腹部检体(完整)ppt课件.ppt

腹部检体贵州工商学院兰光兵概述l腹部检查顺序:视、听、触、叩l触诊最为重要，也最难掌握 第一节腹部的体表标志及分区体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角 腹部分区 四区分法 九区分法 四区分法 通过脐部 划一水平线 与一垂直线 两线相交右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管 左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠女左输尿管 九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区第二节视诊方法l腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位，暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立于患者右侧，按一定顺序自上而下全面观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。视诊内容l腹腹部部外外形形l呼呼吸吸运运动l腹腹壁壁皮皮肤肤l腹腹壁壁静静脉脉l胃胃肠型型和和蠕蠕动波波 l疝疝腹部外形正常人腹型正常人腹型:l腹部平坦腹部平坦 健康正力型健康正力型l腹部腹部饱满肥胖、小儿、餐后肥胖、小儿、餐后l腹部低平腹部低平消瘦者消瘦者异常腹型 腹腹部部膨膨隆隆（abdominal bulge）生生理理情情况况肥肥胖胖、妊妊娠娠、病病理理情情况况腹腹水水、腹腹内内积气气、巨巨大大肿瘤瘤全腹膨隆腹腹腔腔积液液腹腹水水（ascites）大大量量积液液蛙蛙腹腹（frog belly）腹腹膜膜有有炎炎症症或或肿瘤瘤浸浸润 尖尖腹腹腹内积气大量积气腹部呈球形胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹）腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔）腹内巨大肿块：足月妊娠巨大卵巢囊肿畸胎瘤腹围测量：皮尺经脐绕腹一周脏器器肿大、腹内大、腹内肿瘤、瘤、炎性包炎性包块、胃胃肠胀气、腹壁气、腹壁肿物、疝物、疝.局部膨局部膨隆隆腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方法：嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。局部膨隆近近圆形形者者：囊囊肿 肿瘤瘤 炎炎性性包包块呈呈长形形者者：肠管管病病变如如肠梗梗阻阻、肠套套叠叠、巨巨结肠症症有有搏搏动者者：动脉脉瘤瘤、腹腹主主动脉脉上上的的脏器器或或肿块随随体体位位改改变者者:游游走走的的脏器器、带蒂蒂肿物物、大大网网 膜膜、肠系系膜膜上上的的肿块随随呼呼吸吸移移动:膈膈下下脏器器或或其其肿块腹部凹陷仰卧位仰卧位时前腹壁明前腹壁明显低于肋低于肋缘至耻骨至耻骨的水平面，称腹部凹陷的水平面，称腹部凹陷（abdominal retraction）凹陷分全腹和局部凹陷分全腹和局部:全腹凹陷：全腹凹陷：见于消瘦和脱水者，于消瘦和脱水者，舟状舟状腹腹（scaphoid abdomen）见于于恶病病质。局部凹陷：局部凹陷：较少少见,多由于手多由于手术后腹后腹壁瘢痕收壁瘢痕收缩所致所致;白白线疝（腹直肌分疝（腹直肌分裂）裂）;切口疝切口疝:于卧位于卧位时可可见凹陷，凹陷，立位立位或加大腹或加大腹压时，局部反而膨出。，局部反而膨出。呼吸运动l腹腹式式呼呼吸吸男男性性及及儿儿童童l胸胸式式呼呼吸吸成成年年女女性性l腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱：腹腹膜膜炎炎症症、腹腹水水、急急 性性腹腹痛痛、腹腹腔腔内内巨巨大大肿物物、妊妊娠娠等等；l腹腹式式呼呼吸吸消消失失：见于于胃胃肠穿穿孔孔所所致致急急 性性腹腹膜膜炎炎、膈膈肌肌麻麻痹痹。l腹腹式式呼呼吸吸增增强：癔症症性性呼呼吸吸或或胸胸腔腔积液液。腹壁静脉l腹腹壁壁静静脉脉显露露：较瘦瘦或或皮皮肤肤白白皙皙的的人人、老老年年人人、腹腹压增增加加l腹腹壁壁静静脉脉曲曲张：见于于肝肝硬硬化化门静静 脉脉高高压、上上下下腔腔静静脉脉回回流流受受阻阻。血流方向和判定方法l门静脉高压：以脐为中心向四周伸展水母头（caput medusae）l上腔静脉回流受阻：向下l下腔静脉回流受阻：向上l腹壁静脉血流方向检查方法指压法。胃肠型蠕动波l胃胃肠道道梗梗阻阻胃胃型型肠型型该处蠕蠕动蠕蠕动波波（正正蠕蠕动波波、逆逆蠕蠕动波波）l小小肠梗梗阻阻蠕蠕动波波在在脐部部 l远端端结肠梗梗阻阻蠕蠕动波波在在周周边l肠麻麻痹痹蠕蠕动波波消消失失腹壁其他情况皮皮疹疹：充充血血性性或或出出血血性性：发疹疹性性高高热疾疾病病、传染染病病、药物物过敏敏紫紫癜癜、荨麻麻疹疹：过敏敏一一侧腹腹部部或或腰腰部部疱疱疹疹：带状状疱疱疹疹色素：l l散在点状深褐色色素沉着：血色病l l皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质功能减退l lGrey-Turner征：急性坏死性胰腺炎l lCullen征：急性坏死性胰腺炎和宫外孕破裂l腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着：多发性神经纤维瘤l妊娠妇女l腹纹：白纹肥胖；紫纹皮质醇增多症；妊娠纹l瘢痕：外伤、手术l疝：腹内疝腹外疝脐疝白线疝切口疝股疝腹股沟疝l脐部：分泌物腹部体毛阴毛分布：男性三角形、女性倒三角形体毛增多：皮质醇增多症女性阴毛呈男性型分布：肾上腺性变态综合征体毛稀少：腺脑垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症上腹部波动右心室增大（吸气时）腹主动脉瘤（呼气时）和肝血管瘤较瘦者第三节触触 诊腹部触诊的基本要求l患者体位l医生站在患者右侧l顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检查，健康部位患处l注意事项:手要温暖指甲剪短分散患者注意力基本检查法浅部触浅部触诊法法（light palpation，1cm）：）：腹壁腹壁紧张度度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物深部触深部触诊法法（deep palpation，2cm）：）：压痛痛、反跳痛反跳痛、腹内腹内舯物，物，分分为：l滑滑动触触诊（deep slipping palpation）：）：脏器或器或肿物物l双手触双手触诊法法（bimanual palpation）：）：肝肝、脾脾、肾、腹腔内腹腔内肿物物l深深压触触诊法法（deep press palpation）：）：压痛痛、反跳痛反跳痛l浮沉触浮沉触诊法法（ballottement）：大量）：大量腹水腹水时l钩指触指触诊法法（book technique）：肝、）：肝、脾脾浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查 浅部触诊法深部触诊法深部触诊法腹壁紧张度l腹壁柔软l肌卫增强l腹腹壁壁紧张度度增增强l腹腹壁壁紧张度度减减低低要根据患者年龄、职业、性别、生育史生活史等情况综合判断腹壁紧张度腹壁紧张度增强全全腹腹壁壁紧张：l腹腹腔腔内内容容物物增增加加：肠胀气气、气气腹腹、大大量量腹腹水水l板板状状腹腹：急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎l揉揉面面感感：结核核性性炎炎症症、癌癌性性腹腹膜膜炎炎局局部部腹腹壁壁紧张：l局局部部脏器器炎炎症症所所致致脏器器部部位位腹壁紧张度减低全全腹腹紧张度度减减低低：l慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病l大大量量放放腹腹水水l经产妇 老老年年体体弱弱 脱脱水水l脊脊髓髓损伤 重重症症肌肌无无力力局局部部紧张度度减减低低:l局局部部腹腹肌肌瘫痪l腹腹壁壁疝疝 压痛反跳痛l胆囊压痛点lMebumey点l反跳痛：腹膜壁层受炎症累及l腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛痛、反反跳跳痛痛脏 器 触 诊肝脏触诊了解肝了解肝脏下下缘的位置和肝的位置和肝脏的的质地、表面、地、表面、边缘及波及波动等。触等。触诊时被被检查者仰卧位，两膝关者仰卧位，两膝关节屈屈曲，腹壁放松，做深呼吸运曲，腹壁放松，做深呼吸运动，以使肝以使肝脏上下移上下移动，检查者站立者站立于患者右于患者右侧用用单手或双手触手或双手触诊。肝脏触诊方法l单手触诊l双手触诊法l钩指触诊法单手触诊法 单手触手触诊法法双手触双手触诊法法双手触双手触诊法法钩指触诊法适用于儿童和腹壁薄弱者，触适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检查者面向被者面向被检查者足部，者足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右将右手掌搭在其右前胸下部，右手第手第25指弯成指弯成钩状，嘱被状，嘱被检查者做深呼吸者做深呼吸动作，作，检查者随吸气者随吸气而而进一步屈曲指关一步屈曲指关节。触诊肝脏时注意描述下列内容大大小小：肋肋弓弓下下1cm，剑突突下下3cm，瘦瘦高高者者剑下下可可达达5cm，但但不不超超过剑突突跟跟部部至至脐距距离离的的中中上上1/3交交界界处。肝肝下下移移：内内脏下下移移、肺肺气气肿、右右侧胸胸腔腔大大量量积液液。肝肝肿大大可可分分为弥弥漫漫性性及及局局限限性性l弥漫性肝弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫合征、白血病、血吸虫病等。病等。l局限性肝局限性肝肿大：肝大：肝脓肿、肝肝肿瘤、肝囊瘤、肝囊肿l肝肝脏缩小：急慢性肝坏死、小：急慢性肝坏死、晚期肝硬化晚期肝硬化质地：分三级质软如触口唇（急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）表面和边缘：正常表面和边缘异常表面和边缘压痛：正常肝脏无压痛弥漫性压痛：肝炎、肝淤血局限性压痛：肝脓肿搏动：传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动：三尖瓣关闭不全肝区摩擦音：肝周围炎肝震颤：肝包虫病肝颈静脉回流征脾脏触诊l仰仰卧卧位位双双手手触触诊法法l右右侧卧卧位位双双手手触触诊法法仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法脾肿大测量方法：第线（甲乙线）第线（甲丙线）第线（丁戊线）脾肿大分度l深深吸吸气气时，脾脾缘不不超超过肋肋下下2cm为轻度度肿大大；l超超过2cm至至脐水水平平线以以上上为中中度度肿大大l超超过脐水水平平线或或正正中中线为高高度度肿大大，即即巨巨脾脾。在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：l增增大大的的左左肾 l肿大大的的肝肝左左叶叶l胰胰腺腺尾尾部部囊囊肿 l结肠脾脾曲曲肿物物 l脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症l脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLEl脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓纤维化淋巴肉瘤恶组l脾表面囊性肿物：脾囊肿l脾压痛：脾脓肿、脾梗死l摩擦感：脾梗死、脾周围炎胆囊触诊l正常不能触及l肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及l急性胆囊炎:囊性、压痛l壶腹周围癌:囊性、无压痛l胆囊结石和胆囊癌:实性感 Murphy急性胆囊炎Courvoisier胰头癌压迫胆总管（四）肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾肾脏触诊 双手触诊法触诊左肾肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点（五）膀胱触诊（六）胰腺触诊 四、腹部包块触诊除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰腺脏器外，腹部还可能触及一些包块，包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，应注意鉴别。（一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠（二）异常包块1.位置 2.大小3.形态 4.质地5.压痛 6.波动7.移动度五、液波震颤液波震颤（fluid thrill）或称波动感（fluctuation）。检查时患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。六、振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音（succussion splash），检查时患者仰卧位，医生一耳凑近上腹部，或用听诊器听上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到液体撞击声音。空腹或68小时以上仍有此音，提示幽门梗阻。第四节 腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛，腹腔内有无积气、积液和包块等。直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。一、腹部叩诊音正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝、脾所在部位，增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。二、肝及胆囊叩诊用叩诊法定肝上界时，沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺部向下叩向腹部。当由清音转为浊音时，即为肝上界。又称肝相对浊音界，再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界。（肺下界）肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小右锁骨中线上上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约911cm；在右腋中线上肝上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上其上界为第10肋间 肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝等。肝浊音界缩小 急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等。肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿。胆囊叩击痛 胆囊炎三、胃泡鼓音区胃泡鼓音区（traube区）位于左前胸下部，呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。大小受胃泡含气量的多少和周围器官组织病变的影响。traube区大小变化。四、脾叩诊脾浊音区叩诊采用轻扣法，在左腋中线上进行。正常人在左腋中线第911肋间可叩到脾浊音区，其长度约为47cm前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张等五、移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时，因重力关系，液体多潴积于腹腔内的低处，在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。易误诊为腹水原因鉴别：1.肠梗阻及特点2.巨大卵巢囊肿，鉴别要点（1）卵巢囊肿所致浊音区仰卧时在腹中部，鼓音区在腹部两侧。（2）卵巢囊肿浊音区不呈移动性；（3）尺压试验（ruler pressing test）可予鉴别。六、肋脊角叩诊用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳叩击左手背。正常时肋脊角处无叩痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。七、膀胱叩诊膀胱叩诊在耻骨联合上方进行，膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。第五节 听 诊腹部听诊时，应将听诊器体件置于腹壁上，全面地听诊各区，如上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上妇女还可在脐下方听到胎心音。一、肠鸣音肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurgling sound）。正 常肠鸣音每分钟45次。肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎等肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少 或35分钟一次如低血钾肠鸣音消失 听不到肠鸣音如 麻痹性肠梗阻二、血管杂音分动脉性和静脉性杂音动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧，见于腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。静脉性杂音为连续性的嗡鸣声，无收缩期与舒张期，出现于脐周或上腹部，提示门静脉高压。三、摩擦音在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深吸气时听到摩擦音（friction sound)，严重时触诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。四、搔弹音腹部听诊搔弹音（scratch sound）可协助测定肝下缘和微量腹水。1.肝下缘的测定2.微量腹水的测定关于腹部的检体顺序视 触 叩 听视 听 叩 触