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风 险 辨 识 与 管 控事 故 案 例山东省青岛市“1122”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故 2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。事故现场图片事故原因和性质（一）直接原因。（一）直接原因。输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。（二）间接原因。（二）间接原因。1、中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。2青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。3管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。4开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。5青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。主 要 内 容一、风险辨识与管控相关概念一、风险辨识与管控相关概念二、风险辨识二、风险辨识三、组织程序三、组织程序四、风险控制四、风险控制一、风险辨识与管控相关概念（一）术语和定义1、危险因素：是指一个组织的活动、产品或服务中可能可能导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的导致人员伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏、有害的环境影响环境影响或这些情况组合的要素，包括根源和状态根源和状态。（如：前方正在施工，车辆请慢行，就是告知驾驶员前方道路存在危险。）2、隐患：是指生产区域、工作场所或公众聚集场所中，存在可能导致人身伤亡、财产损失或造成重大社会影响的设备、装置、设施、生产系统设备、装置、设施、生产系统等方面的缺陷和问题缺陷和问题。（联轴器、齿轮等传动设备防护罩缺失，表明这是一个既定的事实已经客观存在）一、风险辨识与管控的相关概念3、风险：是指在某一特定环境下，在某一特定时间段内，某种损失发生的可能性。风险是由风险因素、风险事故和风险损失等要素组成。换句话说，是在某一个特定时间段里，人们所期望达到的目标与实际出现的结果之间产生的距离称之为风险。发生特定危险事件的可能性与后果的结合。比如：某人在一个大雪天，在下班的车流高峰期，骑着他的没闸没铃的自行车从家里出发，准备去购物中心买皮鞋。不幸半道出了交通事故。这里让我们分析一下：大雪天、车流高峰期等属于风险的因素；总之，风险因素的增加会导致风险事故发生的可能性增加；而风险事故的发生可能导致损失的出现。这就是风险要素之间的辨证关系。一、风险辨识与管控的相关概念4、风险评价：、风险评价：评价风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。是建立在风险识别和风险估测风险识别和风险估测的基础上，对风险发生的概率，损失程度，结合其他因素进行全面考虑，评估发生风险的可能性及危害程度。一、风险辨识与管控的相关概念5、安全生产事故隐患（以下简称事故隐患），是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。事故隐患分类：一般隐患和重大隐患。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：1、操作错误，忽视安全，忽视警告（1）未经许可开动、关停、移；（2）开动、关停机器时未给信号；（3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；（4）忘记关闭设备；（5）忽视警告标志、警告信号；（6）操作错误（指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作）；（7）奔跑作业；（8）供料或送料速度过快；一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：1）、操作错误，忽视安全，忽视警告（9）机械超速运转；（10）违章驾驶机动车；（11）酒后作业；（12）客货混载；（13）冲压机作业时，手伸进冲压模；（14）工件紧固不牢；（15）用压缩空气吹铁屑；（16）其它。一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：2）、造成安全装置失效（1）拆除了安全装置；（2）安全装置堵塞，失掉了作用；（3）调整的错误造成安全装置失效；（4）其它。3）、使用不安全设备（1）临时使用不牢固的设施；（2）使用无安全装置的设备；（3）其它。4）、手代替工具操作（1）用手代替手动工具；（2）用手清除切屑；（3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：5）、物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）摆放不当6）、冒险进入危险场所（1）冒险进入涵沿；（2）接近漏料处（无安全设施）；（3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；（4）未经安全监察人员允许进入油罐或井中；（5）未“敲帮问顶”开始作业；（6）冒进信号；（7）调车场超速上下车；（8）易燃易爆场合明火；（9）私自搭乘矿车；（10）在绞车道行走；（11）未及时了望。一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：7）、攀、坐不安全位置（如增台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）8）、在起吊物下作业、停留9）、机器运转时加油、修理、检查、调整、焊扫、清扫等工作10）、有分散注意力行为一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成1、人的不安全行为：11）、在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用（1）未戴护目镜或面罩；（2）未戴防护手套；（3）未穿安全鞋；（4）未戴安全帽；（5）未佩戴呼吸护具；（6）未佩戴安全带；（7）未戴工作帽；（8）其它。12、不安全装束（1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；（2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；（3）其它。13、对易燃、易爆等危险物品处理错误一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成2、物的不安全状态：1）、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏、或护栏损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局扇无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或档车栏；其它（2）防护不当：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采仗、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其它一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成2、物的不安全状态：2）、设备、设施、工具、附件有缺陷（1）设计不当，结构不合安全要求 通道门遮档视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其它（2）强度不够机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其它（3）设备在非正常状态下运行设备带“病”运转；超负荷运转；其它（4）维修、调整不良设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其它一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成2、物的不安全状态：3）、个人防护用品用具防护服、手套（1）无个人防护用品、用具（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求4）、生产（施工）场地环境不良（1）照明光线不良 照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强；（2）通风不良 无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时放炮作业；瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业；瓦斯超限；其它一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成2、物的不安全状态：、物的不安全状态：（3）作业场所狭窄（4）作业场地杂乱 工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其它（5）交通线路的配置不安全（6）操作工序设计或配置不安全（7）地面滑地面有油或其它液体；冰雪覆盖；地面有其它易滑物；（8）贮存方法不安全（9）环境温度、湿度不当一、风险辨识与管控的相关概念（二）危险有害因素构成 3、管理上的缺陷：、管理上的缺陷：1）、对物理性能控制的缺陷，设计检测不符合处置方面的缺陷。2）、对人失误控制的缺陷：教育、培训、检测。3）、工艺过程作业过程程序的缺陷。4）、作业组织的缺陷：人事安排不合理，负荷超限，禁忌作业，色盲。5）、来自相关方的风险管理的缺陷：合同采购无安全要求。6）、违反工效学原理：如所用机器不合人的生理、心里特点。一、风险辨识与管控的相关概念（三）危险、有害因素识别 危险、有害因素识别按照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）所列的20类事故的因素以及附录A-A6不安全状态和附录A-A7不安全行为，可以认为导致事故发生的直接原因即为危险、有害因素。一、风险辨识与管控的相关概念企业职工伤亡事故分类标准（企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）事故类别：1.物体打击；2.车辆伤害；3.机械伤害；4.起重伤害；5.触电；6.淹溺；7.灼烫；8.火灾；9.高处坠落；10.坍塌；11.冒顶片帮；12.透水；13.放炮；14.火药爆炸；15.瓦斯爆炸；16.锅炉爆炸；17.容器爆炸；18.其它爆炸；19.中毒和窒息；20.其它伤害二、风险辨识（一）开展风险辨识的主要目的 主要是提高企业负责人、安全管理人员和作业人员的风风险意识和防范风险的能力险意识和防范风险的能力，使其能够对所从事的生产活动范围内的危险源、危险有害因素有一个清晰的认识，并对辨识出的风险进行有效控制，进一步改善安全生产条件改善安全生产条件，从而更有效的预防较大以上生产安全事故的发生，避免或减少安全生产一般事故，确保生产安全。二、风险辨识（二）基本原则 1、统筹规划，依法开展。实现安全生产风险的可控、在控、能控。实现安全生产风险的可控、在控、能控。2、政府监管，企业落实。3、形式多样，注重实效。二、风险辨识（三）风险辨识范围 企业应组织制定风险评价管理制度，明确风险评价的风险评价管理制度，明确风险评价的目的、范围和准则目的、范围和准则。企业风险评价的范围包括：规划、设计和建设、投产、运行等阶段；常规和非常规活动；事故及潜在的紧急情况；所有进入作业场所人员的活动；原材料、产品的运输和使用过程；作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品；丢弃、废弃、拆除与处置；企业周围环境；气候、地震及其他自然灾害等。二、风险辨识（四）企业常用的风险评价方法：工作危害分析；安全检查表分析；预先危险性分析；危险与可操作性分析；失效模式与影响分析；故障树分析；事件树分析；作业条件危险性分析等方法。二、风险辨识危害辨识和风险评估。企业应依据风险评价准则，选定合适的评价方法，定期和及时对作业活动和设备设计进行危险、有害因素识别和风险评价。在进行风险评价时，应从影响人、财产和环境等三个方面的可能性和严重程度分析。企业各级管理人员应参与风险评价工作，鼓励从业人员积极参与风险评价和风险控制。“全员、全天候、全过程全员、全天候、全过程”二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 对于一个具有潜在危险性的作业条件，KJ格雷厄姆和GF金尼认为，影响危险性的主要因素有3个：发生事故或危险事件的可能性；发生事故或危险事件的可能性；暴露于这种危险环境的情况；暴露于这种危险环境的情况；事故一旦发生可能产生的后果。事故一旦发生可能产生的后果。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 用公式来表示，则为：D=LEC式中，D为作业条件的危险性；L为事故或危险事件发生的可能性；E为暴露于危险环境的频率；C为发生事故或危险事件的可能结果。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 1)发生事故或危险事件的可能性事故或危险事件发生的可能性与其实际发生的概率相关。若用概率来表示时，绝对不可能发生的概率为0；而必然发生的事件，其概率为1。但在考察一个系统的危险性时，绝对不可能发生事故是不确切的，即概率为0的情况不确切。所以，将实际上不可能发生的情况作为“打分”的参考点，定其分数值为01。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 2)暴露于危险环境的频率 众所周知，作业人员暴露于危险作业条件的次数越多、时间越长，则受到伤害的可能性也就越大。为此，KJ格雷厄姆和GF金尼规定了连续出现在潜在危险环境的暴露频率分值为10，一年仅出现几次非常稀少的暴露频率分值为1。以10和1为参考点，再在其区间根据在潜在危险作业条件中暴露情况进行划分，并对应地确定其分值。例如，每月暴露一次的分定为2，每周一次或偶然暴露的分值为3。当然，根本不暴露的分值应为0，但这种情况实际上是不存在的，是没有意义的，因此毋须列出。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 表2 暴露于潜在危险环境的分值分值出现于危险环境的情况分值出现于危险环境的情况10*连续暴露在危险环境2每月暴露一次6逐日在工作时间内暴露1*每年几次出现在潜在危险环境3每周一次或偶然的暴露0.5 非常罕见的暴露 为“打分”的参考点二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 3)发生事故或危险事件的可能结果 造成事故或危险事故的人身伤害或物质损失可在很大范围内变化，以工伤事故而言，可以从轻微伤害到许多人死亡，其范围非常宽广。因此，KJ格雷厄姆和GF金尼需要救护的轻微伤害的可能结果，它值规定为1，以此为一个基准点；而将造成许多人死亡的可能结果规定为分值100，作为另一个参考点。在两个参考点1100之间，插入相应的中间值，列出表3所示的可能结果的分值。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 表3 发生事故或危险事件可能结果的分值 分值可能结果分值可能结果100*大灾难，许多人死亡7严重，严重伤害40灾难，数人死亡3重大，致残15非常严重，一人死亡1*引人注目，需要救护为“打分”的参考点二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 4)危险性 确定了上述3个具有潜在危险性的作业条件的分值，并按公式进行计算，即可得危险性分值。据此，要确定其危险性程度时，则按下述标准进行评定。表4 危 险 性 分 值分值危险程度分值危险程度320极其危险，不能继续作业20-70可能危险，需要注意160-320高度危险，需要立即整改20稍有危险，或许可能接受70-160显著危险，需要整改二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 4）危险性分值的确定 由经验可知，危险性分值在20以下的环境属低危险性，一般可以被人们接受，这样的危险性比骑自行车通过拥挤的马路去上班之类的日常生活活动的危险性还要低。当危险性分值在2070时，则需要加以注意；危险性分值70160的情况时，则有明显的危险，需要采取措施进行整改；同样，根据经验，当危险性分值在160320的作业条件属高度危险的作业条件，必须立即采取措施进行整改。危险性分值在320分以上时，则表示该作业条件极其危险，应该立即停止作业直到作业条件得到改善为止。二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 针对被评价的具体的作业条件，由有关人员（车间主任、安全人员、技术人员、工人代表等）组成小组，依据过去的经历、有关的知识，经充分讨论，固定L、E、C的分数植；然后计算三个指标的乘积，得出危险性分值D；最后依D值大小确定风险等级。表4 危险性分值D D值 危险程度 风险等级 320 极其危险，不能继续作业 5 160320 高度危险，要立即整改 4 70160 显著危险，需要整改 3 2070 一般危险，需要注意 2 20 稍有危险，可以接受 1 二、风险辨识（五）作业条件危险性分析法 优缺点及适用范围优缺点及适用范围 作业条件危险性分析法评价人们在某种具有潜在危险的作业环境中进行作业的危险程度，该法简单易行，危险程度的级别划分比较清楚、醒目。但是，由于它主要是根据经验来确定3个因素的分数值及划定危险程度等级，因此具有一定的局限性。而且它是一种作业的局部评价，故不能普遍适用。此外，在具体应用时，还可根据自己的经验、具体情况对该评价方法作适当修正。二、风险辨识（六）工作危害分析法 工作危害分析（Job Hazard Analysis，JHA）又称作业安全分析（Job Safety Analysis，JSA）、作业危害分解（Job Hazard Breakdown,JHB），是一种定性风险分析方法。实施作业危害分析，能够识别作业中潜在的危害，确定相应的工程措施，提供适当的个体防护装置，以防止事故发生，防止人员受到伤害。此方法适用于工艺操作，设备设施检修等。二、风险辨识（六）工作危害分析法 2、作业危害分析将对作业活动的每一步骤进行分析，从而辨识潜在的危害并制定安全措施 作业危害分析的主要步骤是：1）、确定（或选择）待分析的作业；2）、将作业划分为一系列的步骤；3）、辨识每一步骤的潜在危害；4）、确定相应的预防措施。二、风险辨识（六）工作危害分析法 3、划分的作业活动步骤不能太笼统,步骤划分也不宜太细，以致出现许多的步骤。根据经验，一项作业活动的步骤一般不超过10项，要保持各个步骤正确的顺序。为了辨识危害，需要对作业活动作进一步的观察和分析。辨识危害应该思考的问题是：可能发生的故障或错误是什么？其后果如何？事故是怎样发生的？其他的影响因素有哪些？发生的可能性？二、风险辨识（六）工作危害分析法 以下是危害辨识的部分内容：是否穿着个体防护服或配戴个体防护器具？操作环境、设备、地槽、坑及危险的操作是否有有效的防护？维修设备时，是否对相互连通的设备采取了隔离？是否有能引起伤害的固定物体，如锋利的设备边缘？操作者能否触及机器部件或机器部件之间操作？操作者能否受到运动的机器部件或移动物料的伤害？操作者是否会处于失去平衡的状态？操作者是否管理着带有潜在危险的装置？二、风险辨识 操作者是否需要从事可能使头、脚受伤或被扭伤的活动（往复运动的危 害）？操作者是否会被物体冲撞（或撞击）到机器或物体？操作者是否会跌倒？操作者是否会由于提升、拖拉物体或运送笨重物品而受到伤害？作业时是否有环境因素的危害粉尘、化学物质、放射线、电焊弧光、热、高噪音？三、组织程序程序：程序：（一）编制实施方案。各单位要结合本行业、本企业实际情况，成立组织机构，并制定出长期稳定、有序发展的可行性岗位风险辨识与控制措施计划，明确责任、目标及奖惩措施，把风险辨识融入到各项具体工作中。（二）确定重点岗位。对作业活动中存在的危险有害因素进行辨识，后进行预先分析和评估，辨识作业环境、作业方法、工艺、设备设施等方面存在的风险因素。对每一个岗位进行分析，确定本单位重点风险岗位，及时备案登记。三、组织程序程序：程序：（三）开展风险辨识。对确定的重点风险岗位，结合本（同）岗位事故案例，开展风险辨识活动，逐项辨识出作业岗位潜在的风险因素，着重要对职工所从事的岗位、生产工艺和装置在生产过程中产生的风险因素进行辨析，并制订重点岗位危险源安全风险辨析和控制表（要列出危险源和风险点，风险等级等），按照自治区安全生产委员会办公室关于全面推进工矿企业现场安全管理规范化工作的通知（宁安办201413号）的要求，对辨识出的危险源、危险有害因素实行可视化管理，在作业现场进行安全警示告知。三、组织程序程序：程序：（四）实现岗位风险控制。根据风险评价结果及经营运行情况等，确定不可接受的风险，同时要考虑风险的可行性、安全性和可靠性，采取控制措施，例如工程技术措施、管理措施、培训教育措施及个体防护措施等四类措施将风险尤其是重大风险控制在可以接受的程度。针对辨识出的重点岗位风险因素，调整或更新安全管理制度，或修改完善本岗位安全操作规程、岗位风险防范卡片（岗位应急处置卡），卡片内容要包括岗位风险因素、防范措施及应急处置方法等，发放到每个岗位从业人员手中，并将其作为安全生产培训的重要内容，加强培训，提高从业人员风险意识及事故防范能力，制定落实控制措施。四、风险控制（一）风险控制的原则 危险源辨识、风险评价的目的危险源辨识、风险评价的目的是为了能采取相应的风险控制措施。确定风险控制措施时应符合“三项原则”：除风险除风险 降风险降风险 防风险防风险四、风险控制（二）风险控制方式 风险控制的方式有以下四种：风险控制的方式有以下四种：1、根据风险评价的结果，确定哪些风险需要通过制定目标、安全管理方案加以控制。一般情况下，需上硬件设施才能控制的风险和有相关的体系文件规定且很充分，但不能有效执行，需加强教育和培训，严格遵守规定来控制的风险采用“目标-管理方案。”四、风险控制2、对需制定目标-管理方案的风险，由风险所在单位（部门）负责制定目标和管理方案，所在单位（部门）确实无法解决的，可逐级申报。车间的目标和管理方案，由车间级风险评价小组研究制定，经车间领导批准实施，车间级风险评价小组组织检查验收；车间解决不了的，上报厂级安全管理部门，由安全管理部门提交厂级风险评价小组研究制定目标和管理方案，经厂管理者代表批准实施，厂级风险评价小组组织检查验收；厂里解决不了的，上报公司安全管理部门，由公司安全管理部门提交公司级风险评价小组研究制定目标和管理方案，经公司主要负责人审核批准实施，公司风险评价小组组织检查验收。公司解决不了的，可向专业安全机构寻求解决。四、风险控制3、针对同一风险制定的管理方案，需要公司、车间和公司三级共同分工实施的，各级均要制定各自的管理方案，按分工填写项目内容并组织实施、检查和验收，但管理方案的编号应保持一致。4、安全目标管理方案应与安措、技措和安全隐患治理项目统一。四、风险控制（三）开展运行控制 对于不能通过“目标-管理方案”一次性消除或明显减轻风险的，属于经常性、周期性的业务活动，尤其是一些容易引发事故的活动（包括相关方的活动），若无程序文件、作业指导书进行规定的，或有规定，但规定不充分、不完善，采用“运行控制”方式，即制定和完善程序文件和作业指导书，并按程序文件和作业指导书的规定严格进行日常控制管理。四、风险控制下列活动一般要进行运行控制：危险作业（如动火、动土、高处作业等）设备维护保养安全设施和个人防护用品管理等四、风险控制（四）实施监视测量 通过监控机制（绩效测量与监视、内审和管理评审），对风险控制措施的运行与活动进行检查监控，包括管理方案的适宜性，文件、制度和规程的充分性，采取的风险控制是否保证活动已处于有效控制之下，发现问题并予以纠正，以达到持续改进职业安全健康绩效的目折。四、风险控制（五）落实应急准备与响应 对于识别的潜在事件和紧急情况，应制定应急准备和响应控制程序，按程序进行管理。结 束 语 我我们的的生生命命是是宝宝贵的的，也也是是脆脆弱弱的的，一一次次小小小小的的意意外外就就可可能能吹吹破破生生命命那那张薄薄弱弱的的纸，一一点点点点烛光光可可能能很很微微弱弱，寒寒风、冷冷雨雨会会将将它它随随时浇熄熄，但但如如若若我我们将将它它捧捧在在手手心心，悉悉心心呵呵护，那那一一点点微微弱弱的的烛光光就就可可能能照亮整个世界。照亮整个世界。