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儿童腹泻病规范化诊治 1四川大学华西第二医院儿四川大学华西第二医院儿科科万朝敏万朝敏腹泻是我国的常见病，发病率高腹泻是我国的常见病，发病率高 我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示:我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为1.9次/人2腹泻病诊治方案和指南的腹泻病诊治方案和指南的发展发展1978年1991年1993年2005年2008年n全球性腹泻病控制规划n1980年正式实施WHO第一版腹泻病诊断治疗指南中国腹泻病诊断治疗方案WHO/UNICEF新版腹泻管理推荐指南世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国儿童腹泻病治疗原则的专家共识中国国家处方集化学药品与生物制品儿童版3ORSI ORSII ORSIII4全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEFhttp:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1，Lancet 2012;379:215161 Published Online May 11,20122012年年5月月11日，世界卫生组织日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流行病学）的儿童健康流行病学专家组发布了题为专家组发布了题为全球、地区、全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于告在线发表于柳叶刀柳叶刀（Lancet）杂志）杂志在在159月龄儿童中，腹泻死因月龄儿童中，腹泻死因占占10%，居于第二位，居于第二位4腹泻病治疗两项进展腹泻病治疗两项进展ORSIII将钠浓度降至75 mmol/L、葡萄糖浓度降至75 mmol/L、总渗透压降至245 mOsm/L低渗型口服补液盐补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 3 个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.200556“让让90%90%以上的腹泻儿童用上口服补液以上的腹泻儿童用上口服补液盐盐III”http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHOWHO的新目标的新目标 WHO/UNICEF（2013年4月12日）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁67现状与目标差距甚远现状与目标差距甚远目前目前ORS使用率使用率目前腹泻治疗普遍目前腹泻治疗普遍现状现状1、禁食2、过多依赖“止泻”药3、过度使用静脉补液4、抗生素使用不合理等现象7临床问题临床问题4月男性，母乳喂养，体重7公斤，大便每天4-6次，稀便，无呕吐、发热，大便常规检查（-）。你的处理为：A 回家观察B 给予口服ORSC 抗生素D 静脉输液E 止泻药u腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。u6个月5岁发病率高 ，1岁者约占50%u是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一腹泻病的腹泻病的定义定义9病因分病因分类类10 感染性腹泻病原学分析感染性腹泻病原学分析感染性腹泻病原学分析感染性腹泻病原学分析 -2010-2010年全国年全国年全国年全国5 5岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童岁以下儿童 周浩，张静.2010年全国其他感染性腹泻监测现状分析.疾病监测2012，27（3）u2010年，全国年，全国5岁以下岁以下儿童其他感染性腹泻共儿童其他感染性腹泻共399897例，报告实验室例，报告实验室诊断病例诊断病例48200例例,占报占报告病例总数的告病例总数的6.46u其中，病毒性腹泻占其中，病毒性腹泻占93.0,细菌性腹泻占细菌性腹泻占7.0u除霍乱、痢除霍乱、痢 疾、伤寒疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻和副伤寒以外的腹泻11最常见的肠道病原体的年龄相关模式最常见的肠道病原体的年龄相关模式5岁轮状病毒轮状病毒弯曲杆菌诺如病毒诺如病毒沙门氏菌腺病毒腺病毒轮状病毒沙门氏菌沙门氏菌弯曲杆菌耶尔森菌Guarino A,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2008 May;46 Suppl 2:S81-122.122011年全国年全国5岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例亡病例年龄年龄 报告病例报告病例报告死亡病例报告死亡病例数量数量构成比构成比%数量数量构成比构成比%0岁岁 23187527.721252.173岁岁 41674449.811565.225岁岁 43609852.131565.22数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统13 季度病例数构成比%细菌性构成比%病毒性构成比%5岁5岁5岁5岁5岁5岁一13.57 0.81 2.72 3.78 14.28 0.60 二12.97 1.39 6.56 16.80 13.36 0.41 三14.43 2.96 9.50 43.10 14.72 0.40 四51.82 2.06 7.35 10.19 54.72 1.52 小计92.78 7.22 26.14 73.86 97.08 2.92 合计1001001002011年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况况数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统14n症状：腹泻，呕吐，发热n体征：脱水,电解质酸碱平衡紊乱n其他脏器的损害临床表现临床表现15临床诊断临床诊断根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状16病程分类病程分类急急 性：性：2周周迁延性：迁延性：2周周2个月个月慢慢 性：性：2个月个月17临床病例临床病例你作为基层医院的医生，一天门诊来一个患儿，男性，10月，母亲述患儿发热、腹泻2天，大便每天约10-20次，水样便，伴呕吐2次。你立即的处理选择：A 大便常规检查B 血常规C 查水电解质D 评估脱水E 静脉输入抗生素 脱水程度脱水程度轻度轻度中度中度重度重度丢失体液（占体重%)5%5%10%10%精神状态稍差萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷皮肤弹性尚可差极差黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍减少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快且弱血压正常正常或稍降降低、休克脱水程度的评估脱水程度的评估19临床病例临床病例患儿 2岁，腹泻1天，伴发热，大便1天8次，水样便，你接诊后，评估有轻到中度脱水，你的优先处理为：A 立即电话上级医院转院B 静脉补液C 口服补液D 止泻药E 抗病毒药物静脉输入脱水的预防与治疗继续喂养补锌治疗合理使用抗生素其他治疗方法腹泻病的家庭治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期腹泻病的治疗腹泻病的治疗21腹泻开始即用口服腹泻开始即用口服补液盐补液盐2223低渗口服补液盐低渗口服补液盐低渗口服补液盐：低渗口服补液盐：是是WHO2002WHO2002年推出的配方，指钠浓度为年推出的配方，指钠浓度为75mmol/l,75mmol/l,葡萄糖浓度为葡萄糖浓度为75mmol/l75mmol/l，渗透压为，渗透压为245mOsm/L245mOsm/L的口的口服补液盐。服补液盐。20062006年年3 3月推荐全球各个国家生产及使用。月推荐全球各个国家生产及使用。口服补液盐口服补液盐IIIIII：是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业有限公司生产，规格为有限公司生产，规格为5.125g/5.125g/袋，渗透压为袋，渗透压为245mOsm/L245mOsm/L。低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐IIIIII。23WHOWHO前总干事前总干事前总干事前总干事Gro Harlem BrundtlandGro Harlem Brundtland博博博博士士士士被全球权威医学专刊被全球权威医学专刊-The Lancet（中文译名：柳叶刀）（中文译名：柳叶刀）评为评为20世纪最伟大的医学进世纪最伟大的医学进展展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一 24 口服补液盐口服补液盐IIIIII的作用机理的作用机理 调节肠道水、电解质代谢平衡调节肠道水、电解质代谢平衡 这种调节主要通过钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现的转运机制来实现，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，避免刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，达到快速补液，安全止泻快速补液，安全止泻的作用。参考文献:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:2628 31.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.2526标准ORS与低渗ORS(ORSIII)ORSORSORSORS低渗低渗ORSORS（ORSIIIORSIII）成分成分氯化钠氯化钠3.5g3.5g3.5g3.5g2.6g2.6g枸橼酸钠枸橼酸钠-2.9g2.9g2.9g2.9g碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g2.5g-氯化钾氯化钾1.5g1.5g1.5g1.5g1.5g1.5g无水葡萄无水葡萄糖糖20g20g20g20g13.5g13.5g 电解质浓电解质浓度度钠钠909090907575钾钾202020202020氯氯808080806565枸橼酸盐枸橼酸盐-10101010碳酸氢盐碳酸氢盐1010葡萄糖葡萄糖1111111111117575总渗透压总渗透压311mosm/l311mosm/l311mosm/311mosm/l l245mosm/l245mosm/l张力张力2/32/3张张2/32/3张张1/21/2张张26低渗ORS（ORSIII）的优势在多种改良ORS的尝试中，研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压是最重要的因素,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好高渗液等渗液低渗液溶液渗透压（mOsml/L）ORSI、IIORSIII311mOsm/L245mOsm/L口服补液盐I、II为等渗液，易导致肠道的高渗性脱水，不利于水和无机盐在肠道的再吸收，延长腹泻病程。口服补液盐III为低渗液，不仅避免传统ORS液导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收由于含钠浓度较高，有发生高钠血症的危险含钠浓度较低，液体渗透压低于血浆渗透压，减少高钠血症的发生几率能纠正腹泻所致的轻中度脱水，减少呕吐次数，减少呕吐次数，减少排便量减少排便量、腹泻次数和腹泻持续时间，缩短腹泻病程。27口服补液盐口服补液盐IIIIII治疗腹泻的优越性治疗腹泻的优越性减少静脉补液率约33%33%减少呕吐次数约30%30%减少粪便量约20%20%参考文献:1.WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts(ORS)formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.UNICEF House,New York,USA,18 July 2001.WHO/CAH/01.22相比标准相比标准ORS，ORSIII可以可以28口服补液盐口服补液盐IIIIII与静脉补液比较与静脉补液比较治疗轻中度脱水，口服治疗轻中度脱水，口服ORSIII与与IVF同样有效同样有效采用口服采用口服ORSIII开始腹泻病开始腹泻病治疗，更为迅速治疗，更为迅速,对轻、中度对轻、中度脱水患儿来说，脱水患儿来说，是一个更合是一个更合适的治疗选择适的治疗选择参考文献:1.Spandorfer PR,Alessandrini EA,Joffe MD,et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.口服补液盐IIIIVF静脉给药2930WHO与与UNICEF要求使用低渗口服补液盐替要求使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐代标准口服补液盐http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh世界卫生组织和联合国儿童基金会建议：各国生产和使用低渗口服补液盐替代低渗口服补液盐替代标准标准口服补液盐 -世界卫生组织（WHO）2006年3月23日3031预防脱水预防脱水用量建议:在每次稀便后补充一定量的ORSIII，直到腹泻停止10-20 ml(kgh)口服补液盐口服补液盐溶溶液服用量不足液服用量不足频繁、严重呕吐；如果临近频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案要调整补液方案4 h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期32重度脱水重度脱水n静脉补液p等张含钠液 20ml/kg 30-60minp等渗性脱水(3:2:1）p低渗性脱水(4:3:2)p高渗性脱水(6:2:1)n鼻饲补液pORS 20ml/kg/hp总量不超过120ml/kg80ml/kg,先补先补2/3量量,婴幼儿婴幼儿5小时，儿童小时，儿童2.5小时小时,1-2小小时评估，根据脱水纠正情时评估，根据脱水纠正情况调整补液速度。患儿可况调整补液速度。患儿可以口服即给以口服即给ORS。33临床病例临床病例n患儿 5月，母乳喂养，腹泻5天，你对该婴儿的营养建议为：A 先停几天母乳，改为“腹泻奶粉”B 继续母乳喂养C 先停几天母乳，改为“氨基酸奶粉”继续喂养继续喂养-调整饮食母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期35u糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶u过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物 婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶u要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者u静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者继续喂养继续喂养-营养治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期36婴儿急性腹泻期间临床营养干预婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径路径过敏性改为过敏性改为深度水解和深度水解和氨基酸配方氨基酸配方37n腹泻时锌大量丢失n锌对肠黏膜有重要作用n缺锌可导致肠绒毛萎缩n缺锌可导致肠道双糖酶活性下降n锌治疗腹泻的作用n补锌能加速肠黏膜再生n增加刷状缘酶水平补锌治疗补锌治疗儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期3839补锌治疗补锌治疗n 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天n 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mgn 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期3940合理使用抗生素合理使用抗生素腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期40合理使用抗生素合理使用抗生素n 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需用抗生素u 根据当地药敏情况经验性地选用u 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因 （多关注过敏因素），调整用药u 用药的第3天须进行随访 应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期41其它治疗方法其它治疗方法 n肠粘膜保护剂：如蒙脱石散n微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等n补充维生素An抗分泌药物：用于分泌性腹泻n中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期42腹泻病的家庭治疗四原则腹泻病的家庭治疗四原则适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿l口服足够的液体预防脱水l补锌l继续喂养l病情未好转须及时送医院儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期4344预防预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯提倡母乳喂养积极防治营养不良合理应用抗生素和肾上腺皮质激素轮状病毒疫苗有效儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期4445WHOWHO及及WGOWGO对相关药物等使用评估对相关药物等使用评估WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册 2005年WGO：世界胃肠病学组织45WHOWHO推广使用低渗口服补液盐治疗急推广使用低渗口服补液盐治疗急性腹泻性腹泻 “仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%90%以上各种病因和各种病因和各年龄患者各年龄患者的急性腹泻！”WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册 2005年46总结总结n目前腹泻病的治疗现状与目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需的标准存在差距，需建立规范化的治疗方案建立规范化的治疗方案n常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素素n预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻一开始就用口服补液盐泻一开始就用口服补液盐nWHO建议用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐，建议用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐，在国内即指用口服补液盐在国内即指用口服补液盐III替代口服补液盐替代口服补液盐I、IIn关注患儿营养，继续喂养关注患儿营养，继续喂养47感谢您的聆听！感谢您的聆听！48