肺动脉高压诊断和治疗策略.ppt

肺动脉高压诊断和治疗策略国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室中国医学科学院阜外心血管病医院何建国前 言2009年年8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时指南是欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国际心肺移植学会认可。也被国际心肺移植学会认可。新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行了探讨了探讨 。Pulmonary hypertension(PH)和和Pulmonary arterial hypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以示区别，将示区别，将PH译为肺动脉高压，译为肺动脉高压，PAH译为动脉型肺动脉译为动脉型肺动脉高压高压 建议类别和证据水平为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类别和证据水平分级。别和证据水平分级。建议类别建议类别级级 已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效的或治疗；的或治疗；级级 对操作或治疗的有用性对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和（或）观点有效性的认识不一致和（或）观点有分歧；有分歧；a级级 有关证据有关证据/观点倾向有用观点倾向有用/有效；有效；b级级 有关证据有关证据/观点不能充分肯定有用观点不能充分肯定有用/有效；有效；级级 有充分证据证实和或一致公认是无用有充分证据证实和或一致公认是无用/无效的，对某些病例无效的，对某些病例甚至是有害的操作或治疗。甚至是有害的操作或治疗。证据水平证据水平A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；C 仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。定 义右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准*定义定义特点特点临床分类临床分类肺动脉高压（肺动脉高压（PH）肺动脉平均压肺动脉平均压25mmHg所有类型的肺动脉高压所有类型的肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压肺动脉平均压肺动脉平均压25mmHg动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压肺动脉楔压肺动脉楔压15mmHg肺部疾患所致的肺动脉高压肺部疾患所致的肺动脉高压心输出量正常或者减少心输出量正常或者减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压肺动脉平均压25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压左心疾病相关性肺动脉高压肺动脉楔压肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或减少心输出量正常或减少被被动动性性跨肺压跨肺压12mmHg反反应应性（不成比例）性（不成比例）跨肺压跨肺压12mmHg跨肺压跨肺压=肺动脉平均压肺动脉平均压-平均肺动脉楔压平均肺动脉楔压 在静息状态下测得的值在静息状态下测得的值在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。作为肺动脉高压的诊断标准。定 义 超声心动图评估肺动脉高压的参考标准超声心动图评估肺动脉高压的参考标准 除外肺动脉高压除外肺动脉高压三三尖尖瓣瓣反反流流速速度度2.8m/sec,肺肺动动脉脉收收缩缩压压36mmHg，无无其其他他超超声声心心动动图图参参数数支支持持肺动脉高压肺动脉高压可疑肺动脉高压可疑肺动脉高压三三尖尖瓣瓣反反流流速速度度2.8m/sec,肺肺动动脉脉收收缩缩压压36mmHg，有有其其他他超超声声心心动动图图参参数数支支持持肺动脉高压肺动脉高压三三尖尖瓣瓣反反流流速速度度2.9-3.4m/sec，肺肺动动脉脉收收缩缩压压37-50mmHg，伴伴或或不不伴伴有有其其他他超超声声心心动动图参数支持肺动脉高压图参数支持肺动脉高压肺动脉高压可能性较大肺动脉高压可能性较大三三尖尖瓣瓣反反流流速速度度3.4m/sec，肺肺动动脉脉收收缩缩压压50mmHg，伴伴或或不不伴伴有有其其他他超超声声心心动动图图参数支持肺动脉高压参数支持肺动脉高压运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查定 义其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括括肺动脉瓣反流速度的增加肺动脉瓣反流速度的增加右心射血加速度时间的缩短右心射血加速度时间的缩短右心腔内径增大右心腔内径增大室间隔形状和运动的异常室间隔形状和运动的异常右心室壁厚度的增加右心室壁厚度的增加主肺动脉扩张都提示肺动脉高压主肺动脉扩张都提示肺动脉高压但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。分 类1.1.肺动脉高压肺动脉高压(PAH)(PAH)l特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压l遗传性肺动脉高压遗传性肺动脉高压 BMPR2 II BMPR2 II ALK1,endoglin ALK1,endoglin（伴或不伴遗传性出血性（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）毛细血管扩张症）不明基因不明基因l药物或毒物诱导的肺动脉高压药物或毒物诱导的肺动脉高压l相关性肺动脉高压相关性肺动脉高压 结缔组织病结缔组织病 HIV HIV感染感染 门脉高压门脉高压 体循环体循环-肺循环分流肺循环分流 血吸虫病血吸虫病 慢性溶血性贫血慢性溶血性贫血l新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压11肺静脉闭塞病和肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤或肺毛细血管瘤2.2.左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压l收缩功能不全收缩功能不全l舒张功能不全舒张功能不全l瓣膜病瓣膜病3.3.肺部疾病和肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压或缺氧相关性肺动脉高压l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l间质性肺病间质性肺病l其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病l睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍l肺泡低通气肺泡低通气l慢性高原暴露慢性高原暴露l发育异常发育异常4.4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉不明原因或者多重机制引起的肺动脉 高压高压l血液性疾病血液性疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除骨髓增殖性疾病，脾切除l系统性疾病系统性疾病结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎神经纤维瘤，血管炎l代谢性疾病代谢性疾病 糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病l其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰的慢性肾衰ALK-1=activin receptor-like kinase 1 gene(活化素受体样激酶活化素受体样激酶1基基因因)BMPR2=bone morphogenetic protein receptor 2(骨形成蛋白受骨形成蛋白受体体2)诱发PH的药物和毒物肯定的肯定的可能性相对要小的可能性相对要小的阿米雷司（食欲抑制剂）阿米雷司（食欲抑制剂）可卡因可卡因芬氟拉明（食欲抑制剂）芬氟拉明（食欲抑制剂）苯丙醇胺苯丙醇胺右芬氟拉明（食欲抑制剂）右芬氟拉明（食欲抑制剂）St.johns wort：圣：圣约约翰草，翰草，贯贯叶叶连翘连翘提取物提取物 毒油菜籽油毒油菜籽油化疗药物化疗药物苯苯氟氟雷雷司司：（食食欲欲抑抑制制剂剂）为为芬芬氟氟拉拉明明副副作作用用十十分分之之一一，用用于于治治疗疗糖糖尿尿病病选选择择性性5羟羟色色胺胺再再摄摄取取抑抑制制剂剂：（SSRIsSSRIs）第第二二代代抗抑郁药抗抑郁药 培高利特：治疗帕金森病症培高利特：治疗帕金森病症 可能性相对大的可能性相对大的不可能的不可能的苯异丙胺苯异丙胺口服避孕药口服避孕药L-色氨酸色氨酸雌激素雌激素脱氧麻黄碱脱氧麻黄碱吸烟吸烟诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度 分 类(CHDPH)对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类 A A）艾森曼格）艾森曼格综综合征合征 该该类类患患者者存存在在大大的的缺缺损损，肺肺血血管管阻阻力力增增加加为为重重度度，存存在在右右向向左左分分流流或或双双向向分分流流。临临床床表表现现有紫有紫绀绀、红细红细胞增多和多器官受累。胞增多和多器官受累。B)B)左向右分流伴肺左向右分流伴肺动动脉高脉高压压该该类类患患者者存存在在中中到到大大的的缺缺损损，肺肺血血管管阻阻力力增增加加为为轻轻度度到到中中度度，仍仍然然存存在在明明显显的的左左向向右右分分流流，静息状态下无紫绀表现。静息状态下无紫绀表现。C C）小的缺）小的缺损损伴肺伴肺动动脉高脉高压压该该类类患患者者存存在在小小的的缺缺损损（通通过过超超声声心心动动图图进进行行评评价价缺缺损损的的有有效效直直径径，室室间间隔隔缺缺损损1cm1cm，房房间间隔缺损隔缺损2cm500m）6分分钟钟步行步行试验试验较短（较短（15ml/min/kg心肺运动试验心肺运动试验最大氧耗量最大氧耗量2.0cm超声心动图指标超声心动图指标有心包积液、有心包积液、TAPSE1.5cmRAP15mmHg或或CI2.0L/min/m2.0L/min/m2 2BNP=脑钠肽；脑钠肽；CI=心指数；心指数；RAP=右房压；右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移三尖瓣瓣环收缩期偏移患者病情状态的定义 病情稳定、病情稳定、状态良好状态良好属属于于该该状状态态的的患患者者应应该该符符合合评评估估预预后后指指标标所所提提示示预预后后较好一栏里大多数情况。较好一栏里大多数情况。病情稳定、病情稳定、状态不好状态不好病病情情虽虽然然稳稳定定，但但没没有有达达到到病病人人和和医医生生所所要要求求的的满满意意效果。效果。病情不稳定、病情不稳定、病情恶化病情恶化属属于于该该状状态态的的患患者者应应该该符符合合预预后后指指标标所所提提示示预预后后较较差差一栏里大多数情况。一栏里大多数情况。患者病情状态的定义患者病情状态的定义患者病情状态的定义患者病情状态的定义PAH患者随访时间以及各时间点检查项目的建议 指指标标基线（治疗之前）基线（治疗之前）每每3-63-6个月个月a a在给予治疗或在给予治疗或更改治疗更改治疗方案后方案后3-43-4个月个月发生临床恶化发生临床恶化临床评估临床评估WHO-WHO-功能分功能分级级心电图心电图6 6分分钟钟步行距离步行距离b b心肺运动试验心肺运动试验b bBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP超声心动图超声心动图右心导管右心导管c cd dd da:间隔期限应根据患者个体化需要调整间隔期限应根据患者个体化需要调整 b：通常做其中一种运动试验：通常做其中一种运动试验c：推荐：推荐 d：应做此检查：应做此检查BNP：脑钠肽脑钠肽患者病情严重程度的评价及随访推荐建议 患者病情患者病情严严重程度的重程度的评评价及随价及随访访推荐建推荐建议议根根据据患患者者的的临临床床评评估估、运运动动试试验验、生生物物学学标标记记物物、超超声声心心动动图图和和血血流流动动力学评估的资料评价力学评估的资料评价PAH患者病情的严重程度患者病情的严重程度对对PAH患者包括稳定的患者包括稳定的PAH患者每患者每3-6个月进行常规随访个月进行常规随访对对PAH患者采用靶向治疗患者采用靶向治疗治 疗PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗干预等的评价。在上述步骤的任何一个环节中，一个主管医生的经验在选择合适的治疗手段中起着至关重要的作用。对一般治疗的建议 对对一般治一般治疗疗的建的建议议推荐级别推荐级别证据水平证据水平PAHPAH患者避免受孕患者避免受孕C CPAHPAH患者接受疫苗注射以患者接受疫苗注射以预预防流感和肺炎防流感和肺炎C C身体恢复期的身体恢复期的PAHPAH患者应该在监督下行运动康复治疗患者应该在监督下行运动康复治疗a aC C应该对应该对PAHPAH患者进行社会心理学关怀患者进行社会心理学关怀a aC CWHOWHO功功能能分分级级为为、级级以以及及动动脉脉血血氧氧持持续续低低于于8kPa8kPa（60mmHg60mmHg）的的PAHPAH患患者者，在在乘乘坐坐飞飞机机时时应应该该注注意吸氧意吸氧a aC C对对于于择择期期手手术术的的患患者者，如如果果可可能能应应该该避避免免全全身身麻麻醉醉改用硬膜外麻醉改用硬膜外麻醉a aC CPAHPAH患者患者应该应该避免避免导导致患者不适的致患者不适的过过度体力活度体力活动动C C对一般治疗的建议对一般治疗的建议对一般治疗的建议对一般治疗的建议支持治疗的建议 支持治疗的建议支持治疗的建议推荐级别推荐级别证据水平证据水平对对于于有有右右心心衰衰竭竭和和水水肿肿征征象象的的PAHPAH患患者者，应应该该给给予予利尿剂利尿剂C C对对于于动动脉脉血血氧氧分分压压持持续续低低于于8kPa8kPa（60mmHg60mmHg）的的PAHPAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗患者，应该给予患者长期持续性氧疗C C对对于于特特发发性性肺肺动动脉脉高高压压、可可遗遗传传性性肺肺动动脉脉高高压压及及食食欲欲抑抑制制剂剂相相关关性性肺肺动动脉脉高高压压的的患患者者，应应该该给给予予口服抗凝剂的治疗口服抗凝剂的治疗a aC C对对于于相相关关性性肺肺动动脉脉高高压压的的患患者者也也可可以以考考虑虑给给予予抗抗凝凝剂治疗剂治疗b bC C伴伴有有快快速速房房性性心心律律失失常常的的PAHPAH患患者者，应应该该给给予予地地高高辛治疗以减慢心室率。辛治疗以减慢心室率。b bC C支持治疗的建议支持治疗的建议支持治疗的建议支持治疗的建议对不同WHO功能分级的PAH患者使用特异性药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议 治疗药物或措施治疗药物或措施推荐级别和证据水平推荐级别和证据水平WHO-FCCWHO-FCCWHO-FCC钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂-C-C-内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂安贝生坦安贝生坦-A-Aa-Ca-C波生坦波生坦-A-Aa-Ca-C西他生坦西他生坦a-Ca-C-Aa-Ca-C5型磷酸二型磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂西地那非西地那非-A-Aa-Ca-C他达那非他达那非-B-Ba-Ca-C前列环素类前列环素类贝前列素贝前列素-b-Bb-B-依前列醇（静脉用）依前列醇（静脉用）-A-A伊洛前列素（吸入用）伊洛前列素（吸入用）-Aa-Ca-C伊洛前列素（静脉用）伊洛前列素（静脉用）-a-Ca-Ca-Ca-C曲前列素（皮下注射用）曲前列素（皮下注射用）-Ba-Ca-C曲前列素（静脉用）曲前列素（静脉用）-a-Ca-Ca-Ca-C曲前列素（吸入用）曲前列素（吸入用）-Ba-Ca-C钙通道阻滞剂仅用于急性肺血管反应性阳性患者钙通道阻滞剂仅用于急性肺血管反应性阳性患者对不同WHO功能分级的PAH患者使用特异性药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议治疗药物或措施治疗药物或措施推荐级别和证据水平推荐级别和证据水平WHO-FCWHO-FCWHO-FCWHO-FCWHO-FCWHO-FC初始药物联合治疗初始药物联合治疗a-Ca-C序贯的药物联合治疗序贯的药物联合治疗a-Ca-Ca-Ba-Ba-Ba-B球囊房间隔造口术球囊房间隔造口术-C-C-C-C肺移植肺移植-C-C-C-C治疗策略避免怀孕避免怀孕(-C)流感和肺炎球菌免疫流感和肺炎球菌免疫(-C)有监管的康复有监管的康复(a-B)心理社会支持（心理社会支持（a-C)避免过度体力活动避免过度体力活动(-C)一般措施和支持治疗一般措施和支持治疗肺动脉高压专科中心肺动脉高压专科中心急性血管反应试验（急性血管反应试验（-C，IPAH）(b-C，APAH)利尿剂利尿剂(-C)吸氧吸氧(-C)口服抗凝剂：口服抗凝剂：IPAH,可可遗传的遗传的PAH及由食欲及由食欲抑制剂引起的抑制剂引起的PAH（a-C），），APAH(b-C)地高辛地高辛(b-C)肺血管反应性肺血管反应性阳性阳性肺血管反应性阴性肺血管反应性阴性治疗策略WHO-FC-CCB(-C)肺血管反应性阳性肺血管反应性阳性肺血管反应性阴性肺血管反应性阴性肺血管反应性持续肺血管反应性持续阳性阳性WHO-FC-继续继续 CCB治疗治疗 最初的治最初的治疗疗推荐级别推荐级别WHO-FC WHO-FC WHO-FC -A安贝生坦，波生坦，安贝生坦，波生坦，西地那非西地那非安贝生坦，波生坦，西他安贝生坦，波生坦，西他生坦生坦依前列醇依前列醇i.v.西地那非，静脉依前列醇，西地那非，静脉依前列醇，吸入伊洛前列素吸入伊洛前列素 -B他达那非他达那非他达那非，吸入或皮下曲他达那非，吸入或皮下曲前列素前列素 a-C西他生坦西他生坦吸入伊洛前列素，静脉曲吸入伊洛前列素，静脉曲前列素前列素安贝生坦，安贝生坦，波生坦，西他波生坦，西他生坦，西地那非，他生坦，西地那非，他达那非，吸入或静脉达那非，吸入或静脉伊洛前列素，皮下、伊洛前列素，皮下、静脉或吸入曲前列素，静脉或吸入曲前列素，初始联合治疗初始联合治疗 b-B贝前列素贝前列素临床效果不佳临床效果不佳是 否 治疗策略临床效果不佳临床效果不佳临床效果不佳临床效果不佳BAS（IC）和和/或或肺肺移移植（植（I-C）联合治疗（联合治疗（a-B）ERA+前列环素类前列环素类 5PDEI IPAH=特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术；球囊房间隔造口术；CCB=钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂；内皮素受体拮抗剂；IPAH=特发性肺动脉高压；特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级世界卫生组织功能分级 本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。对肺动脉高压治疗效果不佳的定义 对对肺肺动动脉高脉高压压治治疗疗效果不佳的定效果不佳的定义义初始属于初始属于WHO-FC或或的患者治疗效果不佳的表现的患者治疗效果不佳的表现临床状态稳定但不令人满意临床状态稳定但不令人满意临床状态不稳定，并且不断恶化临床状态不稳定，并且不断恶化初始属于初始属于WHO-FC的患者治疗效果不佳的表现的患者治疗效果不佳的表现没有使没有使WHO-FC快速改善快速改善临床状态稳定但不令人满意临床状态稳定但不令人满意与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAHPAH药药物物相互作用机制相互作用机制 相互作用的相互作用的相互作用相互作用 药药物物安贝生坦安贝生坦？环孢素环孢素安贝生坦与环孢素和酮康唑联用时要特别谨慎安贝生坦与环孢素和酮康唑联用时要特别谨慎酮康唑酮康唑波生坦波生坦CYP3A4CYP3A4诱导剂诱导剂西地那非西地那非西西地地那那非非水水平平下下降降50%50%；波波坦坦水水平平增增加加50%50%；可可能能不不需需要调整任何一种药物的剂量。要调整任何一种药物的剂量。CYP3A4CYP3A4底物底物环孢素环孢素环孢素水平降低环孢素水平降低50%50%；波生坦水平增加；波生坦水平增加4 4 倍。禁忌合用。倍。禁忌合用。CYP3A4CYP3A4底物底物红霉素红霉素波波生生坦坦水水平平增增加加。短短期期应应用用不不需需要要对对波波生生坦坦的的剂剂量量作作出调整。出调整。CYP3A4CYP3A4底物底物酮康唑酮康唑波生坦水平增加波生坦水平增加2 2倍倍CYP3A4CYP3A4底底物物+胆胆盐盐泵泵抑制抑制剂剂格列本脲格列本脲增增加加转转氨氨酶酶升升高高的的发发生生率率。潜潜在在的的减减少少格格列列苯苯脲脲的的降降血糖作用，禁忌合用。血糖作用，禁忌合用。CYP2C9CYP2C9和和氟康唑氟康唑波生坦水平大大增加，禁忌合用。波生坦水平大大增加，禁忌合用。CYP3A4CYP3A4底物底物胺碘酮胺碘酮CYP2C9CYP2C9和和利福平利福平波生坦水平减少波生坦水平减少58%58%，不确定是否需要调整剂量，不确定是否需要调整剂量CYP3A4CYP3A4诱导剂诱导剂苯妥英钠苯妥英钠CYP2C9CYP2C9诱导剂诱导剂戊戊二二酰酰辅辅酶酶A A还还原酶抑制剂原酶抑制剂辛辛伐伐他他汀汀水水平平减减少少50%50%；与与阿阿伐伐他他汀汀相相似似。应应该该监监测测胆胆固醇水平。固醇水平。与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAHPAH药药物物相互作用机制相互作用机制相互作用的相互作用的相互作用相互作用 药药物物波生坦波生坦CYP2C9CYP2C9诱导剂诱导剂华法林华法林华华法法林林代代谢谢增增加加，可可能能需需要要调调整整华华法法林林的的剂剂量量。在在加加强强监监测测华华法法林林抗抗凝凝效效果果后后作作出出建建议议，但但是是通通常常不不需要调整剂量。需要调整剂量。CYP2C9CYP2C9和和荷尔蒙荷尔蒙荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。CYP3A4CYP3A4诱导剂诱导剂避孕药避孕药西他生坦西他生坦CYP2C9CYP2C9诱导剂诱导剂华法林华法林抑抑制制华华法法林林代代谢谢，当当开开始始应应用用西西他他生生坦坦并并且且加加强强INRINR监监视视时时，华华法法林林的的剂量应减少剂量应减少80%80%。？抑抑制制OATPOATP转转运运剂剂环孢素环孢素增加西他生坦的水平，结合禁忌。增加西他生坦的水平，结合禁忌。与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物PAHPAH药药物物相互作用机制相互作用机制相互作用的相互作用的相互作用相互作用 药药物物西地那非西地那非CYP3A4CYP3A4底物底物波生坦波生坦西西地地那那非非水水平平下下降降50%50%；波波生生坦坦水水平平增增加加50%50%可可能不需要调整任何一种药物的剂量。能不需要调整任何一种药物的剂量。CYP3A4CYP3A4底物底物戊戊二二酰酰辅辅酶酶A A还还原原酶酶抑制剂抑制剂通通过过代代谢谢竞竞争争可可能能增增加加辛辛伐伐他他汀汀/阿阿托托伐伐他他汀汀的的水水平平。西西地地那那非非水水平平可可能能增增加加。可可能能会会增增加横纹肌溶解症的危险。加横纹肌溶解症的危险。CYP3A4CYP3A4底物底物HIVHIV蛋白蛋白酶酶抑制抑制剂剂利利托托那那韦韦和和saquinovirsaquinovir会会显显著著增增加加西西地地那那非非的的水平。通常需要调整西地那非的剂量。水平。通常需要调整西地那非的剂量。CYP3A4CYP3A4诱导剂诱导剂苯妥英钠苯妥英钠西地那非水平可能会下降。西地那非水平可能会下降。CYP3A4CYP3A4底物底物红霉素红霉素西西地地那那非非水水平平增增加加，在在短短期期应应用用中中可可能能不不需需要要调整剂量。调整剂量。CYP3A4CYP3A4底物底物酮康唑酮康唑西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。CYP3A4CYP3A4底物底物西咪替丁西咪替丁西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。cGMP cGMP硝酸盐硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。严重的全身性低血压，禁忌合用。他达拉非他达拉非CYP3A4CYP3A4底物底物波生坦波生坦他他达达拉拉非非血血浆浆水水平平减减少少42%42%，波波生生坦坦水水平平没没有有明明显变化，可能不需要调整剂量。显变化，可能不需要调整剂量。cGMP cGMP硝酸盐硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。严重的全身性低血压，禁忌合用。cGMP=环磷酸鸟苷；OATP=有机阴离子转运蛋白儿童PAH特点儿童儿童PAH与成人有所不同：与成人有所不同：儿童儿童PAH以先心病相关性或特发性以先心病相关性或特发性/可遗传性可遗传性PAH为主；儿童为主；儿童PAH预后更差；预后更差；在儿童在儿童PAH中晕厥更多见，在右心衰竭出现前即有猝死发生。中晕厥更多见，在右心衰竭出现前即有猝死发生。儿童儿童PAH的诊断和治疗可借鉴和应用成人的方法（建议等级的诊断和治疗可借鉴和应用成人的方法（建议等级/证据级别证据级别IIa/C）。）。儿童儿童PAH的确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张试的确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张试验，但由于儿童进行此类操作需要全身麻醉，增加了操作风验，但由于儿童进行此类操作需要全身麻醉，增加了操作风险。险。新生儿的持续性PH（PPHN）特点在美国肺动脉高压专家共识详细介绍了新生儿的持续性在美国肺动脉高压专家共识详细介绍了新生儿的持续性PHPH（PPHNPPHN），这是一种肺血管阻力增加、心脏右到左分流以），这是一种肺血管阻力增加、心脏右到左分流以及严重低氧血症的综合征。及严重低氧血症的综合征。PPHNPPHN常常与肺实质异常相关，包括吸入胎粪、肺炎、败血症、常常与肺实质异常相关，包括吸入胎粪、肺炎、败血症、肺发育不全和肺泡毛细管发育异常，但也有部分无肺实质性肺发育不全和肺泡毛细管发育异常，但也有部分无肺实质性疾病的证据，且病因不明。疾病的证据，且病因不明。吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NONO）和可能有效的）和可能有效的5 5型磷酸二酯酶抑制剂（如型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）的治疗原理是基于内源性西地那非）的治疗原理是基于内源性NONO的绝对或相对缺失。的绝对或相对缺失。通过高频通气促进肺泡撑开可能增加吸入通过高频通气促进肺泡撑开可能增加吸入NONO的疗效。的疗效。体外膜肺氧合改善了难治性低氧血症新生儿的生存。尽管体外膜肺氧合改善了难治性低氧血症新生儿的生存。尽管PPHNPPHN的治疗策略有重大进展，但该疾病死亡率仍为的治疗策略有重大进展，但该疾病死亡率仍为10%10%20%20%。儿科PAH的治疗建议 儿科儿科PAHPAH的治疗建议的治疗建议 推荐类别推荐类别证据水平证据水平PHPH的的诊诊断断工工作作不不仅仅要要为为成成人人作作出出建建议议，也要，也要为为儿童考儿童考虑虑a aC CPAHPAH的的治治疗疗方方法法不不仅仅要要考考虑虑成成人人也也应为应为儿童考儿童考虑虑a aC C儿科儿科儿科儿科PAHPAH的治疗建议的治疗建议的治疗建议的治疗建议分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议 分流性先天性心脏病相关分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议的治疗建议推荐类别推荐类别证据水平证据水平内内皮皮素素受受体体拮拮抗抗剂剂波波生生坦坦适适用用于于与与艾艾森森曼曼格格综综合合征征有有关关的的WHO-FC 级的级的PAH患者。患者。B其其他他的的内内皮皮素素受受体体拮拮抗抗剂剂，5型型磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制剂剂和和前前列列腺素应该用于艾森曼格综合征的患者。腺素应该用于艾森曼格综合征的患者。aC在在没没有有大大咯咯血血的的情情况况下下，口口服服抗抗凝凝剂剂可可应应用用于于肺肺动动脉脉血血栓栓形成或有心衰迹象的患者。形成或有心衰迹象的患者。aC氧氧气气支支持持疗疗法法的的应应用用可可以以使使动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度不不断断增增加加并并且且减少症状。减少症状。aC如如果果血血液液高高粘粘症症状状已已经经存存在在，当当红红细细胞胞压压积积65%时时，通通常应该放血并结合扩容治疗。常应该放血并结合扩容治疗。aC艾森曼格综合征的患者可以考虑联合治疗。艾森曼格综合征的患者可以考虑联合治疗。bC艾森曼格综合征的患者不建议应用艾森曼格综合征的患者不建议应用CCB来治疗。来治疗。CCCBs=CCBs=钙通道阻滞剂；钙通道阻滞剂；ERA=ERA=内皮素受体拮抗剂；内皮素受体拮抗剂；WHO-FC=WHO-FC=世界卫生组织功能分级世界卫生组织功能分级结缔组织病相关性PAH的治疗建议 结缔组织结缔组织病相关性病相关性PAHPAH的治的治疗疗建建议议推荐类别推荐类别证据水平证据水平结缔组织疾病相关结缔组织疾病相关性性PAHPAH患者的治疗与患者的治疗与IPAHIPAH的治疗相同。的治疗相同。A A对对伴伴有有硬硬皮皮病病出出现现症症状状的的患患者者应应进进行行超超声声心心动动图图检检查查来来检检测测PHPH。B B伴伴有有其其他他类类型型的的结结缔缔组组织织疾疾病病的的有有症症状状的的患患者者也也应应该该进进行行超声心动图检查。超声心动图检查。C C所所有有怀怀疑疑有有与与CTDCTD相相关关性性PAHPAH病病例例中中，都都需需要要做做RHCRHC，尤尤其其要是应用特异性药物治疗时。要是应用特异性药物治疗时。C C应用口服抗凝剂应考虑个体差异。应用口服抗凝剂应考虑个体差异。a aC C对对伴伴有有硬硬皮皮病病无无症症状状的的患患者者应应进进行行超超声声心心动动图图检检查查来来检检测测PHPH。b bC CCTD=结缔组织疾病结缔组织疾病;PAH=动脉型肺动脉高压；动脉型肺动脉高压；PH=肺动脉高压肺动脉高压;RHC=右心导管右心导管门静脉高压相关PAH的治疗建议 门门静脉高静脉高压压相关相关PAHPAH的治的治疗疗建建议议推荐类别推荐类别证据水平证据水平对对有有肝肝病病和和/或或准准备备进进行行肝肝移移植植出出现现症症状状的的患患者者应应进进行行超超声心动图检查来检测声心动图检查来检测PHPH。B B对对与与门门静静脉脉高高压压相相关关的的PAHPAH患患者者的的治治疗疗与与IPAHIPAH的的治治疗疗相相同同，应该考虑合并症。应该考虑合并症。a aC C出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。C C如如果果患患者者平平均均PAPPAP35mmHg35mmHg和和/或或PVRPVR250dynes.s.cm250dynes.s.cm-5-5，则属肝移植的禁忌。则属肝移植的禁忌。C CIPAH=特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压;PAH=动脉型肺动脉高压；动脉型肺动脉高压；PAP=肺动脉压肺动脉压;PH=肺动脉高压肺动脉高压;PVR=肺血管阻力肺血管阻力 人类免疫缺陷病毒感染相关的PAH的治疗建议 人类免疫缺陷病毒感染相关的人类免疫缺陷病毒感染相关的PAH的治疗建议的治疗建议 推荐类别推荐类别证据水平证据水平不不明明原原因因呼呼吸吸困困难难的的患患者者应应用用超超声声心心动动图图来来检检测测与与HIV感染有关的心血管并发症。感染有关的心血管并发症。C与与HIV感感染染相相关关的的PAH应应与与IPAH患患者者的的治治疗疗相相同同，还应考虑合并症及药物相互作用。还应考虑合并症及药物相互作用。bC出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。CIPAH=特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压;PAH=动脉型肺动脉高压；动脉型肺动脉高压；HIV=人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤（PVOD/PCH）的特点因因PVOD和和PCH的病理改变、临床表现、治疗方法与其他类的病理改变、临床表现、治疗方法与其他类型的型的PAH有一定的差别，而归于特殊亚类，列为有一定的差别，而归于特殊亚类，列为1类，并在类，并在该指南对此类疾病进行详细介绍。这两种疾病十分罕见，文该指南对此类疾病进行详细介绍。这两种疾病十分罕见，文献报道不足献报道不足200例例PVOD和和PCH。有文献报道，家族性。有文献报道，家族性PVOD患者中发现骨形成蛋白受体患者中发现骨形成蛋白受体-2基因突变，这提示基因突变，这提示PVOD与与PAH是同一疾病谱的不同表型。是同一疾病谱的不同表型。病理改变：小静脉闭塞性纤维化、肌化、毛细血管斑片状增病理改变：小静脉闭塞性纤维化、肌化、毛细血管斑片状增殖、肺水肿、闭塞性毛细血管出、淋巴管扩张与淋巴结增大殖、肺水肿、闭塞性毛细血管出、淋巴管扩张与淋巴结增大（血管变弯）和炎性浸润。远端动脉中层肥厚、内膜纤维化（血管变弯）和炎性浸润。远端动脉中层肥厚、内膜纤维化和少见的复杂病变。和少见的复杂病变。肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤（PVOD/PCH）的特点诊断：男性为主，预后较差：杵状指，双肺底湿性罗音；严诊断：男性为主，预后较差：杵状指，双肺底湿性罗音；严重缺氧；重缺氧；CO弥散能力较低；胸膜下间隔线增厚；小叶中央型弥散能力较低；胸膜下间隔线增厚；小叶中央型毛玻璃样改变；支气管肺泡灌洗液见较多的含铁血黄素巨噬毛玻璃样改变；支气管肺泡灌洗液见较多的含铁血黄素巨噬细胞；细胞；PWP正常；通气正常；通气/灌注肺扫描示不匹配的肺灌注缺损。灌注肺扫描示不匹配的肺灌注缺损。肺活检是诊断肺活检是诊断PVOD和和PCH的金标准，只有病理改变才能区别的金标准，只有病理改变才能区别PVOD和和PCH。PVOD的血流动力学改变与的血流动力学改变与IPAH相似：肺小动脉楔压相似：肺小动脉楔压15mmHg治疗：血管扩张试验可并发严重的急性肺水肿；转到肺动脉治疗：血管扩张试验可并发严重的急性肺水肿；转到肺动脉高压专科中心；肺移植。高压专科中心；肺移植。肺静脉闭塞病相关的PAH的治疗建议 肺静脉肺静脉闭闭塞病相关的塞病相关的PAHPAH的治的治疗疗建建议议（第（第1 1类类）推荐类别推荐类别证据水平证据水平当当PVODPVOD患患者者的的诊诊断断一一经经确确立立应应立立即即将将其其转转到到移移植中心进行评估。植中心进行评估。C CPVODPVOD患患者者只只能能在在有有丰丰富富肺肺动动脉脉高高压压治治疗疗经经验验的的中中心心治治疗疗，因因为为在在开开始始对对PAHPAH患患者者进进行行特特异异性性药药物治物治疗时疗时会有会有发发生肺水生肺水肿肿的危的危险险。a aC CPAH=肺动脉高压；肺动脉高压；PVOD=肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病 左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议 左心疾病引起的肺左心疾病引起的肺动动脉高脉高压压的治的治疗疗建建议议推荐类别推荐类别证据水平证据水平由由左左心心疾疾病病引引起起的的肺肺动动脉脉高高压压的的治治疗疗应应与与左左心心疾疾病病的的最最佳佳治疗方法相同。治疗方法相同。C C不不能能单单独独用用左左心心疾疾病病所所致致的的肺肺动动脉脉压压力力升升高高来来解解释释的的肺肺动动脉脉高高压压患患者者应应该该参参加加针针对对PHPH特特异异性性药药物物的的随随机机对对照照试试验。验。a aC C多普勒超声心动图可以估计增加的左心充盈压。多普勒超声心动图可以估计增加的左心充盈压。b bC C由由左左心心疾疾病病引引起起的的肺肺动动脉脉高高压压的的诊诊断断可可以以依依靠靠PWPPWP或或左左室室舒张末压的侵入性检查来确定。舒张末压的侵入性检查来确定。b bC C有有左左心心疾疾病病的的患患者者，当当超超声声心心动动图图表表明明有有严严重重的的PHPH时时，可可以考虑做右心导管。以考虑做右心导管。b bC C由由左左心心疾疾病病引引起起的的肺肺动动脉脉高高压压的的患患者者不不建建议议采采用用针针对对P