婴幼儿术中输血.ppt

婴幼儿术中合理用血郑州市儿童医院麻醉科输血管理n n尽量减少不必要的输血n n选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血输血前要明确输血目的n n不应进行没有化验结果支持的输血治疗（紧急情况可除外）；n n不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；n n避免输人情血；n n正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子输血风险输血风险免疫反应免疫反应输血传染病输血传染病红红细细胞胞白白细细胞胞血血小小板板血血浆浆急急性性溶溶血血迟迟发发性性溶溶血血发肺发肺 G G热部热部 V V 浸浸 H H 润润 D D血输血输小血小血板后板后输紫输紫注癜注癜无无效效荨抗荨抗麻麻IgAIgA疹抗疹抗 体体 严严 重重 过过 敏敏 反反 应应乙乙 丙丙 艾艾 人人 C C 其其型型 型型 滋滋 类类 M M 它它肝肝 肝肝 病病 T VT V炎炎 炎炎 细细 感感 胞胞 染染 白白 血血 病病输血的风险n n急性和迟发的输血反应n n输血相关的传染病n nTRALI 输血相关的急性肺损伤n nTACO 输血相关的循环超负荷n nTRIM 输血相关的免疫调节n n血液储存相关损害患者面临的风险患者面临的风险-免疫反应免疫反应n n每次异体输血都相当于一次每次异体输血都相当于一次小型器官移植小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几增加术后感染几增加术后感染几增加术后感染几加快肿瘤生长及复加快肿瘤生长及复加快肿瘤生长及复加快肿瘤生长及复输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤如何减少输血n n在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血n n严格掌握输血指征严格掌握输血指征n n增加自体输血比例增加自体输血比例术前储备自体血术前储备自体血术前储备自体血术前储备自体血急性等容血液稀释急性等容血液稀释急性等容血液稀释急性等容血液稀释术中术中术中术中/术后血液回收术后血液回收术后血液回收术后血液回收全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合 合理输血积极配合 血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收术 前 管 理术前评估术前评估心肺功能心肺功能血红蛋白浓度血红蛋白浓度术前纠正贫血术前纠正贫血心脏：代偿贫血心脏：代偿贫血肺：肺：hyperoxic ventilation的有效性的有效性凝血凝血术前纠正凝血异常术前纠正凝血异常书面知情同意书书面知情同意书-节血技术节血技术减少失血减少失血外科方法外科方法体位及体位及血液回收血液回收TIVA,局部麻醉局部麻醉T,pH,CVP管理管理控制性降压控制性降压容量置换容量置换管理凝血及增加贫血的耐受管理凝血及增加贫血的耐受术术 中中 管管 理理减少失血减少失血外科方法外科方法明确问题明确问题娴熟的手术技术娴熟的手术技术止血带止血带 技术设备技术设备纤维蛋白胶纤维蛋白胶及时终止手术及时终止手术术术 中中 管管 理理加温输液加温输液减少失血减少失血凝血管理凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸氨甲环酸去氨加压素去氨加压素浓缩浓缩XIII因子因子重组重组VIIa因子因子(NovoSeven)术术 中中 管管 理理如果存在术后贫血如果存在术后贫血ICU监测监测插管、吸纯氧插管、吸纯氧 肌松肌松正常的凝血正常的凝血术后血液回收术后血液回收减少实验室检查减少实验室检查静注铁剂、静注铁剂、VB12、叶酸、重组、叶酸、重组EPO术术 后后 管管 理理大量失血的管理大量失血的管理-RBC 输入输入n n随以下指标变化：随以下指标变化：随以下指标变化：随以下指标变化：n n血容量血容量n n麻醉深度麻醉深度n n肌松肌松n n容量替代容量替代n n体温体温n n吸入氧浓度吸入氧浓度n n心功能心功能n n器官特异性器官特异性加强术前可切除性及手术疗效评估加强术前可切除性及手术疗效评估n n血是很珍贵的医疗资源，要珍惜n n 理性评价手术疗效，权衡付出与收获n n 加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果提高手术技术，减少术中出血提高手术技术，减少术中出血n n提高对疾病和解剖的认知水平n n 提高手术的专业化程度n n 术中精细操作，争取“无血手术”n n 充分运用现代化设备和器械n n 及时请求帮助并终止手术节约异体血的策略节约异体血的策略n n术前储备自体血术前储备自体血n n急性等容血液稀释急性等容血液稀释n n术中血液回收术中血液回收n n体位、体温、体位、体温、pH值管理值管理n n控制性低血压控制性低血压n n凝血管理凝血管理n n贫血耐受的评估贫血耐受的评估2010年的重要新举措 术中严格掌握输血指征术中严格掌握输血指征l l 研究制定各类患者的输血指征研究制定各类患者的输血指征l l 术中加强血液学监测：术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定快速血红蛋白浓度测定 血气分析血气分析 血栓弹力图血栓弹力图Hb监测的的结果果:是是术中中输血与否重要而客血与否重要而客观的指的指标多科合作输血输血输血输血科科科科安全的安全的安全的安全的血源血源血源血源成分输成分输成分输成分输血血血血手手手手术术术术科科科科室室室室微创手术微创手术微创手术微创手术严格止血严格止血严格止血严格止血医务医务医务医务处处处处协调管理协调管理协调管理协调管理宣传推广宣传推广宣传推广宣传推广麻醉科减少出血：减少出血：减少出血：减少出血：控制性降压控制性降压控制性降压控制性降压体温管理体温管理体温管理体温管理监测并纠正凝监测并纠正凝监测并纠正凝监测并纠正凝血功能血功能血功能血功能合理用血：合理用血：合理用血：合理用血：监测血液学监测血液学监测血液学监测血液学指标指标指标指标掌握输血指掌握输血指掌握输血指掌握输血指征征征征正确安全的正确安全的正确安全的正确安全的用血用血用血用血血液保护：血液保护：血液保护：血液保护：血液稀释技术血液稀释技术血液稀释技术血液稀释技术血液回收技术血液回收技术血液回收技术血液回收技术血液保护药物血液保护药物血液保护药物血液保护药物各种血液成分来源n n400lm全血 2u红细胞 2u血小板 100ml血浆 1u冷沉淀红细胞制剂n n少白细胞红细胞悬液n n添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞)n n洗涤红细胞n n 冰冻红细胞n n照射红细胞n n全血儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征年龄年龄 血容量（血容量（ml/kg ml/kg）HBHB（g/Lg/L）输血指输血指征征早产儿早产儿 9090100 130100 130200 200 120新生儿新生儿 808090 15090 150230 230 100 1 5 1010/L 无须输注n n血小板计数1-5 1010/L 酌情输注n n血小板计数80U/L，纤维蛋白原150mg/L冷沉淀输注的适应症n n先天性凝血因子缺乏n n甲性血友病、血急性假血友病(VW病)n n获得性凝血因子缺乏 DIC、严重肝病、尿毒症n n纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血冷沉淀的输注剂量n n400ml全血分离出血浆制备为1un n每10Kg输入1u各种血液成分输注的时间控制血液成分名称常规输注时间最长输注时间全血或红细胞离开冰箱30分钟内4小时普通血浆融化后30分钟内 60分钟1治疗量血小板尽快 60分钟1U浓缩血小板尽快 10分钟1U冷沉淀尽快10分钟异常判断n n纤维蛋白原正常纤维蛋白原正常 血小板低于血小板低于65109/L 多见于稀释性血小板减少多见于稀释性血小板减少n n血小板计数和纤维蛋白原均为正常血小板计数和纤维蛋白原均为正常 活化部分凝血活酶时间明显延长活化部分凝血活酶时间明显延长 第第和和因子缺乏引起出血所致因子缺乏引起出血所致枸橼酸钠枸橼酸钠 输注过多输注过多n n输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血使钙离子下降，也可加重出血并发症：低温血和空气栓塞并发症：低温血和空气栓塞n n在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血加温的大量冷藏血加温的大量冷藏血加温的大量冷藏血n n 可使受者体温下降可使受者体温下降可使受者体温下降可使受者体温下降3 3以上以上以上以上n n 可发生心律紊乱甚至心脏停搏可发生心律紊乱甚至心脏停搏可发生心律紊乱甚至心脏停搏可发生心律紊乱甚至心脏停搏n n 新生儿更要注意输血的温度新生儿更要注意输血的温度新生儿更要注意输血的温度新生儿更要注意输血的温度n n 低温血液可刺激静脉发生血管痉挛低温血液可刺激静脉发生血管痉挛低温血液可刺激静脉发生血管痉挛低温血液可刺激静脉发生血管痉挛n n 造成输血困难造成输血困难造成输血困难造成输血困难n n 低温血液可影响红细胞的形态低温血液可影响红细胞的形态低温血液可影响红细胞的形态低温血液可影响红细胞的形态n n 也影响凝血功能也影响凝血功能也影响凝血功能也影响凝血功能2,3DPG 减减 少少n n贮存贮存1-2周的红细胞周的红细胞 2,3-DPG约为正常的约为正常的5-25 贮存贮存21天的天的ACD血液血液 2,3-DPG几乎全部消失几乎全部消失n n血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少织供氧减少n n缺少缺少2，3-DPG的血液到体内是可以恢复的血液到体内是可以恢复的的枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应应慎用碱性药物慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。发生高血钾症。n n大剂量输血值得注意另外的一个问题是，大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放因血小板不断破坏，释放5-5-羟色胺，可激羟色胺，可激活第活第因子，活化的第因子，活化的第因子又可激活激因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。内可增强血管收缩和通透性增加。大量大量失血的治疗原则失血的治疗原则1.1.1.1.急性大量失血时（超过循环血量的急性大量失血时（超过循环血量的急性大量失血时（超过循环血量的急性大量失血时（超过循环血量的30303030），重要的是迅速补充血容量，），重要的是迅速补充血容量，），重要的是迅速补充血容量，），重要的是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。因此应该输入任何现有的血浆代用品。因此应该输入任何现有的血浆代用品。因此应该输入任何现有的血浆代用品。2.2.2.2.最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。3.3.3.3.可以可以可以可以少量输注高渗性少量输注高渗性少量输注高渗性少量输注高渗性溶液溶液溶液溶液。它适用于输液输血治疗的初级阶段，。它适用于输液输血治疗的初级阶段，。它适用于输液输血治疗的初级阶段，。它适用于输液输血治疗的初级阶段，即即即即在在在在输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液。4.4.失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存48h48h内），因为输入后内），因为输入后内），因为输入后内），因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能的红细胞立即执行它的主要功能的红细胞立即执行它的主要功能的红细胞立即执行它的主要功能运氧。运氧。运氧。运氧。临床用血前评估和用血后效果评价制度1 1、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容至少包括：至少包括：（1 1）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。表明必须输血。（2 2）没有其他合适的替代治疗手段；）没有其他合适的替代治疗手段；（3 3）患者有感染经输血传播疾病的风险；）患者有感染经输血传播疾病的风险；（4 4）对病人而言，输血利大于弊。）对病人而言，输血利大于弊。2 2、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后2424内内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的1 1小时和小时和2424小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。的品种、数量。临床用血申请管理制度 根据根据医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法，医疗机构应当建，医疗机构应当建立。立。1 1、同一患者一天申请备血量少于、同一患者一天申请备血量少于800800毫升的，由具有中级毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。准签发后，方可备血。2 2、同一患者一天申请备血量在、同一患者一天申请备血量在800800毫升至毫升至16001600毫升的，由毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3 3、同一患者一天申请备血量达到或超过、同一患者一天申请备血量达到或超过16001600毫升的，由具毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。急救用血除外急救用血除外输血前告知并签输血治疗同意书n n医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在征得同意后，在输血治疗同意书输血治疗同意书上签名。上签名。n n无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字、盖章后，备案。字、盖章后，备案。n n输血治疗同意书输血治疗同意书上应注明输血方式，如：自上应注明输血方式，如：自体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。n n输血治疗同意书输血治疗同意书入病历保存入病历保存输注过程中应注意的事项n n输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。n n输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少1212小时更换一次，或每输小时更换一次，或每输4 4个单位血液更换一次个单位血液更换一次n n输血过程应遵循先慢后快的原则输血过程应遵循先慢后快的原则n n 一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保存。存。n n输血后将血袋保存在输血后将血袋保存在2-62-6冰箱冰箱2424小时，以备出现意外情小时，以备出现意外情况时核查。况时核查。