非静脉曲张性上消化道出血ppt课件.ppt

遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区1*非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 刘庆刘庆*病例简介病例简介陈陈陈陈某，男，某，男，某，男，某，男，12121212岁岁岁岁。主述主述主述主述:反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛1 1 1 1年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑年，加重伴呕血、黑便便便便2 2 2 2天。天。天。天。现现现现病史病史病史病史:1:1:1:1年前无明年前无明年前无明年前无明显诱显诱显诱显诱因出因出因出因出现现现现上腹部上腹部上腹部上腹部胀胀胀胀痛，痛，痛，痛，伴返酸，多在伴返酸，多在伴返酸，多在伴返酸，多在饥饿时发饥饿时发饥饿时发饥饿时发病，曾于院外按病，曾于院外按病，曾于院外按病，曾于院外按“胃炎胃炎胃炎胃炎”予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉予阿莫西林、奥美拉唑唑唑唑及中成及中成及中成及中成药药药药不不不不规则规则规则规则治治治治疗疗疗疗。2 2 2 2天前因上腹部天前因上腹部天前因上腹部天前因上腹部胀胀胀胀痛加重，上痛加重，上痛加重，上痛加重，上厕厕厕厕所所所所时时时时感感感感头头头头晕晕晕晕，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡，乏力，伴呕吐淡红红红红色血性液体色血性液体色血性液体色血性液体3 3 3 3次，量次，量次，量次，量约约约约50ml50ml50ml50ml每次，每次，每次，每次，继继继继而排黑便而排黑便而排黑便而排黑便2 2 2 2次，次，次，次，质烂质烂质烂质烂，量，量，量，量约约约约200ml200ml200ml200ml。遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区2*病例简介病例简介 查查查查体：体：体：体：T 36.8 P 106T 36.8 P 106T 36.8 P 106T 36.8 P 106次次次次/分分分分 R 22R 22R 22R 22次次次次/分分分分 BP BP BP BP 75/40mmHg 75/40mmHg 75/40mmHg 75/40mmHg 面色面色面色面色苍苍苍苍白，眼白，眼白，眼白，眼睑睑睑睑及口唇黏膜及口唇黏膜及口唇黏膜及口唇黏膜苍苍苍苍白，双肺未白，双肺未白，双肺未白，双肺未闻闻闻闻及及及及啰啰啰啰音，心率音，心率音，心率音，心率106106106106次次次次/分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平分，心音有力。腹平软软软软，剑剑剑剑突下突下突下突下少少少少许压许压许压许压痛，痛，痛，痛，肠鸣肠鸣肠鸣肠鸣音音音音约约约约7 7 7 7次次次次/分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛分，四肢肢端凉，毛细细细细血管充血管充血管充血管充盈盈盈盈时间时间时间时间3333秒。秒。秒。秒。辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查：血常：血常：血常：血常规规规规:HGB:HGB:HGB:HGB：68g/L68g/L68g/L68g/L；大便潜血：；大便潜血：；大便潜血：；大便潜血：（+）；胃）；胃）；胃）；胃镜镜镜镜提示：十二指提示：十二指提示：十二指提示：十二指肠肠肠肠球部球部球部球部溃疡溃疡溃疡溃疡（A A A A期）。期）。期）。期）。该病例的诊断是什么？该病例的诊断是什么？面对这样的患者你会如何处理呢？面对这样的患者你会如何处理呢？遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区3遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区41、了解急性上消化道出血的慨述；、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；、熟悉急性上消化道出血的病因、临床表现；3、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停、掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、活动性出血停止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。止的判断、继续失血和再出血的判断、治疗原则及急救措施。目的要求目的要求*消化道示意图消化道示意图遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区5遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区6*上消化道出血指上消化道出血指Tritz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血胰、胆等病变引起的出血*NVUGIBNVUGIB年发病率为年发病率为19.4-57.0/10万，病死率为万，病死率为8.6%概述概述遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区7*上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少上消化道出血的症状和严重程度差别较大，轻者仅表现为间断、少量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时量的粪潜血，缺铁性贫血；重者发生大出血，大出血系指在数小时内失血量超过循环容量的内失血量超过循环容量的20*临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克临床表现为呕血、黑便、鲜血便和低血容量性休克*上消化道出血示意图上消化道出血示意图上消化道上消化道上消化道上消化道出血出血出血出血屈氏韧带以屈氏韧带以屈氏韧带以屈氏韧带以上的消化道上的消化道上的消化道上的消化道出血出血出血出血呕血呕血呕血呕血黑便黑便黑便黑便出血出血出血出血1000ml1000ml短时间内短时间内短时间内短时间内急性上消化急性上消化急性上消化急性上消化道出血道出血道出血道出血呕血呕血呕血呕血便血便血便血便血晕厥晕厥晕厥晕厥休克休克休克休克8遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区9*病因与分类病因与分类(1)炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性炎症和溃疡病：食管炎、急性胃黏膜病变、慢性胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠胃炎、十二指肠炎、食管溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室溃疡、胃黏膜脱垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。等。(2)机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症机械因素：食管裂孔疝、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）、胃扭转等。综合征）、胃扭转等。(3)血管因素：血管瘤、血管因素：血管瘤、Dieulafoy病病、血管发育不良、血管发育不良、血管扩张症等。血管扩张症等。10遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区*出血性消化性溃疡的出血性消化性溃疡的改改良分级良分级遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区1112遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区13(4)全身性疾病全身性疾病急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等急性感染：流行性出血热、败血症、重症肝炎等血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等紫癜等尿毒症尿毒症结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病结缔组织病：系统性红斑狼疮、多动脉炎、白塞病等等病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区14血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症扩张症应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和应激性溃疡：在应激状态下的胃黏膜急性糜烂和浅表溃疡浅表溃疡病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区152不同年龄组常见病因不同年龄组常见病因(1)新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小新生儿：咽下综合征、应激性溃疡、新生儿自然出血症、血小板减少、牛奶不耐受症板减少、牛奶不耐受症(2)婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、婴儿：反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性溃疡、Mallory-Weiss综合征综合征病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区16(3)1岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、岁以上儿童：溃疡病、炎症、胃黏膜病变、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征综合征(4)青少年：溃疡病、炎症等青少年：溃疡病、炎症等病因和分类病因和分类遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区171、呕血、黑便；、呕血、黑便；2、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、失血性周围循环衰竭：一般表现为头昏、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁肢体冷感、心率加快、血压偏低等；严重者呈休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、血压下降等；等；临床表现临床表现遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区183、贫血和血象变化：一般、贫血和血象变化：一般3-4小时才出现贫血，小时才出现贫血，24-72小时血液稀小时血液稀释到最大限度。释到最大限度。4、发热；、发热；5、氮质血症。、氮质血症。临床表现临床表现【诊断诊断】1.病史及体格检查病史及体格检查呕血、便血、黑便呕血、便血、黑便排除全身性疾病排除全身性疾病 严重感染、血液病、严重感染、血液病、中毒、过敏性紫癜等中毒、过敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或鼻衄、拔牙咽下的血液或摄入禽畜血、服药摄入禽畜血、服药(铁、铋、骨碳铁、铋、骨碳)长期规律性长期规律性上腹痛病史上腹痛病史（80%90%）消化性溃疡消化性溃疡阿司匹林或阿司匹林或其它非甾其它非甾体类抗炎药体类抗炎药(NSAIDs)急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变其他原因其他原因排除下述情况排除下述情况19遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区202.出血量的估计出血量的估计（儿童血容量约为（儿童血容量约为80mlkg)出血量占出血量占血容量的血容量的百分比百分比40症状与症状与体征体征不明显不明显脉搏加快，肢端脉搏加快，肢端偏凉，血压正常偏凉，血压正常或降低，脉压降或降低，脉压降低低口渴、脉搏明显加口渴、脉搏明显加速，肢端凉、尿少、速，肢端凉、尿少、血压降低、脉压降血压降低、脉压降低，可能发生失血低，可能发生失血性休克。性休克。从卧位到坐位，如从卧位到坐位，如脉搏增加脉搏增加20次次/min、血压降低、血压降低10mmHg，有紧急输，有紧急输血指征血指征口渴烦躁、面色口渴烦躁、面色灰、肢体发绀、灰、肢体发绀、皮肤花纹、脉细皮肤花纹、脉细速、明显尿少、速、明显尿少、血压下降血压下降机体失代机体失代偿进入休偿进入休克晚期，克晚期，患儿由嗜患儿由嗜睡到神志睡到神志不清、昏不清、昏厥、血压厥、血压测不到、测不到、无尿无尿诊断诊断*上消化道出血严重程度分级上消化道出血严重程度分级遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区21分级分级失血量失血量ml血压血压mmHg心率心率次次/分分血红蛋白血红蛋白g/L症状症状休休克克指指数数轻度轻度中度中度重度重度1500基本正常基本正常下降下降收缩压收缩压100120无变化无变化70-1001.5休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区22（1）急诊内镜检查急诊内镜检查首选诊断方法，一般主张在出血首选诊断方法，一般主张在出血2448小时进行小时进行可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达可以及时明确出血部位及病因，诊断阳性率达8090尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查尤其是急性浅表性病变，诊断准确率高于其他检查方法方法内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化内镜下止血措施，喷洒止血药、激光、套扎或硬化剂治疗等剂治疗等3.检查方法检查方法诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区23（2）X线钡餐检查线钡餐检查出血停止后数天进行，诊断准确率约出血停止后数天进行，诊断准确率约50优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱优点：简便、无痛，易于接受，对某些出血病因，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查垂、食管裂孔疝诊断价值优于内镜检查缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性缺点：不能发现急性微小或浅表病变，如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等，且不能获取病理标本出血性胃炎等，且不能获取病理标本诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区24（3）放射性同位素扫描放射性同位素扫描放射性放射性99mTc扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，扫描，活动性出血时红细胞被标记，显示阳性结果，灵敏度高、无创伤性并可重复检查灵敏度高、无创伤性并可重复检查适应证适应证急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如急性消化道出血及慢性间歇性消化道出血的定位诊断，如美克尔憩室、肠重复畸形美克尔憩室、肠重复畸形诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区25（4）选择性腹腔内动脉造影）选择性腹腔内动脉造影可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确可对腹腔动脉和肠系膜上、下动脉可同时进行造影，明确出血部位出血部位可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血可用于治疗，如通过动脉插管药物灌注止血或栓塞止血适应证适应证内镜检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查无阳性发现的上消化道出血内镜检查尚不能达到的病变部位内镜检查尚不能达到的病变部位慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、慢性复发性或隐匿性上消化道出血，如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。只要出血量达只要出血量达0.5ml/min，就可发现出血部位，其诊断的准确，就可发现出血部位，其诊断的准确率可达率可达7095诊断诊断遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区26活动性出血停止的判断活动性出血停止的判断若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（若患者症状好转，心率及血压稳定、尿足量（0.5ml.kg.H），），提示出血停止。提示出血停止。遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区27继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断1、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，、呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；或伴有肠鸣音活跃；2、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或、经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后有再下降。降。遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区28继续失血和再出血的判断继续失血和再出血的判断3、RBC计计数、数、HB浓浓度和血度和血细细胞比容胞比容继续继续下降，网下降，网织红细织红细胞胞计计数持数持续续增高；增高；4、在、在补补液和尿量足液和尿量足够够的情况下，血尿素氮持的情况下，血尿素氮持续续或再次增高；或再次增高；5、胃管抽出物有、胃管抽出物有较较多新多新鲜鲜血。血。遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区29上消化道出血的治疗原则上消化道出血的治疗原则 迅速稳定患儿的生命体征迅速稳定患儿的生命体征 确定出血部位及病因，实施治疗措施确定出血部位及病因，实施治疗措施【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区301迅速稳定患儿生命体征迅速稳定患儿生命体征（1）一般急救措施一般急救措施绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液绝对卧床休息：去枕侧卧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液呛入气管引起窒息，保持安静呛入气管引起窒息，保持安静控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予控制饮食：消化性溃疡无呕血者尽早进食，如有剧烈呕吐血予以禁食，呕血停止后以禁食，呕血停止后1224小时进食流质小时进食流质【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区31吸氧、心电监护吸氧、心电监护胃内降温：通过胃管以胃内降温：通过胃管以1014冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰水反复灌洗胃腔或者直接有冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可冰袋敷剑突下，使胃降温，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的从而达到止血目的【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区32严严密密观观察病情：察病情：记录记录患儿呼吸、脉搏、血患儿呼吸、脉搏、血压压、体温、尿量、体温、尿量(反映心排出量和反映心排出量和组织组织灌灌注情况注情况)观观察神察神态变态变化、肢体温度、皮肤与甲床色化、肢体温度、皮肤与甲床色泽泽、外周静脉充盈情况，、外周静脉充盈情况，及及时时了解呕血及黑了解呕血及黑粪粪次数、性次数、性质质、量、量【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区33必要时测定中心静脉压必要时测定中心静脉压(CVP)，正常值为，正常值为612cmH2O测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功测定血常规、血细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能及血电解质等能及血电解质等【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区34（2）积极补充血容量）积极补充血容量活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量活动性大出血时，应迅速建立补液通道，评估出血量,进行输液输进行输液输血血急救时可予生理盐水或急救时可予生理盐水或5葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水20mg/kg于半小时内快于半小时内快速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、速输入。单纯晶体液很快转移到血管外，宜适量用胶体液，如全血、血浆或中分子右旋糖酐，每次血浆或中分子右旋糖酐，每次1520ml/kg【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区35（2）积极补充血容量）积极补充血容量输血指征可参考以下数据：心率输血指征可参考以下数据：心率110次次/分钟，收缩压分钟，收缩压112月月70mmHg;110岁岁70mmHg+2年龄年龄(岁岁)；10岁岁90mmHg。血红蛋白血红蛋白70g/L,红细胞红细胞31012/L，最好根据中心静脉压调整输血，最好根据中心静脉压调整输血输液速度和量，输液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，能反映血容量和右心功能，CVP6.0），在胃液），在胃液pH5.0时时会迅速被消化，因此抑制胃酸会迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸碱度可以减少分泌，控制胃液的酸碱度可以减少氢氢离子的反弥散和抑制胃蛋离子的反弥散和抑制胃蛋白白酶酶的活力，减的活力，减轻轻胃黏膜的胃黏膜的损损害害【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区45*H2受体拮抗剂：如西咪替丁受体拮抗剂：如西咪替丁2530mg/kgd静滴或口服，静滴或口服，2次次/天；天；雷雷尼替丁尼替丁67.5mg/kgd；法莫替丁；法莫替丁0.81.0mg/kgd*质子泵抑制剂如奥美拉唑质子泵抑制剂如奥美拉唑0.60.8mg/kgd，清晨顿服，病程，清晨顿服，病程4周周【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区463.根据胃根据胃溃疡溃疡合并合并NVUGIB治治疗疗的文献的文献证证据，建据，建议议患者采取改善患者采取改善生活方式与生活方式与临临床治床治疗疗相相结结合的方式：合的方式：(1)生活方式：生活方式：调调整整饮饮食食习惯习惯，规规律律饮饮食，宜食食，宜食软软食，注意休息，食，注意休息，避免避免紧张紧张、焦、焦虑虑(2)抑酸抑酸药药物治物治疗疗：伴活：伴活动动性出血或有高度出血性出血或有高度出血风险风险(如可如可见见的血管的血管或血或血块块黏附等黏附等)患者患者应应静脉注射静脉注射PPI（奥美拉（奥美拉唑唑）治）治疗疗【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区47(3)幽门螺杆菌幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡的消化性溃疡:1）意向性疗法）意向性疗法(Intention-to-treat,ITT)：经验性用药：经验性用药14天三联天三联（PPI+两种抗生素）两种抗生素）【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区482）抗）抗Hp序贯疗法：序贯疗法：10天序贯疗法：前导期天序贯疗法：前导期PPI常规剂量（常规剂量（2次次/天）天）+一一种抗生素（阿莫西林，种抗生素（阿莫西林，2次次/天），共天），共5天；随后天；随后5天天PPI常规剂量（常规剂量（2次次/天）天）+两种抗生素（甲硝唑或替两种抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，硝唑和克拉霉素，2次次/天）。可提高天）。可提高Hp根除率，根除率，降低治疗费用，有益于减少表型（降低治疗费用，有益于减少表型（phenotype）和）和基因型（基因型（genotype）耐药菌株的产生）耐药菌株的产生【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区494.内镜直视下止血内镜直视下止血(1)局部喷洒局部喷洒去甲肾上腺素去甲肾上腺素(8)用用46冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次冰盐水配制的去甲肾上腺素，每次3050ml凝血酶：每次凝血酶：每次5002000u5%孟氏（孟氏（Monsell）液）液(碱式硫酸铁溶液碱式硫酸铁溶液)：具有强烈收敛作用，可：具有强烈收敛作用，可使蛋白质凝固，血管闭塞而止血使蛋白质凝固，血管闭塞而止血【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区50生物蛋白胶。生物蛋白胶。(2)局部注射治疗局部注射治疗常用的药物有：高渗钠常用的药物有：高渗钠-肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、肾上腺素溶液、去甲肾上腺素、无水乙醇、l肾上腺素、肾上腺素、5鱼肝油酸钠及鱼肝油酸钠及1乙氧硬化醇等。药物可直接注乙氧硬化醇等。药物可直接注射于出血血管内，也可在出血部位周围射于出血血管内，也可在出血部位周围34处注射。处注射。【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区51(3)机械压迫法机械压迫法放置金属钛夹（小动脉出血）放置金属钛夹（小动脉出血）内镜直视下放置金属钛夹，夹内镜直视下放置金属钛夹，夹子一般在子一般在13周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二周后自行脱落，随粪便排出体外。可治疗胃及十二指肠和吻合口溃疡出血指肠和吻合口溃疡出血皮圈结扎法皮圈结扎法杜氏（杜氏（Dieulafoy）病出血尤其适用）病出血尤其适用【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区52缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下缝合止血法（胃肠小动脉出血）如息肉及黏膜下肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血肿瘤摘除术后基底部中央小动脉出血(4)高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血高频电灼血管止血（持续性出血）由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。内镜下直接喷洒管闭塞或血管内血栓形成的作用。内镜下直接喷洒凝血酶凝血酶0.51min，可见渗血停止，血凝块形成，可见渗血停止，血凝块形成【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区53(5)微波组织凝固止血法；微波组织凝固止血法；(6)热探头止血法（溃疡大出血）热探头止血法（溃疡大出血）(7)冷冻止血法冷冻止血法液氮或液体二氧化碳液氮或液体二氧化碳(8)氩离子凝固术氩离子凝固术(氩气刀氩气刀)治疗治疗【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区545.手术处理手术处理溃疡病出血溃疡病出血当上消化道持续出血超过当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止小时仍不能停止24小时内输血小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者保守治疗期间发生再出血者内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应，应尽早外科手术尽早外科手术【治疗处理措施治疗处理措施】遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区552015上消化道出血最新抢救流程图上消化道出血最新抢救流程图遵义市第一人民医院儿科三病区遵义市第一人民医院儿科三病区56谢谢你的聆听*出血性消化性溃疡的改良出血性消化性溃疡的改良Forrest分级分级（2015.12）A.Forresta级，喷射样出血级，喷射样出血B.Forrestb级，活动性渗血级，活动性渗血C.Forresta级，血管裸露级，血管裸露D.Forrestb级，血凝块附着级，血凝块附着E.Forrestc级，黑色基底级，黑色基底F.Forrest 级，基底洁净级，基底洁净遵义市一人民医院儿科三病区遵义市一人民医院儿科三病区57