眩晕的神经放射影像学特征.ppt

眩晕的神经放射影像学特征眩晕的神经放射影像学特征 1引言引言当外周和中枢前庭系统功能失调和紊乱时就会发生眩晕，眩晕发生与一些不同的疾病有关，包括耳科和神经系统疾病.根据发病病因，眩晕可能会伴随眼震，恶心，呕吐，听力损害，耳鸣，或神经系统症状一起发生。辨别出引起眩晕的病变部位和病因是重要的，因为一些中枢性眩晕的病因会威胁生命，需要及时引起重视。2眩晕患者的诊断步骤开始于通过一般的体检和神经系统检查得到的对病史（相关主诉，症状持续时间，既往外科手术史，外伤史以及感染）的准确评价。同时也必需进行耳镜检查。这一步通常有助于识别确切的病因，或者至少能鉴别出外周和中枢性眩晕。3不同类型的眩晕，需要不同的检查方法，包括：实验室试验、心电图、多普勒超声、脑干听觉诱发电位、眼震电流描记法以及听力曲线等。神经放射影像学检查应被考虑作为可选择的诊断方法，包括：CT，MR，MRA和血管造影术。4在眩晕的诊断中比较常用的检查方法，如颈椎X片，颈部血管多普勒超声，事实上并不是首选，但如果和眩晕有关的主诉提示需要检查，不妨可以使用。多普勒超声不能检测出迷路微循环的异常，大血管的异常如动脉粥样斑块不一定和该症状有关。因此在适当的临床条件下，这项检查能整合MR和MRA。5同时“颈性眩晕”的诊断是非常有争议的，只有在排除其他疾病和外伤后才能作出“颈性眩晕”的诊断。颈椎退变引起的眩晕相当少见，但可以引起头晕。对于“颈性眩晕”，提出了两种发病机制：颈部本体感受器的感觉输入异常和椎动脉血管受压。但是它们都不能在颈椎的X线片上被识别出来。然而在缺乏其他病因的情况下，可将脊柱真正的畸形作为病因来考虑，并可通过CT和MR来检查。6周围性眩晕周围性眩晕周围性眩晕是最常见的一种眩晕，并和多种疾病有关。在眩晕的成年患者中，通常观察到继发于迷路炎（常由病毒性疾病引起）良性发作性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃氏病、外淋巴瘘、局部外伤、以及中毒性迷路炎.而在儿童眩晕与急性中耳炎以及慢性中耳渗液有关。7成像技术的作用是有争议的。在大多数病例中，病史和体格检查对一个诊断来说已经足够了。CT和MR可用于排除其他病理学原因以及确定诊断。迷路的解剖包括小脑脑桥角的周围结构，都具有极大的挑战性。然而MR的发展，例如分辨率的增加，增强迷路内液的特殊序列的应用，使我们有可能对迷路结构及病理学变化进行更详细的分析。T1和T2对比序列都是必需的。8当怀疑眩晕是中耳炎引起以及继发于外伤后时，需要进行高分辨率的CT检查。颞骨骨折，特别是倾斜性骨折可以损害听力并且引起头晕。BPPV被认为是由于在后半规管中的刺激内淋巴的纤维内出现了自由漂移的耳石所致，通常不需要影像学检查。梅尼埃氏病在MRI上的特征主要表现为受累侧内淋巴管和内淋巴囊（这些异常反映了疾病的组织病理学基础）减小，以及后半规管和后窝之间骨厚度变薄（图1）。9通常MR T1序列的梯度回波容积对比，可能采用脂肪抑制技术，对检查肿瘤（迷路神经鞘瘤）和出血具有较高的敏感性和特异性。有报告对炎症和血管病变也有很好的敏感性。出现症状的急性发病期的主要所见是迷路结构的增强。在慢性病例中T2加权像对迷路液充盈缺损的诊断具有相当的挑战性。10特别的薄层（0.6mm）T2加权像的容积序列通常被用于提供一个近乎于黑白的对比。液体显得非常透亮，其他结构如肌肉和脂肪几乎接近黑色。脑脊液的流动伪影被掩盖了。断层数据的三维成像可通过最大强度投影（MIP）和体积描记法来完成。由于后处理极快，综合的三维模型和实际内镜观察在常规的临床环境下是可以实现的。11通过这项成像技术，能综合性地描述细微的病理改变，这能有助于放射科医师和临床医师更好的了解耳复杂的三维解剖及其病理学变化。12中枢性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕的鉴别需要一个相当特殊的诊断和治疗过程。引起中枢性眩晕的原因有很多，包括：椎基底动脉循环的血管病变、MS、偏头痛相关的眩晕、小脑和脑干肿瘤以及CNS感染。其中以脑缺血和多发性硬化最常见。在这些情况下，是一定要做成像检查的。13对比增强MR被证实是检查后颅窝病变的最敏感的仪器。小脑桥脑角的病变引起典型的临床表现是平衡失调，而不是真正的眩晕；但是肿瘤体积的突然改变，能使迷路的局部血流量中断而引起眩晕。估计大约有20%的MS患者能出现真正的眩晕，高达78%的MS患者报告平衡异常。14由炎症性脱髓鞘疾病引起的眩晕，最常见的神经解剖学定位是前庭神经内侧核（MVN）以及第八颅神经根进入部位，因此MR检查是首选。但是对于MS患者来说，需要采取明显不同的治疗方法的、其它病因引起的眩晕并不常见。15CT能诊断大多数小脑出血，以及一些小脑和脑干的急性缺血，但是MR（图2）对于后颅窝的非出血性缺血的诊断是一项更适合的成像技术。弥散加权MR能比常规MR更早显示急性缺血性改变。在缺血性小脑梗塞后最初几个小时里，CT结果可能是正常的。16尽管MRI对检查基底动脉和椎动脉闭塞是一项极好的工具（图2），象血管闭塞这样的MR异常不一定具有可靠的诊断价值。有证据表明MRA能够提供类似血管造影样的颅内血管影像，可以代替血管造影而成为一种非侵入检查方法。但MRA的分辨率不如传统的血管造影高，而且可能也会受活动和其它伪影的干扰。选择性后循环血管造影通常对治疗决策有提示作用。17椎基底动脉缺血是引起许多中枢性和外周性前庭症状的原因。小脑下前动脉通过迷路动脉为外周迷路提供血供。为前庭迷路的上部提供血供的内听动脉前庭分支，对局部缺血似乎特别敏感。由于耳蜗前庭系统的动脉不能直接显影，耳蜗前庭血管性疾病只能根据出现的血管危险因素以及颅内血管病变来诊断。18当怀疑是由于血管因素引起耳蜗前庭功能紊乱时，诊断主要基于排除其他疾病，如：梅尼埃氏病、BPPV、前庭神经鞘瘤或者其他的前庭损害。由小脑下前动脉或内听动脉形成的血管环，通常可以通过对内耳道和小脑桥脑角的MR成像而被检测到，但它们对于听觉前庭症状的病理学意义还不清楚。在一些病例中椎基底动脉瘤可能通过对前庭耳蜗神经的压迫，或损害迷路的血供引起外周前庭损害。19总之，成像技术不能被认为是眩晕患者的筛选检查，只有在经过恰当的临床评价后才能进行CT和MR检查。特别指出的是MR是中枢性眩晕的首选检查，可以对整个前庭通路进行评价。MR对迷路检查的影响有待进一步阐明，希望技术的不断发展将有助于MR的发展，并能扩展用于其它病理状态的研究。20