1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,病情观察及危重病人抢救和护理,危重病人护理医学知识讲座,1/43,章节内容,第一节 病情观察,病情观察意义及护理人员应具备条件,病情观察方法,病情观察内容,第二节 危重病人抢救和护理,抢救工作组织管理与抢救设备,惯用抢救技术,危重病人护理,危重病人护理医学知识讲座,2/43,第一节 病情观察,观察病人是对病人病情进行周密调查研究,方便 帮助医生确诊,给予及时治疗及制订适当护理办法。,观察是连续,因为病情改变是动态、发展,要求护士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程
2、,从体征到症状,从躯体到心理都要观察。这么才能及时准确地给医生提供第一手资料,使病人尽早得到正确诊疗、治疗和护理,同时也有利于整体护理实施和提升护理质量。,危重病人护理医学知识讲座,3/43,一、意义及护理人员应具备条件,经过观察,及时发觉病人病情改变,提供对应治疗和护理办法,促进病人康复。,要求护士:具备广博知识、严谨工作作风、高度责任心、训练有素观察力。,“五勤”:勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计,危重病人护理医学知识讲座,4/43,二、病情观察方法,直接观察法,视诊,听诊,触诊,叩诊,嗅觉,问询,思索,间接观察法,危重病人护理医学知识讲座,5/43,三、病情观察内容1,普通情况观察
3、,1、发育与体形 成人发育正常判断指标普通为:,胸围等于身高二分之一,坐高等于下肢长度,,两上肢展开长度约等于身高。,2、饮食与营养,3、面容与表情,一些疾病发展到一定程度时,可出现特征性面,容与表情。,常见经典面容,危重病人护理医学知识讲座,6/43,常见经典面容,急性病容:表现为面色潮红,兴奋不安,鼻翼扇动,呼吸急促,口唇疮疹,表情痛苦,见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容:表现为面色苍白或昏暗,面容憔悴,目光暗淡,见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容:表现为面肌消瘦,面容枯槁,面色苍白或铅灰,表情冷淡,双目无神,眼眶凹陷,鼻骨嵴耸,见于严重休克
4、、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病病人。,二尖瓣面容:表现为双颊紫红,口唇发绀,见于风湿性心脏病病人。,贫血面容:表现为面色苍白,唇舌及结膜色淡,表情疲惫乏力,见于各种类型血病人。,危重病人护理医学知识讲座,7/43,三、病情观察内容1,普通情况观察,4、体位,5、姿势与步态,6、睡眠,7、皮肤与粘膜,主要应观察其颜色、温度、弹性及有,无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,如贫血病人,其口唇、结麒苍白;肺心病、心力衰竭等缺氧,病人,其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀;热性病皮肤发克病,人皮肤湿冷;严重脱水、甲状腺功效减退者,皮肤弹性差;,心性水肿,多表现为一肿;肾性水肿,多于晨起眼睑、颜面,
5、水肿。,危重病人护理医学知识讲座,8/43,三、病情观察内容1,普通情况观察,8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出,因而是一个,含有保护意义防御反射。但长久频繁呕吐,不,仅会影响进食和营养物质吸收,而且由胃液丢,失,引发水、电解质及酸碱紊乱。,应注意观察呕吐次数、发生利式及呕吐物性,状、量、色、气味及伴随症状等。,呕吐物观察,9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数,危重病人护理医学知识讲座,9/43,呕吐物观察1,(1)时间:清晨妊娠呕吐;,夜晚或凌晨幽门梗阻。,(2)方式:中枢性呕吐不伴随恶心,呕吐呈喷射状,常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高病人;,反射性呕吐(消化道疾病所致)
6、与进食相关,,发生时间有规律性,呕吐物中可发觉致病菌,且,呕吐后可缓解不适感。,(3)性状:幽门梗阻宿食;,高位小肠梗阻者伴胆汁;,霍乱,、副霍乱米泔。,(4)量:成人胃容量约为300ml,如呕吐物超出胃容量,应,考虑有没有幽门梗阻或常情况。,危重病人护理医学知识讲座,10/43,呕吐物观察2,(5)颜色:鲜红色急性大出血时;,咖啡色陈旧性出血或出血相对迟缓;,黄绿色胆汁反流入胃;,暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,间较长。,(6)气味:普通呕吐物酸味;胃内出血者碱味;,含有大量胆汁苦味;幽门梗阻腐臭味;,肠梗阻粪臭味;有机磷农药中毒大蒜味。,(7)伴随症状:伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食
7、物中毒;,喷射状呕吐伴猛烈头痛颅内高压;,呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功效障碍。,危重病人护理医学知识讲座,11/43,三、病情观察内容2,生命体征观察,生命体征是机体内在活动一个客观反应,是衡量机体身心情况可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定,当机体患病时,生命体征会发生不一样程度改变。,危重病人护理医学知识讲座,12/43,三、病情观察内容3,意识状态观察,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对,外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态。,嗜睡,意识含糊,昏睡,昏迷,浅昏迷,深昏迷,还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小,便、水电解质、活动和
8、睡眠、血分析值改变。,危重病人护理医学知识讲座,13/43,三、病情观察内容4,瞳孔,1、瞳孔大小与对称性:正常瞳孔呈圆形,两侧等大,等圆,位置居中,边缘整齐,直径为2-5mm。,2mm瞳孔缩小,5mm瞳孔散大,2、形状,3、对光反应,危重病人护理医学知识讲座,14/43,三、病情观察内容5、6,心理状态,特殊检验或药品治疗观察,1、特殊检验后观察:重点了解其注意事项,,察生命体征、倾听病人主诉,预防并发症,发生。,2、一些治疗方法时病人观察。,3、特殊药品治疗病人观察:应注意观察其疗,效、副作用及毒性反应,。,危重病人护理医学知识讲座,15/43,第二节 危重病人抢救和护理,抢救工作组织管理
9、与抢救设备,惯用抢救技术,基础生命支持技术BLS,洗胃法,人工呼吸器使用,危重病人护理,危重病人护理医学知识讲座,16/43,一、抢救工作组织管理与抢救设备,抢救工作组织管理,1马上指定抢救责任人,组成抢救小组,2制订抢救方案,3制订抢救护理计划,4做好查对工作和抢救统计,5安排护士每次参加医生组织查房、会诊、病例讨论,6抢救室内应备有完善抢救器械和药品,7抢救用物使用后,要及时清理,偿还原处和补充,并保,持整齐清洁,8做好交接班工作确保抢救和护理办法落实,危重病人护理医学知识讲座,17/43,一、抢救工作组织管理与抢救设备,抢救设备,1抢救室 急诊室和病区均应设抢救室,2抢救床,3抢救车,(
10、1)抢救药品,(2)各种无菌抢救包:气管插管包、气管切开包、静脉,切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝,合包等,(3)其它用物,4,抢救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、加压给氧,设备、电动吸引器或中心负压吸引装置、电除颤仪、心,脏起搏器、心电监护仪,、,简易呼吸器、呼吸机、电动洗,胃机等,危重病人护理医学知识讲座,18/43,二、惯用抢救技术1,基础生命支持BLS:又称为现场抢救,是心肺脑复苏(CPR)中初始抢救技术。,1、BLS内容,2、怎样判断呼吸、心跳停顿,3、BLS实施步骤,4、BLS有效指征,5、复苏过程中并发症,危重病人护理医学知识讲座,19/43,BLS技术内容,
11、A:airway 开放气道,托颈压额法 仰头抬颏法 托颌法,B:breathing 人工呼吸,频率:成人14一16次min;儿童1820次min;婴幼,儿30-40次min,C:circulation 胸外心脏按压,按压频率:80100次min,人工呼吸与胸外心脏按压之比,一人操作时为,2:15,二人操作时为1:5,危重病人护理医学知识讲座,20/43,怎样判断呼吸、心跳停顿,突然面色死灰、,意识丧失,大动脉搏动消失,:颈动脉,呼吸停顿,瞳孔散大,皮肤苍白或发绀,心尖搏动及心音消失,伤口不出血,危重病人护理医学知识讲座,21/43,BLS实施步骤,1、识别意识并疏通气道,(1)轻拍患者肩部,并
12、呼唤“喂!怎么了?”看病人有没有反,应,若无反应,掐人中穴是否有反应,判断意识是,否丧失,(2)触摸颈动脉搏动是否消失,(3)听呼吸音:用颊部感受气流,看胸部是否有呼吸动,作,识别呼吸是否停顿,(4)翻开眼皮看瞳孔是否散大并固定,(5)体位:将病人去枕平卧在硬板床上或地上,呼叫医,生,(6)疏通气道,去除病人口鼻咽污物,假牙取出,站于,病人右侧,解开病人农领及裤带,危重病人护理医学知识讲座,22/43,BLS实施步骤,2、建立人工呼吸和人工循环,(1)人工除颤:在胸骨中段距胸壁30cm处中等力趋垂,直向下击一次后,若除颤不成功,马上进行口对口,人工呼吸和胸外心脏按压。,(2)连续吹两大口气,口
13、对口呼吸方法:一手捏紧患者鼻孔,术者深吸气后,将患者口完全包在自己口中,用力将气吹入,然后松开捏鼻手,离开病人口,侧转换气,注意观察胸部复原情况,口对鼻呼吸方法,口对口鼻呼吸方法,危重病人护理医学知识讲座,23/43,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压,(1)部位:胸骨中下13交界处,或用拇、食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处,胸外心脏按压解剖示意图,胸外心脏按压部位图,危重病人护理医学知识讲座,24/43,BLS实施步骤,3、胸外心脏按压,(2)方法:一手掌根部紧贴按压部位,另一手重合其上,指指交叉,双臂伸直并与患者胸呈垂直方向,刖上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压,力量均匀,有节律,
14、频率为80100次分,按压时胸骨下移,成人为45cm,危重病人护理医学知识讲座,25/43,BLS实施步骤,4、吹气与心脏按压配合,单人法,为2:15(连续吹两口气,按压15次)。要求做3个循环。,两人操作,为1:5。负责按压者位于病人一侧胸旁,另一人位于同侧病人头旁,负责疏通气管和吹气,同时也负责监测颈动脉搏动。,判断颈动脉搏动是否恢复,瞳孔是否缩小,自主呼吸是否恢复。,危重病人护理医学知识讲座,26/43,BLS有效指征,病人呼吸、心跳恢复,在复苏过程中无并发症发生,能触及大动脉搏动,肱动脉收缩压大60mmHg,面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转为红润,散大瞳孔缩小,吹气时可听到肺泡呼吸音或
15、有自主呼吸,呼吸改进,意识逐步恢复,昏迷变浅,可出现反射或挣扎,有尿,心电图检验,波形有改变,危重病人护理医学知识讲座,27/43,复苏过程中并发症,颈或脊柱损伤,胃膨胀,肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾脏撕裂、脂肪栓塞等,危重病人护理医学知识讲座,28/43,二、惯用抢救技术2,洗胃法,洗胃法(gastric lavage)是将洗胃管由口腔或鼻腔插人胃内,重复灌入洗胃溶液,冲洗胃腔方法。,危重病人护理医学知识讲座,29/43,洗胃法,1、目标,解毒,减轻胃粘膜水肿,为一些手术活检验作准备,2、适应症,非腐蚀性毒物中毒,如有机磷、安眠药、重金属类与生,物碱等及食物中毒,3、禁忌症,强腐
16、蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒、肝硬化伴食管胃底,静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿,孔病人禁忌洗胃;上消化道溃疡、癌症病人不宜洗胃,危重病人护理医学知识讲座,30/43,洗胃法,4、种类,口服催吐法,胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法,电动吸引器洗胃法,全自动洗胃机洗胃,危重病人护理医学知识讲座,31/43,各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药品,酸性物,镁乳、蛋清水、牛奶,强酸药品,碱性物,5醋酸、白醋、蛋清水、牛奶,强碱药品,敌敌畏,24碳酸氢钠、1盐水、,1:150001:0高锰酸钾,1605、1059、,4049(乐果),24碳酸氢钠,高锰酸钾,敌百虫,1盐
17、水或清水、,1:15 0001:20 000高锰酸钾,碱性药品,DDT、666,温开水或生理盐水洗胃,50硫酸镁导泻,油性泻药,危重病人护理医学知识讲座,32/43,各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药品,除虫菊酯类,催吐、2碳酸氢钠溶液洗胃、活性炭6090g用水调成糊状注入胃内、硫酸钠或硫酸镁导泻,氰化物,1:15 0001:20 000高锰酸钾洗胃,苯酚(石炭酸)、煤酚皂溶液,用温开水、植物油洗胃至无酚味,并在洗胃后屡次服液体石蜡用牛奶、蛋清,保护胃粘膜,液体石蜡,巴比妥类(安眠药),1:15 0001:20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,硫酸镁,异烟肼,1:15
18、000l:20 000高锰酸钾洗胃、硫酸钠导泻,危重病人护理医学知识讲座,33/43,各种药品中毒灌洗溶液和禁忌药品,毒物种类,灌洗溶液,禁忌药品,灭,鼠,药,抗凝血类,(敌鼠钠等),催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻,碳酸氢钠溶液,有机氟类,(氟乙酰胺等),O2一05氯化钙或淡石灰水洗胃、硫酸钠导泻,饮用豆浆、蛋白水、牛奶等,磷化锌,l:15 000l:20 000高锰酸钾洗,胃、05硫酸铜洗胃;051,硫酸铜溶液每次10ml,每5,10min口服一次,并用压舌板刺激舌,根催吐,牛奶、鸡,蛋、脂肪及,其它油类食,物,危重病人护理医学知识讲座,34/43,二、惯用抢救技术3,人工呼吸器使用,人工呼吸器
19、是抢救危重病人不可缺乏设备,它是用机械方法维持和辅助病人呼吸一个装置,当前,临床使用人工呼吸器比较普遍,惯用于各种病因所致呼吸停顿或呼吸衰竭抢救及麻醉期间呼吸管理。,危重病人护理医学知识讲座,35/43,人工呼吸器,目标:,维持和增加机体通气量。,纠正威胁生命低氧血症。,危重病人护理医学知识讲座,36/43,使用人工呼吸机病人,摘自大连医科大学从属第一医院中心ICU“,重症监护护理”PPT文件,危重病人护理医学知识讲座,37/43,三、危重病人护理,摘自大连医科大学从属第一医院中心ICU“,重症监护护理”PPT文件,危重病人护理医学知识讲座,38/43,危重病人常见护理办法,1有误吸危险 与意
20、识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等,相关。,2有皮肤完整性受损危险 与长久卧床、营养不良、意识障,碍等相关。,3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减,少相关。,4自理缺点 与病人体力及耐力下降、意识障碍等相关。,5有受伤危险 与意识障碍相关。,6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境相关。,7完全性尿失禁 与意识障碍等相关。,8便秘 与摄入量降低、不活动等相关。,9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等相关。,10焦虑 与面临疾病威胁相关。,危重病人护理医学知识讲座,39/43,危重病员支持性护理,严密观察病情改变,做好抢救准备,保持呼吸道通畅:定时做深呼吸或轻拍背部,加强临床护理:眼睛护理、口腔护理、皮肤护理,肢体被动锻炼,补充营养和水分,维持排泄功效,保持各类导管通畅,危重病人护理医学知识讲座,40/43,危重病员支持性护理,确保病人安全,心理护理,态度要和善、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于了解;举止应从容、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充分信赖感和安全感。,操作前解释,语言沟通障碍者,确保与病人有效沟通,“治疗性触摸”,降低环境原因刺激,危重病人护理医学知识讲座,41/43,大连医科大学从属第一医院中心ICU,危重病人护理医学知识讲座,42/43,再 见!,危重病人护理医学知识讲座,43/43,