中国痛风诊疗指南.pptx

中国痛风诊疗中国痛风诊疗中国痛风诊疗中国痛风诊疗指南解读指南解读指南解读指南解读痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。此此ppt下载后可修改下载后可修改不同国家的痛风患病率不同，美国国民健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)的数据显示，美国痛风患病率从19881994年的2.64%升至20072010年的3.76%。一项基于120万英国人的健康档案大数据显示，2012年英国痛风患病率约为2.49%。我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况，目前我国痛风的患病率在1%3%，并呈逐年上升趋势。国家风湿病数据中心(Chinese Rheumatism Data Center，CRDC)网络注册及随访研究的阶段数据显示，截至2016年2月，基于全国27个省、市、自治区100家医院的6 814例痛风患者有效病例发现，我国痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男女为151。超过50%的痛风患者为超重或肥胖。首次痛风发作时的血尿酸水平，男性为527 mol/L，女性为516 mol/L。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛(男性为41.2%，女性为29.8%)，其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最主要为饮酒诱发(25.5%)，其次为高嘌呤饮食(22.9%)和剧烈运动(6.2%)；女性患者最主要为高嘌呤饮食诱发(17.0%)，其次为突然受冷(11.2%)和剧烈运动(9.6%)。高质量临床实践指南能规范医生诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量。截至2015年12月，全球共有14部痛风诊疗指南发布，为痛风的诊疗和管理提供有效指导，然而对于当前我国痛风临床实践而言，尚存在以下问题：(1)国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国临床医生所关注的不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，本指南工作组所进行的前期调查显示，该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题；(2)国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表；(3)国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐促尿酸排泄应使用丙磺舒，但我国临床实践中促尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆；(4)近年来我国专业学会制订的指南，尚未及时将新的痛风分类标准、新型影像诊断技术(高频超声和双源CT)的临床应用，以及治疗领域新证据，尤其是系统评价和Meta分析的证据纳入。综上，为更好地指导我国风湿免疫科临床医师制定恰当的痛风诊疗方案，中华医学会风湿病学分会依据国内外指南制订的方法与步骤，基于当前最佳证据，制订了2016版中国痛风诊疗指南。推荐意见推荐意见1：2015年美国年美国风风湿病湿病学会学会(ACR)和欧洲抗和欧洲抗风风湿病湿病联盟联盟(EULAR)制定的制定的痛痛风风分类标准较分类标准较1977年年ACR制定的制定的痛痛风风分类标准在敏感度和特异分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用度方面更高，建议使用2015年的年的痛痛风风分类标准分类标准(2B)当前国内外有多个痛风分类标准。2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分8分，可诊断痛风。但该标准纳入的受试对象与我国人群存在种族差异，是否对我国痛风患者有完全一致的敏感度和特异度，应进一步开展相关研究。2015年ACR和EULAR制定的痛风分类标准显示，当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95；若仅考虑临床表现，其敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89。推荐意见推荐意见2：对临床表现不典型的：对临床表现不典型的痛痛风风疑似患者，可考虑使用超声检查疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。Ogdie等的研究显示，超声检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积为双轨征的敏感度为0.83(95%CI0.720.91)，特异度为0.76(95%CI0.680.83)，AUCROC为0.84；超声检查关节肿胀患者的痛风石的敏感度为0.65(95%CI0.340.87)，特异度为0.80(95%CI0.380.96)，AUCROC为0.75。张立峰等的研究显示，42例痛风关节炎患者，超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P0.05)，其中双轨征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97。姚庆荣和冯蕾的研究显示，334例痛风关节炎患者使用高频超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P0.05)。推荐意见推荐意见3：对血尿酸正常的：对血尿酸正常的痛痛风风疑似患者，在医院有相疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源关设备和条件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊进行辅助诊断断(2B)双源CT能特异性识别尿酸盐结晶，可作为影像学筛查手段之一，尤其是双源CT表现有尿酸盐结晶时，可有效辅助诊断痛风，但也应注意其出现假阳性。考虑到双源CT的价格因素，建议仅在必要时进行检查。根据痛风患者临床特征和影像学检查仍无法确诊时，可进行关节穿刺抽液，检查尿酸盐结晶。Ogdie等的研究显示，双源CT检查关节肿胀患者的尿酸盐沉积的敏感度为0.87(95%CI0.790.93)，特异度为0.84(95%CI0.750.90)，AUCROC为0.90。盛雪霞等的研究显示，双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI0.840.96)，特异度为0.88(95%CI0.830.92)，AUCROC为0.91(95%CI0.880.93)。赵迅冉的研究显示，双源CT诊断痛风关节炎的假阳性率为16.7%。推荐意见推荐意见4：痛痛风风急性发作期，推荐及早急性发作期，推荐及早(一般应在一般应在24 h内内)进行抗炎止痛治疗进行抗炎止痛治疗(2B)痛风急性发作期，及早(24h以内)有针对性地使用非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。Van Durme等的研究显示，痛风急性发作患者使用NSAIDs比安慰剂在24 h内疼痛症状减轻50%方面效果更优，有统计学差异(RR2.75,95%CI1.136.72)。Van Echteld等的研究显示，痛风急性发作患者使用低剂量秋水仙碱(1.8 mg/d)比安慰剂在24 h内疼痛症状减轻50%(RR2.74,95%CI1.057.13)，以及32h内疼痛症状减轻50%以上(RR2.43,95%CI1.055.64)方面，效果更优，有统计学差异。推荐意见推荐意见5：痛痛风风急性发作期，推荐首先使用急性发作期，推荐首先使用NSAIDs缓解症状缓解症状(1B)痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。Walsem等的Meta分析显示，针对骨关节炎和类风湿关节炎(RA)患者，双氯芬酸和萘普生、布洛芬在6周和12周的疼痛缓解程度、6周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生率方面差异均无统计学意义；双氯芬酸胃肠道不良事件发生率低于萘普生(RR0.30,95%CI0.200.60)和布洛芬(RR0.50,95%CI0.300.90)。Zhang等的研究显示，依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于吲哚美辛(WMD0.18,95%CI0.300.07)，在疼痛缓解方面优于双氯芬酸(WMD0.46,95%CI0.510.41)，在总不良反应(RR0.77,95%CI0.640.93)、药物相关不良反应(RR0.64,95%CI0.500.81)、胃肠道不良反应(RR0.42,95%CI0.270.66)、头晕(RR0.37,95%CI0.160.85)等方面优于吲哚美辛和双氯芬酸。Patricia和David的研究显示，痛风急性发作患者使用药物发生心血管事件的风险比例依次为：依托考昔(OR2.05,95%CI1.452.88)、依托度酸(OR1.55,95%CI1.281.87)、罗非昔布(OR1.45,95%CI1.331.59)、双氯芬酸(OR1.40,95%CI1.271.55)、吲哚美辛(OR1.30,95%CI1.191.41)、布洛芬(OR1.18,95%CI1.111.25)、萘普生(OR1.09,95%CI1.021.16)。潘奇和陈黔的研究显示，与双氯芬酸组比，依托考昔组患者的临床症状有明显改善(P0.05)；双氯芬酸组治疗总有效率(79%)显著低于依托考昔组(96%)。依托考昔组发生不良反应3例，双氯芬酸组9例(P0.05)。夏红梅的研究显示，依托考昔治疗80例急性痛风患者，其疼痛缓解度优于塞来昔布(P0.05)。推荐意见推荐意见6：痛痛风风急性发作期，对急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱低剂量秋水仙碱(2B)高剂量秋水仙碱(4.86.0 mg/d)能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药。低剂量秋水仙碱(1.51.8 mg/d)与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱48 h内用药效果更好。濮永杰等的研究显示，高剂量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服药后24 h、32 h关节疼痛缓解和疼痛评分减少2分方面差异均无统计学意义。与高剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明显减少胃肠道反应(RR2.95,95%CI2.243.89)。蒙龙等的研究显示，低剂量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关节疼痛评分减少2分比例、疼痛缓解率和临床有效率方面差异均无统计学意义。与常规剂量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃肠道不良反应发生率(RR0.25,95%CI0.190.34)和总不良反应发生率(RR0.36,95%CI0.260.50)显著降低。推荐意见推荐意见7：痛痛风风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似类似(2B)对急性痛风患者短期单用糖皮质激素(30 mg/d，3 d)可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。Janssens等的研究显示，曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在12 d、34 d、1014 d后的关节疼痛得分方面，差异均无统计学意义。Rainer等的研究显示，我国香港地区急性痛风患者口服泼尼松龙(30 mg/d)与吲哚美辛的镇痛效果相似，但吲哚美辛的不良反应比泼尼松龙更多(19%比6%，P0.001)。Janssens等的研究显示，荷兰急性痛风患者口服泼尼松龙(35 mg/d)和萘普生，第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90 h后，泼尼松龙组患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7 mm，萘普生组减少46.0 mm，差异无统计学意义。两组不良反应发生率相似且较小，均在随访3周内消失。马亚萍的研究显示，小剂量泼尼松(10 mg，1次/d)对比秋水仙碱(0.5 mg，3次/d)治疗116例急性痛风关节炎患者的有效率分别为100%和86%(P0.05)；小剂量泼尼松的关节疼痛缓解时间为(6.20.5)h，秋水仙碱为(11.20.6)h(P0.05)；小剂量泼尼松组无明显不良反应，秋水仙碱组消化道不良反应发生率高。推荐意见推荐意见8：对急性：对急性痛痛风风关关节节炎炎频繁发作频繁发作(2次次/年年)，有慢性，有慢性痛痛风风关关节节炎炎或或痛痛风风石石的患者，推荐进行降尿酸治疗的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol/L(6 mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。Sriranganathan等的研究显示，别嘌醇、苯溴马隆、别嘌醇联合苯溴马隆、非布司他、聚乙二醇重组尿酸酶(尚未在我国被批准上市)通过降低尿酸，可以减少痛风石。Abhishek等的研究显示，对既往12个月内痛风发作2次的患者，血尿酸水平(OR1.36,95%CI1.081.72)、痛风病程(OR1.27,95%CI1.101.46)是痛风急性发作的独立危险因素。Akira等的研究显示，急性痛风发作与平均血尿酸水平有关(OR0.42,95%CI0.310.57)，用降尿酸药物能降低痛风复发风险(OR0.22,95%CI0.100.47)。Li-Yu等的研究显示，当血尿酸持续数年控制在6 mg/dl时，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸盐结晶形成。Becker等的研究显示，高剂量的非布司他(120 mg/d)能更好地缓解痛风患者症状。Perez-Ruiz等的研究显示，与单用别嘌醇(0.570.18)mm/月比，单用苯溴马隆(1.210.67)mm/月或苯溴马隆联合别嘌醇(1.530.45)mm/月对痛风石溶解效果好，差异有统计学意义。推荐意见推荐意见9：痛痛风风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。(1)抑制尿酸生成药物。Borghi和Perez-Ruiz的研究显示，非布司他组中71%的痛风患者血尿酸达目标值，别嘌醇组中44%的痛风患者血尿酸达目标值；在安全性方面，非布司他优于别嘌醇(OR0.85,95%CI0.750.97)。此外，对肾功能受损的痛风患者，非布司他优于别嘌醇。Seth等59的研究显示：与安慰剂比，别嘌醇(300 mg/d)可增加血尿酸达目标值在30 d以上的痛风患者比例(RR49.11,95%CI3.15765.58)。Erika等的研究显示，非布司他(80 mg/d)比别嘌醇(300 mg/d)更能降低血尿酸水平(OR0.31,95%CI0.240.39)，别嘌醇比非布司他发生不良反应的风险更高(RR0.90,95%CI0.840.96)。杨婷等的研究显示，与别嘌醇组比，非布司他组痛风患者血尿酸更易于达到目标值(6 mg/dl)(RR1.56,95%CI1.222.00)。在安全性方面，非布司他组不良事件发生率低于别嘌醇组(RR0.95,95%CI0.900.99)。(2)促进尿酸排泄的药物。Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82%比57%，RR1.43,95%CI1.022.00)。苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR0.15,95%CI0.030.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR0.43,95%CI0.250.74)方面优于丙磺舒。推荐意见推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的：对合并慢性肾脏疾病的痛痛风风患者，建议先评估肾功能，再根据患者患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄的药物(苯溴马隆)均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。van Echteld等的研究显示，对轻中度肾功能不全的痛风患者，使用非布司他和苯溴马隆安全、有效。Ma等的研究显示，黄嘌呤氧化酶抑制剂和苯溴马隆均能降低痛风患者肾小球尿酸负荷，黄嘌呤氧化酶抑制剂组的肌酐清除率显著改善。此外，血尿酸达标(1.53份/d)者比食用少量肉类(0.59份/d)者血尿酸水平平均高0.48 mg/dl(95%CI0.340.61)；食用大量海鲜(0.3份/d)者比食用少量海鲜(0.03份/d)者血尿酸水平平均高0.16 mg/dl(95%CI0.060.27)；而食用大量乳制品(2.0份/d)者比食用少量乳制品(0.5份/d)者血尿酸水平平均低0.21 mg/dl(95%CI0.370.04)。Choi等的研究显示，食用大量肉类(1.92份/d)者比食用少量肉类(0.81份/d)者痛风发病风险高(RR1.41,95%CI1.071.86)；食用大量海鲜(0.56份/d)者比食用少量海鲜(0.15份/d)者痛风发病风险高(RR1.51,95%CI1.171.95)；而食用大量乳制品(2.88份/d)者比食用少量乳制品(0.88份/d)者痛风发病风险低(RR0.56,95%CI0.420.74)；食用大量植物蛋白(5.9%总能量)者比食用少量植物蛋白(4.2%总能量)者痛风发病风险低(RR0.73,95%CI0.560.96)。程晓宇等的研究显示，大量食用肉类、动物内脏、贝类为痛风发病的危险因素(OR2.994，OR5.338，OR6.111)。(3)防止剧烈运动或突然受凉。国家风湿病数据中心的痛风高尿酸血症患者多中心网络注册及随访研究大数据显示，剧烈运动是男性和女性痛风患者发作的第三位诱因。突然受凉是女性痛风发作的第二位诱因，是男性的第五位诱因。(4)减少富含果糖饮料的摄入。Choi等的研究显示，富含果糖的饮料可增加女性患痛风的风险。Choi和Curhan的研究显示，含糖软饮料和果糖可增加男性患痛风的风险。(5)大量饮水(每日2 000 ml以上)。卢味等的研究显示，接受饮食治疗组(包括饮水量2 500 ml/d)的痛风患者7 d后痛风关节炎关节疼痛、局部红肿消失，平均住院天数为11 d；不接受饮食治疗组(包括饮水量35 kg/m2的痛风患者数是BMI为2122.9 kg/m2痛风患者数的2.97倍。与体重变化维持在1.81 kg的痛风患者比，体重增加13.61 kg的痛风患者数是其1.99倍，而体重减轻超过4.54 kg的痛风患者数是其0.61倍(95%CI0.400.92)。邵继红等的研究显示，肥胖(OR2.91)是痛风的独立危险因素。(7)增加新鲜蔬菜的摄入。程晓宇等的研究显示，经常性食用新鲜蔬菜是痛风发病的保护因素(OR0.072)。(8)规律饮食和作息。关宝生等的研究显示，饮食不规律的人比饮食规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高1.6倍，作息不规律的人比作息规律的人发生痛风/高尿酸血症的风险高1.6倍。经常疲劳者比偶尔疲劳者发生痛风/高尿酸血症的风险高40%，偶尔疲劳者比很少疲劳者发生痛风/高尿酸血症的风险高40%。(9)规律运动。张琳等的研究显示，痛风患者规律运动干预前后BMI、腰围、甘油三酯、血糖、血尿酸、痛风发作次数差异均有统计学意义(P0.05)。(10)禁烟。关宝生等的研究显示，周围人经常吸烟者比周围人偶尔吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高35%，周围人偶尔吸烟者比周围人几乎不吸烟者发生痛风/高尿酸血症的风险高35%。谢谢！