6.肺结核PPT课件.ppt

肺肺 结结 核核 P Pulmonary Tuberculosisulmonary Tuberculosis1 1.结核病定义结核病定义l结核病是由结核分支杆菌引起结核病是由结核分支杆菌引起的的慢性传染病慢性传染病，可累及全身许，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。多脏器，以肺结核最为常见。l肺结核是结核病的其中一种。肺结核是结核病的其中一种。2 2流行病学流行病学全球疫情全球疫情：高流行与高流行与高流行与高流行与GDPGDP低水平相对应低水平相对应低水平相对应低水平相对应我国疫情我国疫情：“三高二多二低一差异三高二多二低一差异三高二多二低一差异三高二多二低一差异”高感染率、患病率、耐药率高感染率、患病率、耐药率高感染率、患病率、耐药率高感染率、患病率、耐药率死亡人数多、中青年患病多死亡人数多、中青年患病多死亡人数多、中青年患病多死亡人数多、中青年患病多递降率低、实施递降率低、实施递降率低、实施递降率低、实施DOTSDOTS患病率低患病率低患病率低患病率低地区之间差异大地区之间差异大地区之间差异大地区之间差异大3 3流行病学l当前,在全球所有传染病中,结核病已构成对人类健康的极大威胁.全球每年发生结核病900万，因结核病死亡的人数300万.l世界上三分之一的人口已被结核菌感染世界上三分之一的人口已被结核菌感染.我国有病人约我国有病人约600万万,每年约每年约30万人死于结万人死于结核病。核病。4 4l如不予治疗如不予治疗,一名活动性结核病一名活动性结核病人一年可感染人一年可感染10到到15人人.l今后十年还将有今后十年还将有3亿人传染上结亿人传染上结核病核病.l结核病正在成为结核病正在成为HIV阳性人群中阳性人群中的主要死因的主要死因.重视结核病！重视结核病！5 5简简 史史l新石器的遗骨新石器的遗骨-发现骨结核病的遗迹发现骨结核病的遗迹.l古代木乃伊古代木乃伊-病理切片见到分枝杆菌病理切片见到分枝杆菌.l中有虚痨之病中有虚痨之病.l东汉华佗的东汉华佗的提出其传染性提出其传染性:传尸者传尸者,非一门相传而成也非一门相传而成也,或问病吊丧而或问病吊丧而 得得,或朝走暮游而逢或朝走暮游而逢.6 6简简 史史l唐唐 孙思邈孙思邈劳热生虫劳热生虫于肺于肺.己认识到生物因素己认识到生物因素-痨虫痨虫.l近代近代,Koch于于1882年阐明了消耗病是年阐明了消耗病是由结核菌所致由结核菌所致.l1895年年Roentgen发现发现X射线射线.l1944年链霉素应用于结核首获成功年链霉素应用于结核首获成功,随随后后INH、RFP等相继问世等相继问世,是治疗上的是治疗上的重要里程碑重要里程碑.7 7林黛玉林黛玉 因病而娇，因病而美。因病而娇，因病而美。8 8林黛玉林黛玉l根据小说的描写，林黛玉患的应是根据小说的描写，林黛玉患的应是一种一种慢性病慢性病。她。她“从会饮食时便吃药，从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。药，皆不见效。”“每岁至春分秋分每岁至春分秋分之后，必犯旧疾之后，必犯旧疾”，并且病症主要表，并且病症主要表现是现是咳嗽、咳痰、数量不等的咯血咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺结核！肺结核！9 9一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂体结构复杂体结构复杂体结构复杂在阴湿处能生存在阴湿处能生存在阴湿处能生存在阴湿处能生存5 5个月以上，但烈日曝晒个月以上，但烈日曝晒个月以上，但烈日曝晒个月以上，但烈日曝晒2 2小时，来苏浸小时，来苏浸小时，来苏浸小时，来苏浸泡泡泡泡212212小时，小时，小时，小时，70%70%酒精接触酒精接触酒精接触酒精接触2 2分钟或煮沸分钟或煮沸分钟或煮沸分钟或煮沸1 1分钟均可杀灭。分钟均可杀灭。分钟均可杀灭。分钟均可杀灭。最简便有效的灭菌方法最简便有效的灭菌方法病病 因因结核分枝杆菌结核分枝杆菌1010一、病因-结核杆菌l 烈日曝晒2 h l 70%酒精2 min l 紫外线30 min l 煮沸5min l 512%来苏水24h l 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法1111lTb菌耐药率菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6%获得性耐获得性耐药药46.5%初始耐多药初始耐多药7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1%继发性耐药给治疗带来困难！继发性耐药给治疗带来困难！1212结核病的感染途径结核病的感染途径传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂传染源：排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者片阳性、未经治疗者)传播途径：飞沫传播最常见传播途径：飞沫传播最常见人群易感性：人群易感性：-自然抵抗力低下自然抵抗力低下 -获得性特异性抵抗力低下获得性特异性抵抗力低下1313影响传染性的因素影响传染性的因素 患者排出的结核菌量的多少患者排出的结核菌量的多少 结核病患者是否接受正规的化疗结核病患者是否接受正规的化疗 空间含结核菌微滴的密度及通风状况空间含结核菌微滴的密度及通风状况 接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短 吸入结核菌者的免疫力状况吸入结核菌者的免疫力状况发病机制和免疫发病机制和免疫1414发病机制和免疫发病机制和免疫人体对结核菌的反应：人体对结核菌的反应：自然免疫力（先天免疫力）：非特异性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫人体对结核的免疫主要是细胞免疫人体对结核的免疫主要是细胞免疫人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应变态反应变态反应变态反应型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应型（迟发型）变态反应KochKoch现象现象现象现象 原发结核原发结核原发结核原发结核 继发结核继发结核继发结核继发结核1515KochKochKochKoch现象现象现象现象1616KochKoch现象现象-动物实验动物实验 实验实验实验实验1 1：给豚鼠接种一定数量的结核菌：给豚鼠接种一定数量的结核菌：给豚鼠接种一定数量的结核菌：给豚鼠接种一定数量的结核菌10101414天天天天后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散结核菌大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散 豚鼠死亡。豚鼠死亡。豚鼠死亡。豚鼠死亡。实验实验实验实验2 2：同量结核菌注入：同量结核菌注入：同量结核菌注入：同量结核菌注入4 46 6周前已受少量结核菌感周前已受少量结核菌感周前已受少量结核菌感周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内染的豚鼠体内染的豚鼠体内染的豚鼠体内223 3天后注射局部出现组织红肿、天后注射局部出现组织红肿、天后注射局部出现组织红肿、天后注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死溃疡、坏死溃疡、坏死溃疡、坏死不久即可愈合，局部淋巴结不大，不不久即可愈合，局部淋巴结不大，不不久即可愈合，局部淋巴结不大，不不久即可愈合，局部淋巴结不大，不发生全身播散发生全身播散发生全身播散发生全身播散豚鼠不死亡豚鼠不死亡豚鼠不死亡豚鼠不死亡发病机制和免疫发病机制和免疫1717KochKoch现象现象-概念概念 机体对结核菌再次感染与初次机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称感染表现出不同反应的现象，称为为Koch现象。发生在人体即为原现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。发结核和继发结核。发病机制和免疫发病机制和免疫1818结核病的基本病理变化：结核病的基本病理变化：渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润充血、水肿、细胞浸润充血、水肿、细胞浸润充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变增生为主的病变增生为主的病变增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞类上皮细胞、朗汉斯巨细胞类上皮细胞、朗汉斯巨细胞类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变变质为主的病变变质为主的病变变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死凝固性坏死、干酪样坏死凝固性坏死、干酪样坏死凝固性坏死、干酪样坏死病病 理理191920202。增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。21213，干酪性坏死：特点：（1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值4.0，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化。2222病 理结核病变的转归：结核病变的转归：结核病变的转归：结核病变的转归：渗出性病灶渗出性病灶渗出性病灶渗出性病灶完全吸收消散、转为增生性病变、干完全吸收消散、转为增生性病变、干完全吸收消散、转为增生性病变、干完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死酪性坏死酪性坏死酪性坏死增生性病变增生性病变增生性病变增生性病变缩小吸收仅留纤维疤痕缩小吸收仅留纤维疤痕缩小吸收仅留纤维疤痕缩小吸收仅留纤维疤痕干酪性坏死干酪性坏死干酪性坏死干酪性坏死钙化、空洞、播散钙化、空洞、播散钙化、空洞、播散钙化、空洞、播散结核病灶的播散结核病灶的播散结核病灶的播散结核病灶的播散血行播散血行播散血行播散血行播散支气管播散支气管播散支气管播散支气管播散结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎消化道结核消化道结核消化道结核消化道结核2323结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？人体感染结核菌后是否发病？由入侵结核菌的数量、毒力、人体由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同结核病不同2424原发性肺结核隐性菌血症隐性菌血症愈合愈合急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎干酪性肺炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展2525继发性肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展2626结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核的临床类型I型型 原发型肺结核原发型肺结核型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型 继发型肺结核继发型肺结核型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核其它肺外结核：骨、肾、肠结核2727临床表现临床表现起病及发现形式：起病及发现形式：逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊无症状，经无症状，经无症状，经无症状，经X X线普查发现线普查发现线普查发现线普查发现反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳 不明原因的咯血不明原因的咯血不明原因的咯血不明原因的咯血应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重加重加重加重2828症状临床表现临床表现体征症状症状症状症状可典型、可不典型、又可无症状可典型、可不典型、又可无症状可典型、可不典型、又可无症状可典型、可不典型、又可无症状全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛因病变不同而各异、无特征性体征因病变不同而各异、无特征性体征因病变不同而各异、无特征性体征因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征可无阳性体征可无阳性体征可无阳性体征肺实变体征、肺实变体征、肺实变体征、肺实变体征、胸腔积液体征、胸腔积液体征、胸腔积液体征、胸腔积液体征、胸膜肥厚体征、胸膜肥厚体征、胸膜肥厚体征、胸膜肥厚体征、干湿啰音、干湿啰音、干湿啰音、干湿啰音、代偿性肺气肿体征代偿性肺气肿体征代偿性肺气肿体征代偿性肺气肿体征2929并发症并发症l自发性气胸l脓气胸l肺心病l支气管扩张l结核性脑膜炎l泌尿生殖和骨结核3030五、诊断-临床分型及诊断要点 l1998年中华结核病分会，结核病分型：l 1.原发型肺结核 l 2.血行播散型肺结核 l 3.继发型肺结核 l 4.结核性胸膜炎 l 5.肺外结核临床分型及诊断要点临床分型及诊断要点31311.原发型肺结核（Primary tuberculosis）l包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃状3232原发型肺结核原发型肺结核3333急性粟粒性肺结核（急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis Miliary tuberculosis）3434血行播散型肺结核血行播散型肺结核3535慢性血源播散性肺结核 肺粟粒性结核 36363.继发型肺结核（Post primary tuberculosis）l以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。l包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 37373.继发型肺结核肺结核球 右肺结核球38383.继发型肺结核慢性纤维空洞性肺结核 两肺浸润性TB39393.继发型肺结核干酪性肺结核4040继发型肺结核继发型肺结核414142424.结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）l包括干性、渗出性、结核性脓胸；43435.肺外结核 l以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）溃疡型肠结核 (末段回肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)4444另：菌阴肺结核 l1.典型结核症状.x线表现 l2.抗结核治疗有效 l3.临床排除其它非结核疾病 l4.PPD强（）、Tb抗体（）l5.PCR和探针检测（）诊断标准(指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核)4545痰的检查结核菌检查结核菌检查确诊肺结核的主要依据确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（痰聚合酶链反应（PCR）结核菌的结核菌的DNA辅助检查辅助检查4646影像学检查是诊断肺结核的必要手段是诊断肺结核的必要手段是诊断肺结核的必要手段是诊断肺结核的必要手段重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判性质及判性质及判性质及判断病情发展及治疗效果断病情发展及治疗效果断病情发展及治疗效果断病情发展及治疗效果病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、活动性病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、空洞、空洞、空洞、胸腔积液、胸腔积液、胸腔积液、胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚辅助检查辅助检查4747辅助检查原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核4848辅助检查急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核4949辅助检查双肺上叶浸润性肺结核伴霉菌感染双肺上叶浸润性肺结核伴霉菌感染5050结核菌素（结素）试验：参考指标参考指标参考指标参考指标种类：旧结素（种类：旧结素（种类：旧结素（种类：旧结素（OTOT）、结素的纯蛋白衍生物）、结素的纯蛋白衍生物）、结素的纯蛋白衍生物）、结素的纯蛋白衍生物（PPDPPD）辅助检查辅助检查意义：强阳性意义：强阳性意义：强阳性意义：强阳性活动性肺结核活动性肺结核活动性肺结核活动性肺结核 阳性阳性阳性阳性曾感染过结核：曾感染过结核：曾感染过结核：曾感染过结核：儿童意义大儿童意义大儿童意义大儿童意义大 阴性阴性阴性阴性无结核感染；无结核感染；无结核感染；无结核感染；结核菌感染后结核菌感染后结核菌感染后结核菌感染后4-84-8周；周；周；周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；应用糖皮质激素等免疫抑制药；应用糖皮质激素等免疫抑制药；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如免疫系统缺陷如免疫系统缺陷如免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。老体衰。老体衰。老体衰。5151其他检查其他检查血常规血常规血沉血沉血结核抗体（结明试验）血结核抗体（结明试验）纤支镜检查纤支镜检查浅表淋巴结活检浅表淋巴结活检辅助检查辅助检查5252诊诊 断断结核病分类标准和诊断要点结核病分类标准和诊断要点-1999199919991999年年年年型型 原发型肺结核原发型肺结核型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型 继发型肺结核继发型肺结核型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎型型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核其它肺外结核：骨、肾、肠结核5353痰结核菌检查痰结核菌检查-确诊的方法确诊的方法确诊的方法确诊的方法痰标本的收集痰标本的收集痰涂片检查痰涂片检查 痰培养痰培养-金标准金标准药敏：临床耐药病例的诊断和方案制药敏：临床耐药病例的诊断和方案制定定PCR和核酸探针检测：研究阶段和核酸探针检测：研究阶段诊诊 断断5454记录格式记录格式 按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。动性及转归顺序书写。动性及转归顺序书写。动性及转归顺序书写。、型肺结核型肺结核型肺结核型肺结核病变（空洞）部位的诊断：病变（空洞）部位的诊断：病变（空洞）部位的诊断：病变（空洞）部位的诊断：左、右、上、中、左、右、上、中、左、右、上、中、左、右、上、中、下下下下痰菌检查：阴（痰菌检查：阴（痰菌检查：阴（痰菌检查：阴（-）、阳（）、阳（）、阳（）、阳（+）判断活动性及转归：判断活动性及转归：判断活动性及转归：判断活动性及转归：进展期、好转期、稳定期进展期、好转期、稳定期进展期、好转期、稳定期进展期、好转期、稳定期诊诊 断断5555诊断记录举例诊断记录举例继发型肺结核（浸润性）继发型肺结核（浸润性）右上右上 涂涂（+），初治），初治原发型肺结核原发型肺结核 左中左中 涂（涂（），初治），初治继发型肺结核（纤维空洞性）双上继发型肺结核（纤维空洞性）双上 涂涂（+），复治并自发性气胸），复治并自发性气胸诊诊 断断5656治 疗抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗1.1.重要性重要性重要性重要性2.2.合理化疗合理化疗合理化疗合理化疗3.3.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程4.4.适应证适应证适应证适应证5.5.抗结核药物：异烟肼（抗结核药物：异烟肼（抗结核药物：异烟肼（抗结核药物：异烟肼（INH,HINH,H）、利福平（）、利福平（）、利福平（）、利福平（RFP,RRFP,R）、）、）、）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、链链链链霉素（霉素（霉素（霉素（SM,SSM,S）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（）、吡嗪酰胺（PZA,ZPZA,Z）、乙胺丁醇）、乙胺丁醇）、乙胺丁醇）、乙胺丁醇（EMB,EEMB,E）、）、）、）、对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（PAS,PPAS,P）5757抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗6.6.抗结核药物与结核菌抗结核药物与结核菌抗结核药物与结核菌抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：结核病灶中生长速度不同的结核菌：结核病灶中生长速度不同的结核菌：结核病灶中生长速度不同的结核菌：A A群：繁殖旺盛菌、群：繁殖旺盛菌、群：繁殖旺盛菌、群：繁殖旺盛菌、INH SM RFPINH SM RFPB B群：繁殖缓慢菌、顽固菌群：繁殖缓慢菌、顽固菌群：繁殖缓慢菌、顽固菌群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFP PZA RFPC C群：偶尔繁殖菌、顽固菌群：偶尔繁殖菌、顽固菌群：偶尔繁殖菌、顽固菌群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFP RFPD D群：休眠菌群：休眠菌群：休眠菌群：休眠菌全杀菌剂全杀菌剂全杀菌剂全杀菌剂INH RFPINH RFP半杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂SM PZASM PZA抑菌剂抑菌剂抑菌剂抑菌剂 EMB PAS EMB PAS治 疗58587.7.化疗方法：化疗方法：化疗方法：化疗方法：标准化疗标准化疗标准化疗标准化疗:INH+SM+PAS,1:INH+SM+PAS,12 2年年年年or1or11.51.5年年年年短程化疗：短程化疗：短程化疗：短程化疗：6 69 9个月个月个月个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药强化阶段、巩固阶段、间歇用药强化阶段、巩固阶段、间歇用药强化阶段、巩固阶段、间歇用药督导用药、顿服化疗督导用药、顿服化疗督导用药、顿服化疗督导用药、顿服化疗8.8.化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案-初治方案初治方案初治方案初治方案 初治涂阳病例：初治涂阳病例：初治涂阳病例：初治涂阳病例：2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R21SH/11HP(E)粟粒型肺结核、空洞型肺结核治 疗5959抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗9.化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案-复治方案复治方案复治方案复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（卡那霉素（卡那霉素（卡那霉素（KK）丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（1321 Th 1321 Th）卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（卷曲霉素（CpCp）治治 疗疗6060对症治疗对症治疗-中毒症状中毒症状 糖皮质激素糖皮质激素治疗治疗 适应证适应证：干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、部分结核性胸膜炎 要求要求：抗结核在先先，应用激素在后后 用法用法：强的松5 mg 口服，一日34次，12周后每周递减5 mg,总疗程68周治治 疗疗61611.小量咯血：卧床休息,镇静止咳2.中、大量咯血：加用止血药物3.大咯血合并窒息的抢救：（1）保持呼吸道通畅 （2）应用止血药物,必要时行BAE(支气管动脉栓塞术）对症治疗对症治疗-咯血咯血治治 疗疗6262手术治疗指征：手术治疗指征：3cm结核球与肺癌难鉴别结核球与肺癌难鉴别复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞单侧的毁损肺伴支气管扩张单侧的毁损肺伴支气管扩张结核性脓胸和或支气管胸膜瘘结核性脓胸和或支气管胸膜瘘反复大咯血反复大咯血禁忌征：活动性、全身差、功能差禁忌征：活动性、全身差、功能差治治 疗疗6363预预 后后愈合方式：吸收（消散）愈合方式：吸收（消散）纤维化纤维化 钙化钙化 结核球结核球 净化空洞净化空洞临床治愈临床治愈肺结核痊愈肺结核痊愈6464预预 防防防结核宣传教育防结核宣传教育实行病例登记、报告和转诊制度实行病例登记、报告和转诊制度卡介苗接种卡介苗接种预防性化学治疗（异烟肼预防性化学治疗（异烟肼300 mg/d 68个月）个月）6565