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。,肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服,药后,3,小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过,多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞,内，在,5-7h,之后，肺脏的血药浓度达到最高。,肺脏,最主要靶器官,7,毒代动力学,排泄,肾脏,最主要排泄器官；,肾功能正常，,80%-90%,的百草枯在,6,小时内可通过尿液排出，几乎,100%,在,24,小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至,15-20,小时之后甚至更长。,8,中毒机制,百草枯为一种电子受体，由还原型辅酶,（,NADPH,）辅助的单电子还原为自由基，参与细胞内的氧化还原反应，产生大量氧自由基。,9,中毒机制,通过产生自由基，使体内巯基化合物、,SOD,减少，影响机体的抗氧化作用，诱,导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成,分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一,系列病理变化。,10,中毒机制,NADPH(,还原型辅酶,),大量消耗，各器官尤其是肺内需要,NADPH,参与的生化反应中断；,还原型谷胱甘肽减少；,DNA,及基因异常；,百草枯对肾小管的直接毒性作用。,对所有器官均有损害。,11,12,二,.,病理改变,大剂量摄入（,40 mg/kg,），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。,中等剂量摄入（,2040mg/kg,），进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，,23,周内死亡。,小剂量下（,20mg/kg,），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。,13,病理改变,对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，多可恢复。,保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。,14,三,.,临床表现,轻型,摄入百草枯的量,20,毫克,/kg,体重,中到重型,摄入百草枯的量,20,毫克,/kg,体重,暴发型,摄入百草枯的量,40,毫克,/kg,体重,15,临床表现,轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重,20,毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复,。,16,临床表现,中到重型：摄入,PQ,达,2040mg/kg,，仅部分患者可存活，多数患者,23,周死于肺功能衰竭。,服后立即呕吐,数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡,1224h,出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭,14d,内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液,12W,出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡,17,临床表现,第一阶段（,1,天）,除草剂的腐蚀性所致,近似于强碱烧伤,第二阶段（,25,天）,急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死,第三阶段（,5,天,几周）,肺纤维化，,2,周出现实变，部分,6,月后缓慢恢复,18,临床表现,暴发型：摄入百草枯,40mg/kg,。,14,天内死于多脏器衰竭。,服后立即呕吐,数,h,到数,d,内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡,多脏器功能损害：肝肾功能衰竭、胰腺,炎、中毒性心肌炎、脑水肿、,ARDS,等,19,服毒量的评估,通常诉一口的量在,20-30ml,，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患,者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,20,四,.,诊断,1.,根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。,2.,临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断。,3.,血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关。,21,五,.,治疗,1.,阻止百草枯的吸收,2.,增加百草枯清除,3.,防止肺内纤维化,4.,一般支持措施,5.,抗生素,22,1,阻止百草枯的吸收,治疗窗：服毒后,12,小时,1,）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯,不具备洗胃条件时催吐。,就诊时,10,分钟内开始洗胃，清水或,2%,碳酸氢钠,溶液，不少于,5L,，直到无色无味。,上消化道出血不是禁忌，可用,8mg%,去甲肾上盐水。,23,阻止百草枯的吸收,2,）吸附、导泻：,活性炭或漂白土减少吸收,洗胃毕胃管内注入,15%,漂白土溶液,3500ml,或活性碳,100g(,或,2g/kg),，拔胃管后仍频服漂白土，,24,小时漂白土溶液可用,1000ml,，然后,500ml/d,35d,；,胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等，,其它泻剂：如,20%,甘露醇,250ml,或硫酸镁,60g,交替应用，每,23,小时一次，持续,1,周。,保持每日大便,1-2,次，,24,2.,增加百草枯清除,治疗窗：服毒后,6h,内,体外清除：血液净化,利尿,25,1,）血液净化,早期、反复,、联合,、,长疗程。,树脂罐,HP2h+HD,或,HF4h,，就诊后,2h,内开始，每,12h1,次，,6,次；单纯,HD/HF1,次,/d,4d,；,恢复期,WBC,上升,16,109/L,，,HD/HF,；,其它认为有净化指征时仍行净化；,目前没有证据证明,CRRT,有更多优势。,一线治疗方案。,26,2,）补液利尿,早期补液利尿，保持尿量,12ml/kg/h,。,肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应,严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态。,27,3.,防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生,减少百草枯的氧化还原反应,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯,表面活性物质刺激药物,减少肺内炎症反应,28,防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生,VitC,、,VitE,、,VitB1,、,N,乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等,其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻,PQ,所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用,29,防止肺内纤维化,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯,心得安（普萘洛尔）,10-20mg 3/,日，可与结合在肺组织的,PQ,竞争。,30,防止肺内纤维化,减少肺内炎症反应,抗炎：激素，甲强龙,4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于,4,周。,免疫抑制剂：环磷酰胺,1000mg/d2d,或,0.4g3d,，,0.2g4d,或,0.2g/d10d,31,32,33,34,35,4.,一般支持措施,维持呼吸道通畅、禁食禁水。,减少氧供：,PaO221%O2,。必要时机械通气。,镇痛镇静：,因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。,乙醇：有报道可通过改变,PQ,活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除自由基。,抑酸、补充能量等,36,5.,抗生素,由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常,0.5g,静滴,1,/,日,5,天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,37,六,.,监测措施,有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后,每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。,同时抽血查血尿常规，肝肾功能，心肌酶谱,胸片,(,或肺,CT),，就诊后,12h,内应完成，不能迟,于中毒后,24h,，以后每,3d,监测,1,次，必要时随,时监测，如康复顺利，可,7,天复查一 次。如血,浓度,3,天时测定已无百草枯，可停止检测。,38,提示预后不良指标,空腹服毒,服毒量大,洗胃晚，,6,小时,血中浓度大，,1.8mg%(,改良气相色谱）,WBC,上升早,/,数值大,心肝肾功能损伤出现早,肺中病变出现早，发展快,39,1,）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前,的治疗现状和不良预后，在,14,天内不出现肺部,病变约,80%,存活，个别患者在,50,天内均可出现,不可逆的肺纤维化。,2,）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺,的选择必要性及副作用，并签字,。,七,.,告知义务,40,PQ,中毒预后判断,1,服毒量 通常认为，,PQ,的致死量为,13g,，一旦摄入超过,20mg/Kg,多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。,2,出现意识障碍或黄疸预后不良,:PQ,吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。,3,周围血白细胞升高程度,:,白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。,41,4,肾功能受损时间和程度,:,出现损害越早，预后恶劣,5,肺部病变出现的时间和范围 肺损伤是,PQ,中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，,24h,内可出现肺水肿、出血，常在,13d,内因,ARDS,死亡。,PQ,中毒预后判断,42,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,服毒量：通常认为口服,20%,溶液,15ml,以上,(20mg/kg,）难于存活。,性别：可能与个体差异及服毒量有关,43,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,立即处置时间（催吐、洗胃）：其中,1,例，服毒量近,100ml,，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。,白细胞升高程度与病情一致。,任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超,3,天者，多在,48,小时内死亡。,44,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。,45,百草枯中毒治疗体会,与预后相关因素,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在,3,天内出现，特别是病变大于,1/2,，预后恶劣，多于,48,小时内死亡。,CT,比胸片敏感。,46,百草枯中毒治疗体会,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。,尽早行血液净化治疗：血液灌流,+,透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学,进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续,6h,净化优于反复净化，超过,6h,后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。,47,百草枯中毒治疗体会,综合治疗有效：,竞争性药剂：普萘洛尔,4,小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。,抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素,C,、维生素,E,、过氧化物岐化酶（,SOD,）等,早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。,补液利尿，促进毒物排泄,48,百草枯中毒治疗体会,中医中药：特别注意辩证施治。,49,百草枯中毒治疗体会,肺部病变可以逆转,50,百草枯可以经皮肤和黏膜、呼吸道吸收，通常认为，完整的皮肤能有效阻止百草枯的吸收，尚未见按要求操作喷洒百草枯时吸入而引起严重全身中毒的报道，以下情况仍可引起全身中毒。皮肤长时间接触，包括喷洒用的稀释液；阴囊和会阴部被污染，破损的皮肤大量接触；大面积皮肤被浓缩液污染，即使清洗。幼儿和儿童的皮肤保护性可能更差。,其它方式接触百草枯的处理,51,接触浓缩液百草枯可以引起皮肤的损伤，,1-3,天后逐渐加重，如同化学性烧伤样损害；短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑；指甲污染浓缩百草枯可致损伤、脱色（表现白色斑点）或整体脱落。眼部溅入稀释的百草枯可造成持续的刺痛，一般不会引起严重的损害；浓缩液百草枯可造成角膜和结膜的严重损害，甚至影响视力，,24,小时后加重，可持续,3-4,周。百草枯对鼻腔和喉有刺激，可引起鼻出血。,其它方式接触百草枯的处理,52,皮肤污染者应脱去污染物，用肥皂清洗并用大量清水彻底冲洗，无明显皮肤损害可试用黏土或漂白土局敷；眼部污染立即用清水或生理盐水冲洗,15,分钟以上，专科观察处理；鼻出血者应脱离接触，局部止血处理。怀疑有全身中毒时，应监测血尿浓度并做相应处理，目前没有皮肤吸收引起血浆浓度增高程度和接触时间之间的相关资料，但如接触,24,小时后尿中百草枯仍为阴性，则全身中毒的可能性不大。,其它方式接触百草枯的处理,53,