中国痛风诊疗指南解读PPT课件.pptx

.1基于最佳循基于最佳循证证据据立足中国立足中国临床床实践践2016中国痛中国痛风诊疗指南解指南解读.2主要内容主要内容2 23 34 4指南更新背景：指南制定与指南更新背景：指南制定与规范的新高度范的新高度新指南新指南对痛痛风分分类标准及准及诊断方法上的要点更新断方法上的要点更新新指南新指南对急性急性发作期治作期治疗推荐的要点更新推荐的要点更新新指南新指南对降尿酸治降尿酸治疗临床关床关键问题的要点更新的要点更新1 1.3中国痛中国痛风指南更新指南更新发布布历史史2016年年2011年年2004年年为适适用用于于我我国国不不同同等等级和和不不同同地地区区医医院院医医师水水平平的的需需要要，中中华医医学学会会风湿湿病病学学分分会会组织了了风湿湿病病学学专家家编写写了了22种种常常见风湿湿性性疾疾病病的的诊治治指指南南，中中华风湿湿病病学学杂志志将将“指指南南”以以“草草案案”刊刊出出，以以进一一步征集广大医步征集广大医师的意的意见。中中华医医学学会会风湿湿病病学学分分会会在在2004年年发布布草草案案基基础上上，参参照照国国际上上有有关关痛痛风的的诊断断和和治治疗的的最最新新进展展，制制订并并推推出出了了中中国国痛痛风诊断和治断和治疗指南指南为了了更更好好地地指指导我我国国风湿湿免免疫疫科科临床床医医师制制定定恰恰当当的的痛痛风诊疗方方案案，中中华医医学学会会风湿湿病病学学分分会会依依据据国国内内外外指指南南制制订的的方方法法和和步步骤，基基于于当当前前最最佳佳证据据，制制订了了2016版版中中国国痛痛风诊疗指南。指南。中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.4我国当前痛我国当前痛风临床床实践存在的践存在的问题我国我国临床医生关注的床医生关注的诊疗问题不同不同国外指南中临床医生所关注的痛风诊疗问题与我国诊疗医生不完全一致，如别嘌醇的超敏反应，前期调研显示该问题为我国风湿免疫科医生关心的首要问题国外国外指南未引用我国高指南未引用我国高质量研究量研究国外指南几乎未引用来自我国的痛风研究，而近年来我国不断有痛风诊疗相关的高质量研究发表国内外国内外临床床实践中痛践中痛风治治疗药物不完全相符物不完全相符国外指南中的痛风治疗药物与我国临床实践不完全相符，如苯溴马隆未在美国上市，美国痛风指南推荐丙磺舒，但我国临床实践中的药物主要为苯溴马隆近年来近年来我国我国专业学会制定的学会制定的指南尚未更新指南尚未更新痛痛风分分类标准、新型影像准、新型影像诊断断技技术应用，用，以及治以及治疗领域新域新证据，尤其是系据，尤其是系统评价和价和Meta分析分析.52016中国痛中国痛风诊疗指南制定的方法指南制定的方法和步和步骤指南注册与指南注册与指南注册与指南注册与计计划划划划书书撰写撰写撰写撰写发起和制定：起和制定：中中华医学会医学会风湿病学分会湿病学分会方法学与方法学与证据支持：据支持：GRADE中国中心中国中心/兰州大学循州大学循证医学中心医学中心指南指南设计与制定步与制定步骤：2014年世界年世界卫生生组织指南制指南制订手册，手册，2016年中年中华医学会制医学会制订/修修订临床床诊疗指南的基本方法及程序指南的基本方法及程序成立成立成立成立指南指南指南指南工作工作工作工作组组填写利益填写利益填写利益填写利益冲突冲突冲突冲突声明声明声明声明临临床床床床问题问题的的的的遴遴遴遴选选和确定和确定和确定和确定证证据的据的据的据的检检索索索索国际实践指南注册平台注册号IPGRP-2015CN006多学科专家工作组：风湿免疫科、肾内科、心内科、内分泌科、影像诊断、循证医学等，分为指南专家小组和证据评价与分级小组指南工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接相关的利益冲突指南主要作用之一是解决一线临床医生遇到的诊疗问题，第一轮搜集125个临床问题和180个结局指标，第二轮形成44个临床问题和45个结局指标，临床问题和结局指标按重要性分别分为1-7分和1-9分检索Medline、Embase、CochraneLibrary、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析，检索UpToDate、DynaMed、CBM、万方和CNKI数据库，纳入原始研究(包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等)，截止2016年4月15日证证据的据的据的据的评评价价价价初步形成初步形成初步形成初步形成1818条推荐意条推荐意条推荐意条推荐意见见一一一一轮轮德德德德尔尔菲法菲法菲法菲法一一一一轮轮专专家共家共家共家共识识会会会会一一一一轮轮反反反反馈馈问问卷卷卷卷调查调查最最最最终终形成形成形成形成1212条条条条推荐意推荐意推荐意推荐意见见中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.6新指南新指南对证据的据的评价及推荐意价及推荐意见的分的分级方法方法GRADE证据据质量分量分级与定与定义质量等量等级定定义高（A）非常确信真实效应值接近效应估计值中（B）对效应估计值有中等程度的信心：真实效应值有可能接近效应估计值，但仍存在两者大不相同的可能性低（C）对效应估计值的确信程度有限：真实效应值可能与效应估计值大小相同极低（D）对效应估计值几乎无信心：真实效应值很可能与效应估计值大不相同GRADE推荐推荐强度分度分级与定与定义推荐推荐强度度说明明表达方法表达方法表示方法表示方法支持使用某项干预措施的强推荐干预措施明显利大于弊推荐使用1支持使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能利大于弊建议使用2反对使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确建议不使用2反对使用某项干预措施的强推荐干预措施明显弊大于利推荐不使用1证据据质量的量的评价方法价方法评价方法价方法质量量评价价对象象系统评价的方法学质量评价工具，AMSTAR系统评价、Meta分析、网状Meta分析方法学质量评价Cochrane偏移风险评价工具随机对照试验方法学质量评价诊断准确性研究的质量评价工具，QUADAS-2诊断试验方法学质量评价纽卡斯尔-渥太华量表，NOS观察性研究方法学质量评价推荐意见分级的评估、制定及评价，GRADE对证据体和推荐意见进行分级中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.7主要内容主要内容2 23 34 4指南更新背景：指南制定与指南更新背景：指南制定与规范的新高度范的新高度新指南新指南对痛痛风分分类标准及准及诊断方法上的要点更新断方法上的要点更新新指南新指南对急性急性发作期治作期治疗推荐的要点更新推荐的要点更新新指南新指南对降尿酸治降尿酸治疗临床关床关键问题的要点更新的要点更新1 1.8痛痛风分分类标准从准从1977年年ACR标准更新准更新为2015年年ACR和和EULAR标准准推荐意推荐意见1：2015年美国年美国风湿病学会（湿病学会（ACR）和欧洲抗）和欧洲抗风湿病湿病联盟（盟（EULAR）制定的痛）制定的痛风分分类标准准较1977年年ACR制定的痛制定的痛风分分类标准在敏感度和特异度方面更高，准在敏感度和特异度方面更高，建建议使用使用2015年的痛年的痛风分分类标准（准（2B）2016目前多采用目前多采用1977年美国年美国风湿病学会（湿病学会（ACR）的分）的分类标准准进行行诊断。断。2011更更新新为更新解更新解读：旧版指南使用了旧版指南使用了1977年年ACR制定的痛制定的痛风分分类标准，准，该标准只适用于准只适用于急性急性痛痛风患者，患者，并不适用于并不适用于间歇期和慢性痛歇期和慢性痛风患者分患者分类诊断。新版指南采用断。新版指南采用2015年年的分的分类标准，此准，此标准准纳入入临床参数、床参数、实验室参数和影像学参数室参数和影像学参数综合分析合分析，可用于痛可用于痛风急性急性期和期和间歇期歇期，能，能有效地将痛有效地将痛风从其它疾病中区分出来从其它疾病中区分出来。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.92015ACR/EULAR痛痛风分分类标准准项目目分分类评分分第一步：第一步：第一步：第一步：纳纳入入入入标标准准准准(符合准入符合准入符合准入符合准入标标准方可准方可准方可准方可应应用本用本用本用本标标准准准准)存在至少存在至少存在至少存在至少11次外周关次外周关次外周关次外周关节节或滑囊的或滑囊的或滑囊的或滑囊的肿胀肿胀、疼痛或、疼痛或、疼痛或、疼痛或压压痛痛痛痛第二步：充分第二步：充分第二步：充分第二步：充分标标准准准准(如果具如果具如果具如果具备备，则则可直接分可直接分可直接分可直接分类为类为痛痛痛痛风风而无需下列其他要素而无需下列其他要素而无需下列其他要素而无需下列其他要素)有症状的关有症状的关有症状的关有症状的关节节或滑囊中存在或滑囊中存在或滑囊中存在或滑囊中存在MSUMSU晶体晶体晶体晶体(如在滑液中如在滑液中如在滑液中如在滑液中)或痛或痛或痛或痛风风石石石石第三步：第三步：第三步：第三步：标标准准准准(不符合充分不符合充分不符合充分不符合充分标标准情况下使用准情况下使用准情况下使用准情况下使用)临床床症状症状发作曾累及的关作曾累及的关节/滑囊滑囊踝关踝关节或中足或中足(作作为单关关节或寡关或寡关节的一部分的一部分发作作而没有累及第一跖趾关而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关累及第一跖趾关节(作作为单关关节或寡关或寡关节发作的一作的一部分部分)2关关节炎炎发作特点作特点(包括以往的包括以往的发作作)受累关受累关节发红(患者自述或医生患者自述或医生观察到察到)符合左符合左栏1个特点个特点1受累关受累关节不能忍受触摸、按不能忍受触摸、按压符合左符合左栏2个特点个特点2受累关受累关节严重影响行走或无法活重影响行走或无法活动符合左符合左栏3个特点个特点3发作或者曾作或者曾经发作的作的时间特征特征无无论是否抗炎治是否抗炎治疗，符合下列，符合下列2项或或2项以上以上为一次典型一次典型发作作到达疼痛高峰的到达疼痛高峰的时间24小小时一次典型的一次典型的发作作1症状症状缓解解14天天典型症状复典型症状复发(即即2次或次或2次以上次以上)2发作作间期症状完全消退期症状完全消退(恢复至基恢复至基线水平水平)痛痛风石的石的临床床证据据透明皮肤下的皮下透明皮肤下的皮下结节有有浆液或粉笔灰液或粉笔灰样物物质，常伴有表面血管覆，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关盖，位于典型的部位：关节、耳廓、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱嘴黏液囊、指腹、肌腱(如如跟腱跟腱)存在存在4.102015ACR/EULAR痛痛风分分类标准准项目目分分类评分分实验室室检查血尿酸：通血尿酸：通过尿酸尿酸酶方法方法测定定理想情况下，理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治在患者没有接受降尿酸治疗的的时候和症状候和症状发生生4周后周后进行行评分分(如如发作作间期期)，如，如果可行，在果可行，在这些条件下些条件下进行复行复测，并以最高的数，并以最高的数值为准准40mg/L(0.24mmol/L)-460-80mg/L(0.36-0.48mmol/L)280-100mg/L(0.48-0.60mmol/L)3100mg/L(0.60mmol/L)4有症状关有症状关节或滑囊或滑囊进行滑液分析行滑液分析(需要由有需要由有经验的的检查者者进行行检测)MSU阴性阴性-2影像学影像学尿酸尿酸盐沉沉积在在(曾曾)有症状的关有症状的关节或滑囊中的影像学或滑囊中的影像学证据：超声中据：超声中“双双轨征征”或双能或双能CT显示有尿酸示有尿酸盐沉沉积存在存在(任何任何1个个)4痛痛风相关关相关关节损害的影像学害的影像学证据：双手和据：双手和(或或)足在足在传统影像学表影像学表现有至少有至少1处骨侵骨侵蚀存在存在4AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.注：注：总分之和最大分之和最大为23分，分，总分之和分之和8分即可分即可诊断断为痛痛风.11与其他已有与其他已有标准相比准相比，2015ACR/EULAR痛痛风分分类标准敏感度、特异度均准敏感度、特异度均较高高AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.当当满足足临床表床表现、实验室室检查、影像学影像学检查三个方面三个方面时，诊断痛断痛风的敏感度的敏感度为0.92，特异度，特异度为0.89，AUCROC为0.95若若仅考考虑临床表床表现，诊断痛断痛风的的敏感度敏感度为0.85，特异度，特异度为0.78，AUCROC为0.89.12对于痛于痛风疑似患者疑似患者推荐推荐两种影像学两种影像学检查进行行辅助助诊断断推荐意推荐意见2：对临床表床表现不典型的痛不典型的痛风疑似患者，可考疑似患者，可考虑使用超使用超声声检查受累关受累关节及及周周围肌腱与肌腱与软组织以以辅助助诊断（断（2B）推荐意推荐意见3：对血尿酸正常的痛血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关疑似患者，在医院有相关设备和条件的和条件的情况下情况下，可考，可考虑使用双源使用双源CT进行行辅助助诊断（断（2B）2016未做推荐未做推荐2011更更新新为更新解更新解读：在在诊断方面，超声断方面，超声检查和双源和双源CT不不仅仅作作为痛痛风分分类中的要素，新版中的要素，新版指南指南更更是直接将其列入是直接将其列入辅助助诊断方法断方法进行推荐行推荐，是基于目前的循，是基于目前的循证证据做出的与据做出的与时俱俱进的推荐，的推荐，强调了新了新的无的无创关关节检查在痛在痛风关关节炎炎诊断中的价断中的价值。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.13近年来国内外研究表明近年来国内外研究表明超声超声检查和双源和双源CT在痛在痛风诊断中具有重要价断中具有重要价值作者作者对象象检查方法方法结果果Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)超声检查双双轨征征的敏感度为0.83(95%CI0.720.91)，特异度为0.76(95%CI0.680.83)，AUCROC为0.84痛痛风石石的敏感度为0.65(95%CI0.340.87)，特异度为0.80(95%CI0.380.96)，AUCROC为0.75张立峰等42例痛风关节炎超声检查超声影像中尿酸盐结晶沉积在第一跖趾关节软骨表面，呈双轨征、暴风雪征象，痛风石及肌腱周围强回声的检出率高(P0.05)双双轨征征诊断痛风关节炎的敏感度为0.78，特异度为0.97姚庆荣等334例痛风关节炎超声检查第一跖趾关节更容易出现双轨征、非均匀回声结节(P0.05)Ogdie等文献回顾及Meta分析(9篇原文+2篇会议摘要)双源CT检查关节肿胀患者的尿酸尿酸盐沉沉积的敏感度为0.87(95%CI0.790.93)，特异度为0.84(95%CI0.750.90)，AUCROC为0.90盛雪霞等Meta分析(9篇)双源CT诊断痛风关节炎的敏感度为0.92(95%CI0.840.96)，特异度为0.88(95%CI0.830.92)，AUCROC为0.91(95%CI0.880.93)AnnRheumDis.2015;74(10):1868-1874.浙江临床医学.2015;17(11):1997-1998.中国医学影像技术.2013;29(5):787-790.实用放射学杂志.2015;31(6):974-977.14主要内容主要内容2 23 34 4指南更新背景：指南制定与指南更新背景：指南制定与规范的新高度范的新高度新指南新指南对痛痛风分分类标准及准及诊断方法上的要点更新断方法上的要点更新新指南新指南对急性急性发作期治作期治疗推荐的要点更新推荐的要点更新新指南新指南对降尿酸治降尿酸治疗临床关床关键问题的要点更新的要点更新1 1.15痛痛风急性急性发作期将作期将NSAIDs作作为首首选推荐用推荐用药推荐意推荐意见4：痛痛风急性急性发作期，推荐及早（一般作期，推荐及早（一般应在在24小小时内）内）进行抗炎止痛治行抗炎止痛治疗（2B）推荐意推荐意见5：痛痛风急性急性发作期，推荐首先使用作期，推荐首先使用NSAIDs缓解解症状（症状（1B）2016NSAIDs、秋水仙碱、糖皮、秋水仙碱、糖皮质激素激素3类药物均物均应及早、足及早、足量使用，量使用，见效后逐效后逐渐减停。减停。2011更更新新为更新解更新解读：旧版指南明确旧版指南明确指出痛指出痛风急性急性发作期作期应及早、足量使用及早、足量使用NSAIDs、秋、秋水仙碱水仙碱和和糖皮糖皮质激素，激素，3种种药物均列物均列为一一线用用药，并，并未指明未指明NSAIDs的地位的地位。在。在近年来的国内外痛近年来的国内外痛风指南里，主指南里，主张急性急性发作期的用作期的用药时间为1224小小时甚至更甚至更早，早，NSAIDs应作作为首首选用用药。选择性性COX-2抑制抑制剂能更有能更有针对性地抑制性地抑制COX-2，减少胃，减少胃肠道道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.16Cochrane系系统评价：价：24h内内进行抗炎止痛治行抗炎止痛治疗减减轻疼痛症状更疼痛症状更优CochraneDatabaseSystRev.2014Sep16;(9):CD010120.CochraneDatabaseSystRev.2014Aug15;(8):CD006190.24h内内应用用NSAIDs疼痛症状减疼痛症状减轻50%的的疗效效优于于安慰安慰剂(RR2.75,95%CI1.136.72)低低剂量秋水仙碱量秋水仙碱(1.8mg/d)在在24h内疼痛症状内疼痛症状减减轻50%(RR2.74,95%CI1.057.13)，32h内疼痛症状减内疼痛症状减轻50%(RR2.43,95%CI1.055.64)的的疗效效优于安慰于安慰剂.17Meta分析分析显示：示：针对OA和和RA患者患者双双氯芬酸和芬酸和萘普生、布洛芬的普生、布洛芬的疗效无效无显著差异著差异ArthritisResTher.2015Mar19;17:66.p针对骨关骨关节炎和炎和类风湿关湿关节炎患者，双炎患者，双氯芬酸和芬酸和萘普生、布洛芬在普生、布洛芬在6周和周和12周的疼痛周的疼痛缓解程度、解程度、6周和周和12周的身体功能改善程度、心血管不良事件周的身体功能改善程度、心血管不良事件发生生率方面差异均无率方面差异均无统计学学意意义p双双氯芬酸胃芬酸胃肠道不良事件道不良事件发生率低于生率低于萘普生普生(RR=0.30,95%CI0.20-0.60)和布洛芬和布洛芬(RR=0.50,95%CI0.30-0.90).18针对痛痛风患者患者不同不同NSAIDs药物在物在疗效与安全性方面的比效与安全性方面的比较作者作者对象象研究方法研究方法结果果Zhang等急性痛风发作Meta分析(6篇)依托考昔依托考昔治疗痛风急性发作的疗效优于于吲哚美辛美辛(WMD-0.18,95%CI-0.30-0.07)依托考昔依托考昔在疼痛缓解方面优于双于双氯芬酸芬酸(WMD-0.46,95%CI-0.51-0.41)依托考昔依托考昔在总不良反应(RR0.77,95%CI0.640.93)、药物相关不良反应(RR0.64,95%CI0.500.81)、胃肠道不良反应(RR0.42,95%CI0.270.66)、头晕(RR0.37,95%CI0.160.85)等方面优于于吲哚美辛和双美辛和双氯芬酸芬酸潘奇等136例急性重度痛风性关节炎随机对照试验依托考昔依托考昔临床症状改善优于双于双氯芬酸芬酸(P0.05)，治疗总有效率显著高于双氯芬酸(96%vs79%)，不良反应发生率低于双氯芬酸(3例vs9例,P0.05)夏红梅等80例急性痛风随机对照试验依托考昔依托考昔疼痛缓解度优于塞来昔布塞来昔布(P0.05)Patricia等痛风急性发作基于社区人群观察性研究的系统回顾发生心血管事件的风险比依次为：依托考昔依托考昔(OR2.0595%CI1.452.88)依托度酸(OR1.55,95%CI1.281.87)罗非昔布(OR1.45,95%CI1.331.59)双氯芬酸(OR1.4095%CI1.271.55)吲哚美辛(OR1.3095%CI1.191.41)布洛芬(OR1.18,95%CI1.111.25)萘普生普生(OR1.09,95%CI1.021.16)ClinRheumatol.2016;35(1):151-8.中国医药指南.2016;14(8):107-108.中外医药.2015;34(28):156-157.PLoSMed.2011;8(9):e1001098.19痛痛风急性急性发作作期推荐低期推荐低剂量秋水仙碱和短期量秋水仙碱和短期应用糖皮用糖皮质激素激素为二二线用用药，不推荐，不推荐联合用合用药推荐意推荐意见6：痛痛风急性急性发作期，作期，对NSAIDs有禁忌的患有禁忌的患者，建者，建议单独使用低独使用低剂量秋量秋水仙水仙碱（碱（2B）推荐意推荐意见7：痛痛风急性急性发作期，短期作期，短期单用糖皮用糖皮质激素，其激素，其疗效和安全性效和安全性与与NSAIDs类似似（2B）2016秋水仙碱起效秋水仙碱起效较慢，因此在开始用慢，因此在开始用药第第1天，可合用天，可合用NSAIDs。糖皮糖皮质激素通常用于不能耐受激素通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或、秋水仙碱或肾功能不全功能不全者。者。为避免停避免停药后症状后症状“反跳反跳”，停，停药时可加用小可加用小剂量秋水仙碱量秋水仙碱或或NSAIDs。2011更更新新为更新解更新解读：旧版旧版指南提到痛指南提到痛风急性急性发作期作期联合用合用药的的问题，主要，主要为在服用低在服用低剂量秋水仙碱量秋水仙碱时合用合用NSAIDs。胃。胃肠道反道反应是三是三剑客的共同短板，新版指南客的共同短板，新版指南扬长避短，未推荐避短，未推荐联合用合用药，而是推荐除了而是推荐除了NSAIDs，其次可以，其次可以选择低低剂量秋量秋水仙碱，水仙碱，对NSAIDs和秋水仙碱都和秋水仙碱都不不耐受耐受时再使用糖皮再使用糖皮质激素。激素。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.20低低剂量量vs高高剂量秋水仙碱量秋水仙碱临床床疗效无效无显著差异，但不良反著差异，但不良反应发生率更低生率更低中国药业.2015;24(16):21-24.系系统评价不同价不同剂量秋水仙碱治量秋水仙碱治疗急性痛急性痛风的的疗效及安全性。效及安全性。纳入秋水仙碱治入秋水仙碱治疗急性痛急性痛风的随机的随机对照照试验，试验组口服秋水仙碱口服秋水仙碱1.5-1.8mg/d，对照照组口服秋水仙碱口服秋水仙碱4.8-6.0mg/d。结果共果共纳入入4个个RCT317例患者，例患者，高高剂量秋水仙碱和低量秋水仙碱和低剂量秋水仙碱在服量秋水仙碱在服药后后24h、32h关关节疼痛疼痛缓解和疼痛解和疼痛评分减少分减少2分方面差异均无分方面差异均无统计学意学意义。与高。与高剂量秋水仙碱比，低量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱能明量秋水仙碱能明显减少胃减少胃肠道反道反应(RR2.95,95%CI2.243.89).21低低剂量量vs常常规剂量秋水仙碱量秋水仙碱临床床疗效无效无显著差异，但不良反著差异，但不良反应发生率更低生率更低通通过Meta分析比分析比较小小剂量与常量与常规剂量秋水仙碱治量秋水仙碱治疗痛痛风急性急性发作的作的疗效和安全性，效和安全性，总计11篇随机篇随机对照照试验纳入分析，入分析，结果低果低剂量秋水仙碱与常量秋水仙碱与常规剂量秋水仙碱在关量秋水仙碱在关节疼痛疼痛评分减少分减少2分比例、疼痛分比例、疼痛缓解率和解率和临床有效率方面差异均无床有效率方面差异均无统计学意学意义。与常。与常规剂量秋水仙碱比，低量秋水仙碱比，低剂量秋水仙碱的胃量秋水仙碱的胃肠道不良反道不良反应发生率生率(RR0.25,95%CI0.190.34)和和总不良不良反反应发生率生率(RR0.36,95%CI0.260.50)显著降低著降低中国临床药理学与治疗学.2014;19(6):656-662.临床床疗效比效比较Meta分析森林分析森林图(小小剂量秋水仙碱量秋水仙碱vs常常规剂量秋水仙碱量秋水仙碱)安全性比安全性比较Meta分析森林分析森林图(小小剂量秋水仙碱量秋水仙碱vs常常规剂量秋水仙碱量秋水仙碱).22短期短期单用糖皮用糖皮质激素激素(30mg/d,3d)可起到与可起到与NSAIDs同同样有效的有效的镇痛作用且安全性良好痛作用且安全性良好作者作者对象象药物物研究方法研究方法结果果Janssens等急性痛风发作曲安奈德吲哚美辛Meta分析(3篇)曲安奈德对比吲哚美辛的镇痛效果，在12d、34d、1014d后的关关节疼痛得分方面，差异均无疼痛得分方面，差异均无统计学意学意义Rainer等香港416例急性痛风患者泼尼松龙吲哚美辛随机双盲对照试验口服泼尼松龙(30mg/d)与吲哚美辛前2h以及第1-14天的镇痛效果相似，吲哚美辛的不良反美辛的不良反应比比泼尼松尼松龙更多更多(19%vs6%，P0.001)Janssens等荷兰120例急性痛风患者泼尼松龙萘普生随机双盲对照试验第4天时对痛风关节炎初始治疗的效果相似。90h后，泼尼松龙组(35mg/d)患者的疼痛视觉模拟评分减少44.7mm，萘普生组减少46.0mm，差异无差异无统计学意学意义。两两组不良反不良反应发生率相似且生率相似且较小小，均在随访3周内消失马亚萍等中国116例急性痛风关节炎泼尼松秋水仙碱随机对照试验小剂量泼尼松(10mg,1次/d)对比秋水仙碱(0.5mg,3次/d)治治疗有效有效率分率分别为100%和和86%(P0.05)，关节疼痛缓解时间分别为6.20.5h和11.20.6h(P2次的患者次的患者，血尿血尿酸水平酸水平(OR1.36,95%CI1.081.72)、痛、痛风病程病程(OR1.27,95%CI1.101.46)是痛是痛风急性急性发作的独立危作的独立危险因素因素.26Cochrane系系统评价：价：降尿酸降尿酸药物物通通过降低降低尿酸可以尿酸可以减少减少痛痛风石石形成形成CochraneDatabaseSystRev.2014Oct20;(10):CD010069.苯溴苯溴马隆、隆、别嘌醇、苯溴醇、苯溴马隆隆联合合别嘌醇、醇、非布司他、聚乙二醇重非布司他、聚乙二醇重组尿酸尿酸酶(尚未在我国被批准上市尚未在我国被批准上市)通通过降低尿酸，可以减少降低尿酸，可以减少痛痛风石石.27当血尿酸持当血尿酸持续数年控制在数年控制在6mg/dl时能能减少大部分患者膝关减少大部分患者膝关节滑囊滑囊尿酸尿酸盐结晶形成晶形成JRheumatol.2001Mar;28(3):577-80.一一项长达达10年前瞻性年前瞻性队列研究，按照血尿酸列研究，按照血尿酸(SUA)控制水平分控制水平分为A组(SUA6mg/dl)和和B组(SUA6mg/dl)，随，随访结果果显示，当示，当SUA持持续数年控制在数年控制在6mg/dl时，能减少大部分患者膝关，能减少大部分患者膝关节滑囊的尿酸滑囊的尿酸盐结晶形成晶形成.28新指南促尿酸排泄新指南促尿酸排泄药物物唯一唯一推荐苯溴推荐苯溴马隆；隆；增加抑制增加抑制尿酸尿酸生成新生成新药非非布司他布司他，推荐意推荐意见9：痛痛风患者在患者在进行降尿酸治行降尿酸治疗时，促，促进尿酸排尿酸排泄的泄的药物，建物，建议使用苯溴使用苯溴马隆（隆（2B）；）；抑制抑制尿酸生成的尿酸生成的药物，建物，建议使用使用别嘌醇醇（2B）或）或非布司非布司他他（2B）2016抑制尿酸生成抑制尿酸生成药广泛用于原广泛用于原发性及性及继发性高尿酸血症，性高尿酸血症，尤其是尿酸尤其是尿酸产生生过多型或不宜使用促尿酸排泄多型或不宜使用促尿酸排泄药者。目者。目前我国前我国这类药物只有物只有别嘌醇一种。醇一种。促尿酸排泄促尿酸排泄药有丙磺舒，苯磺有丙磺舒，苯磺唑酮和苯溴和苯溴马隆。隆。2011更更新新为更新解更新解读：在中国苯溴在中国苯溴马隆被隆被临床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。床广泛运用，其安全性和有效性高于丙磺舒。新版指南根据国情促新版指南根据国情促进尿酸排泄尿酸排泄药物唯一推荐苯溴物唯一推荐苯溴马隆，隆，Ccr20ml/min时无需无需调整整剂量。量。作作为抑制合成降抑制合成降尿酸尿酸药物，非布司物，非布司他的他的安全性和安全性和有效性有效性优于于别嘌醇。醇。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.29新指南建新指南建议在合并慢性在合并慢性肾病的患者中病的患者中评估估肾功功能并能并优先先选择对肾功能影响小的降尿酸功能影响小的降尿酸药推荐意推荐意见10：对合并慢性合并慢性肾脏疾病的疾病的痛痛风患者患者，建，建议先先评估估肾功能，再根据患者具体情况使用功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降功能影响小的降尿酸尿酸药物物，并，并在治在治疗过程中密切程中密切监测不良反不良反应（2C）2016别嘌醇：醇：肾功能不全会增加不良反功能不全会增加不良反应风险，应根据根据肾小小球球滤过率减量使用。率减量使用。促尿酸排泄促尿酸排泄药：肾功能异常影响其功能异常影响其疗效效。一般。一般慎用于存慎用于存在尿路在尿路结石或慢性尿酸石或慢性尿酸盐肾病的病的患者。患者。2011更更新新为更新解更新解读：新指南中新指南中唯一个唯一个C级证据的推荐据的推荐，虽然然证据有限，但是考据有限，但是考虑到降尿酸到降尿酸药物的物的肾脏安全性，安全性，故新指南建故新指南建议在合并慢性在合并慢性肾病的痛病的痛风患者中患者中先先评估估肾功能，再决定降尿酸功能，再决定降尿酸药物的物的选择，尽量尽量选择对肾功能影响小的功能影响小的药物并物并严密密监测不良反不良反应。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.30降尿酸降尿酸药物的种物的种类降尿酸降尿酸药物物促促尿酸排泄尿酸排泄药(URAT-1抑制抑制剂)抑制尿酸生成抑制尿酸生成类药物物-黄黄嘌呤氧化呤氧化酶抑制抑制剂促促进尿酸分解尿酸分解类药物物-尿酸氧化尿酸氧化酶传统的的抑制尿酸重吸收抑制尿酸重吸收类药物：物：苯溴苯溴马隆、隆、丙磺舒、苯磺丙磺舒、苯磺唑酮新型新型的的抑制尿酸重吸收抑制尿酸重吸收类药物物：Lesinurad嘌呤呤类：别嘌醇醇非非嘌呤呤类：非布司他非布司他.31降尿酸降尿酸药物的作用物的作用机制比机制比较近曲小管别嘌呤醇呤醇黄黄嘌呤氧化呤氧化酶抑制抑制剂苯苯溴溴马隆隆尿酸尿酸转运蛋白运蛋白-1（URAT-1）抑制）抑制剂分泌分泌肾小小球球肾小球小球滤过尿尿酸酸.32URAT-1是是为维持血尿酸的关持血尿酸的关键通道通道尿酸尿酸转运蛋白运蛋白1（URAT1）为有机阴离子家族(OATfamily)成员，分布在肾近曲小管的管腔刷状缘及导管内腔侧的细胞质；URAT1通过介导尿酸、乳酸及氯离子等有机阴离子交换，将尿酸由肾小管的管腔重吸收入肾小管上皮细胞内，URAT1对尿酸尿酸盐的的亲和力高、底和力高、底物特异性物特异性强，是，是维持血尿酸水平的关持血尿酸水平的关键离子通道离子通道。ActaOdontolScand.2013;71(2):312-316.Nature.2002;417(6887):447-452.33Cochrane系系统评价：价：苯溴苯溴马隆降尿酸隆降尿酸疗效和安全性效和安全性优于丙磺舒于丙磺舒CochraneDatabaseSystRev.2014Nov14;(11):CD010457.相相对于丙磺舒，使用苯于丙磺舒，使用苯溴溴马隆隆治治疗的痛的痛风患者在患者在2个月个月后更易达到血尿酸目后更易达到血尿酸目标值5mg/dl(82%vs57%，RR=1.43，95%CI1.02-2.00)；苯；苯溴溴马隆在因不良事件隆在因不良事件停停药(2%vs17%，RR=0.15，95%CI0.03-0.79)、总不良事件不良事件发生生(21%vs47%，RR=0.43,95%CI0.25-0.74)方面方面优于丙磺舒于丙磺舒苯溴苯溴马隆和丙磺舒血尿酸达隆和丙磺舒血尿酸达标的的Meta分析分析森林森林图苯溴苯溴马隆和丙磺舒因不良事件停隆和丙磺舒因不良事件停药的的Meta分析分析森林森林图.34新指南推荐降新指南推荐降尿酸治尿酸治疗初期初期应用用秋水仙秋水仙碱的碱的疗程延程延长至至少至至少3-6个月，不再推荐个月，不再推荐NSAIDs推荐意推荐意见11：痛痛风患者在降尿酸治患者在降尿酸治疗初期，建初期，建议使用秋水使用秋水仙碱仙碱预防急性痛防急性痛风关关节炎炎复复发（2B）（痛（痛风患者在降尿酸治患者在降尿酸治疗初期，初期，预防性使用秋水仙碱至少防性使用秋水仙碱至少3-6个月可减少痛个月可减少痛风的急性的急性发作，小作，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性量秋水仙碱安全性高，耐受性好）好）2016在开始使用降尿酸在开始使用降尿酸药物同物同时，服用低，服用低剂量秋水仙碱或量秋水仙碱或NSAIDs至少至少1个月，以起到个月，以起到预防急性关防急性关节炎复炎复发的的作用。作用。2011更更新新为更新解更新解读：开始使用降尿酸开始使用降尿酸药物物时，必然，必然带来血尿酸波来血尿酸波动，诱发或加重或加重痛痛风性关性关节炎炎。旧。旧版指南降尿酸版指南降尿酸时使用低使用低剂量秋水仙碱或量秋水仙碱或NSAIDs至少至少1个月，个月，新版指南新版指南仅推推荐秋荐秋水仙水仙碱不再推荐碱不再推荐NSAIDs，至少至少36个月，与国外指南推荐个月，与国外指南推荐一致一致。中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11):892-899.中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.35在在别嘌醇降尿酸的基醇降尿酸的基础上使用上使用秋秋水仙碱至少水仙碱至少3-6个月可有效降低痛个月可有效降低痛风急性急性发作作JResMedSci.2006;11(2):104-107.一项随机对照试验入组190例痛风性关节炎的患者随机分为3组，在服用别嘌醇降尿酸治疗基础上分别接受秋水仙碱(1mg/d)治疗3-6个月、7-9个月和10-12个月，至少每3个月进行一次随访，随访1年。在随在随访6个月后个月后发现，痛，痛风急性急性发作作率分率分别为46%、11%、6%，随，随访1年后痛年后痛风急性急性发作率分作率分别为54%、28%、23%。平均复。平均复发时间分分别为8个月、个月、11个月、个月、11个月个月。36个月使用秋水仙碱个月使用秋水仙碱预防与防与79个月、个月、1012个月使用秋水仙碱个月使用秋水仙碱预防，在痛防，在痛风急性急性发作作频率和平均复率和平均复发时间方面差异均有方面差异均