危重病人的营养支持医学知识讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,危重病人营养支持,危重病人的营养支持医学知识讲座,1/44,概 述,危重病人的营养支持医学知识讲座,2/44,创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变,分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰高糖素，甲状腺素等分泌增多,代谢方面表现为以分解代谢占优势高代谢状态，使糖原分解，糖异生增加，血糖升高。脂肪贮备动员，蛋白质分解加速，且合成受到抑制,危重病人的营养支持医学知识讲座,3/44,这种高代谢状态是由细胞因子介导，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。,尽管蛋白质净丢失增加，蛋白质分解会继发肌肉组织严重消耗，器官功效降低，造成呼吸衰竭和康复,延迟，组织修复和免疫功效受抑。,危重病人的营养支持医学知识讲座,4/44,过分脂解和再脂化能造成组织被脂肪浸润，促成器官功效障碍和衰竭发生。所以，对于危重病人来说，合理营养支持是非常主要。,经过营养底物提供来维持组织，器官结构与功效，以降低分解代谢，促进合成代谢。,危重病人的营养支持医学知识讲座,5/44,临床营养状态评定指标,人体测量：,（1）身高，体重：,（2）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）,（3）上臂中点肌肉周径（AMC）：,AMC=上臂中点周径（cm）-0.34TSF（mm）,（4）肌酐/身高指数：大于理想90%为正常。,危重病人的营养支持医学知识讲座,6/44,试验室检验：,（1）内脏蛋白测定：反应体内蛋白质情况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视青醇蛋白，肝脏经过上述蛋白质产生而优先合成急性相蛋白（如反应蛋白等）,（2）,免疫功效测定：,淋巴细胞总数：正常值为,（1.53.0）*10,9,/L,迟发型皮肤过敏试验,血清免疫球蛋白等,危重病人的营养支持医学知识讲座,7/44,营养不良类型,蛋白质-能量营养不良,蛋白质营养不良,混合型营养不良,危重病人的营养支持医学知识讲座,8/44,重症病人能量消耗,静息能量消耗（,REE,）：严重创伤感染后机体,REE,增高,20%50%,，严重大面积烧伤病人,REE,可增加大于,100%,。,代谢能量消耗（,MEE,）：所测得,REE,即是,MEE,。,总能量消耗（TEE）：感染病人TEE与REE十分相近，TEE=REE*1.030.071,危重病人的营养支持医学知识讲座,9/44,全身性感染病人REE是正常预计值15514%，而在感染性休克时反而下降。,择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后普通增高20%50%；烧伤病人REE增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。,自主呼吸危重病人代谢率仅比HB公式预计值高14%15%。其测得REE约125 KJ,kg,-1,d,-1,（30kcal,kg,-1,d,-1,）。,应激程度大小与年纪亦相关，一样应激，年纪越大，能量消耗增加越少。,危重病人的营养支持医学知识讲座,10/44,危重病人高代谢状态下REE（MEE）是 增高，但不象以往预计那么高，可能与肌肉运动能量消耗降低相关。,外科严重创伤，感染危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。,按REE125146kj,kg,-1,d,-1,(3050kcal,kg,-1,d,-1,)左右提供能量基本上可满足这类病人热量需要（REE）。,当前更多观点是防止过分营养，以免加重代谢紊乱和脏器功效损害。,危重病人的营养支持医学知识讲座,11/44,营养支持时机,水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；,休克复苏后，循环和呼吸功效趋于稳定；,临床无大出血情况；,血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；,肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。,危重病人的营养支持医学知识讲座,12/44,营养支持路径,肠内营养支持（EN）,肠外营养成为实现其营养代谢支持必要伎俩。,从肠外营养支持开始，尽早开始口服或经营养管胃肠道滴注，即：,TPN,PN+EN,TEN,。,危重病人的营养支持医学知识讲座,13/44,危重病人营养支持应掌握标准,1、合理供给能量：,可参考近年降临床研究结果进行估算，按2535kcal,kg,-1,d,-1,提供每日非蛋白质热量。,普通讲葡萄糖供给量为34g,kg,-1,d,-1,，并维持血糖于稳定。,脂肪提供3050%非蛋白质热量，按11.512补充。,监测血脂与呼吸商（RQ）情况，以确保脂肪有利利用与去除。RQ,7.0表示纯脂肪氧化，RQ1.0表示脂肪储存。,危重病人的营养支持医学知识讲座,14/44,2、降低热氮比至100150kcal：1gN，蛋白质,需要量为1.52.5g,kg,-1,d,-1,。,3、只要胃肠功效及解剖允许，应选取肠内营,养支持方式。,4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。,5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是,水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平,衡状态，血脂代谢等。,危重病人的营养支持医学知识讲座,15/44,危重病人营养支持方法,危重病人的营养支持医学知识讲座,16/44,一、肠外营养：,肠外营养（,PN,）又称为,“完全胃肠外营养（,TPN,）”,肠外营养支持方式：,中心静脉肠外营养,周围静脉肠外营养,危重病人的营养支持医学知识讲座,17/44,营养成份及需要量,在肠外营养支持时，常规营养素成份包含：碳水化合物，脂肪（包含必需脂肪酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元素和液体。,危重病人的营养支持医学知识讲座,18/44,碳水化合物：,每日最低需要量为100150g，以确保上述依赖葡萄糖氧化供能细胞所需。,葡萄糖耐受量为5mg,kg,-1,min,-1,，,输注速度应限制在,2.02.5 mg,kg,-1,min,-1,应激情况下，外源性胰岛素补充是需要。,危重病人的营养支持医学知识讲座,19/44,脂肪乳剂：,是必需氨基酸起源。以脂肪乳剂替换一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢障碍。,碳水化合物与脂肪百分比为7:35:5有很好节氮效应。脂肪提供量普通12g,kg,-1,d,-1,是安全。,危重病人的营养支持医学知识讲座,20/44,氨基酸：,降低非蛋白质热量与氮量之比，NPC:N为100kal:1gN。,用于肝功效衰竭支链氨基酸溶液、用于肾衰竭高必需氨基酸液、用于小儿复方氨基酸液等，普通作为营养支持治疗常选取平衡氨基酸液。,危重病人的营养支持医学知识讲座,21/44,精氨酸在NH,3,转化为尿素鸟氨酸循环中含有主要作用。精氨酸是应激状态下体内不可缺乏氨基酸，参加蛋白质合成，而且药理剂量精氨酸含有免疫增强作用，从而使机体对感染能力提升。所以精氨酸补充在危重病人是必要，静脉补充量可占入氮量2%3%。,危重病人的营养支持医学知识讲座,22/44,谷氨酰氨是体内最丰富游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量60%。在危重病人营养支持中，Gln补充是 非常主要。多数研究认为GLN补充量宜到达氨基酸供氮25%。,危重病人的营养支持医学知识讲座,23/44,电解质：,主要包含钾，钠，氯，镁，磷，钙。,钾,需要量经常较大，35g/d,钠,每日需要量125150mmol(911g),氯,需要量与钠相同,磷,需要量与疾病状态相关，普通补充0.15mmol,kg,-1,d,-1,镁,补充普通在7.510mmol/d,危重病人的营养支持医学知识讲座,24/44,微量元素：,在体内含量低，故需要量较少。,胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对依赖其吸收或排泄微量元素生理需要量调整作用丧失，而完全受静脉控制，从而使他们在循环中浓度过高，产生副作用。,危重病人的营养支持医学知识讲座,25/44,维生素：,现已经有各种维生素制剂（水溶，脂溶）普通情况可满足机体每日需要量。,严重感染，创伤早期，能够0.20.3g,kg,-1,d,-1,静脉补充维生素C。,危重病人的营养支持医学知识讲座,26/44,注意：,TNA液中葡萄糖最终浓度20%，保留与冰箱待用，输注时室温25，PVC营养袋最好在二十四小时内输注。外源性胰岛素可很快被营养袋吸附而丧失作用。,危重病人的营养支持医学知识讲座,27/44,营养液输注方法：,连续输注法,循环输注法,TNA,液中颗粒及影响：,危重病人的营养支持医学知识讲座,28/44,肠外营养相关并发症及其处理,肠外营养并发症,分为两类，即：,与导管相关并发症,与代谢相关并发症,危重病人的营养支持医学知识讲座,29/44,与导管相关并发症：,1）,气胸，血胸，大血管损伤等,2）,空气栓塞：,3）,导管栓塞与静脉栓塞：,4）,导管相关性感染,危重病人的营养支持医学知识讲座,30/44,代谢性并发症,1）,糖代谢紊乱：严重生理应激状态下，葡萄糖最大利用率可达57mg,kg,-1,min,-1,2)蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基酸不平衡，高氨血症，血BUN升高。,危重病人的营养支持医学知识讲座,31/44,代谢性并发症,3）,脂代谢异常：一些病人存在有脂肪代谢异常基础疾病，如：高脂血症，肝硬化，胰腺炎，梗阻性黄疸，糖尿病等。严重感染时，引发脂肪利用障碍。出现血脂积聚过多。注意降低脂肪补充量，0.51g,kg,-1,d,-1,，并由1/3或半量开始，在严密监测血脂，脂肪廓清以及呼吸商情况下，酌情调整用量。,危重病人的营养支持医学知识讲座,32/44,代谢性并发症,4）,电解质失衡：,低血钾与高血钾：,低镁血症：,低磷低钙：高糖输入；肾脏去除率增高，见于长时间应用利尿剂；在TNA液中未补充磷制剂，使在合成中磷消耗增加，血磷很快下降。,5）微量元素改变：,6）维生素改变：,危重病人的营养支持医学知识讲座,33/44,胆汁淤积,胆汁淤积和肝功效损害是长时间TPN常见并发症。临床表现为肝酶谱与胆红素升高，重者表现为右上腹痛，发烧，黄疸，胆囊肿大等症状，普通发生在教长时间TPN支持，尤其是存在有腹腔感染病人。,降低非蛋白质热量尤其是其中葡萄糖热量，并以脂肪替换部分葡萄糖，将有利于防治TPN支持中肝功效异常及淤胆发生。,危重病人的营养支持医学知识讲座,34/44,二、,肠内营养支持,危重病人的营养支持医学知识讲座,35/44,1、肠内营养支持主要意义：,最符合生理路径,经胃肠外路径并不能提供机体所需要全部营养,近年来研究使我们对肠内营养支持作用有了更深认识和评价，其特有优势在于：维持黏膜细胞结构与功效完整，刺激一些消化性激素，酶，营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。,“当肠道能够被安全使用时，使用它。”,危重病人的营养支持医学知识讲座,36/44,2、危重病人进行EN支持方式及,其选择：,（1）,经鼻胃管路径：,（2）,经鼻空肠置管喂养：,（3）经胃,/,空肠造口喂养：,危重病人的营养支持医学知识讲座,37/44,3、肠内营养制剂种类与选择：,要素饮食：,整蛋配方饮食：不一样是所补充氮是以完整蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要在肠道内经过消化才能吸收。安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。,匀浆膳与混合奶：,危重病人的营养支持医学知识讲座,38/44,4、肠内营养方式与应用：,一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循环滴注,最高要素饮食浓度普通为25%。如25ml/h开始，如50ml/h80ml/h100ml/h,危重病人的营养支持医学知识讲座,39/44,5、肠内营养相关并发症及其处理：,（1）机械性并发症：,（2）呼吸道并发症：,（3）胃肠道并发症：,（4）代谢并发症：,糖代谢紊乱：EN支持停顿过程亦是,逐步，并随之向其它,形式过渡。,电解质失衡：,危重病人的营养支持医学知识讲座,40/44,危重病人营养支持监测,危重病人营养支持监测含有更主要意义。,了解营养支持效果，并调整改疗方案。,危重病人的营养支持医学知识讲座,41/44,在危重病人营养支持中，应注意以下监测：,1.液体平衡,2.血尿渗透压,3.血气分析检验,4.血糖，尿糖,5.血清电解质检验：钾，钠，氯，镁，磷，钙,6.血清微量元素与维生素测定,危重病人的营养支持医学知识讲座,42/44,7.肝功效检验：胆红素，胆汁酸，胆酶谱，对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。,8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪廓清监测，以了解脂肪利用情况。通常在脂肪停输6小时后取血检验。,9.血常规检验,危重病人的营养支持医学知识讲座,43/44,10.体重,11.尿氮与氮平衡：氮排出量依据每日24 小时尿排氮量加上4。尿氮占氮排出量85%90%。,二十四小时氮排出量=二十四小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g,当前临床多依据输入氨基酸液中含氮量与二十四小时尿排氮量来预计每日氮平衡情况。,危重病人的营养支持医学知识讲座,44/44,