血培养标本采集导管相关性血流感染ppt课件.pptx

血培养标本采集和导管相关性血流感染临床微生物室的核心功能l提供快速、准确的病原学诊断l提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物l细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据l监测及预防医院感染的发生检验科微生物室检测项目l血培养加药敏l痰涂片（抗酸、革兰、）及培养加药敏l尿涂片（抗酸、革兰）及培养加药敏l体液培养（脑脊液、胸腹水、培养液等特殊标本）加药敏l肺炎支原体培养加药敏l泌尿生殖道支原体培养加药敏l衣原体鉴定血培养临床实践指南血培养临床实践指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture;Approved Guideline (M47-P,2006)CLSI 简介简介nCLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。nCLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。n美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！为什么要做血培养？l定义：定义：血培养是把静脉穿刺获得的血液接种到一个或多个培养瓶或培养管中，用来发现、识别细菌或其他可培养分离的微生物（如大肠杆菌、念珠菌、霉菌属等）。在病人的血液中检测出微生物对感染性疾病的诊断、治疗和预后有重要的临床意义。l菌血症：菌血症：当细菌或真菌在血液中迅速繁殖超出单核吞噬细胞系统清楚这些微生物的能力时，即产生持续的菌血症，并且可感染血管外组织。病原微生物从血管外经淋巴管直接进入血液，病人可发生血管内感染（如感染性心内膜炎、真菌性动脉瘤、化脓性静脉炎、感染性动脉瘘和动静脉管炎）。菌血症的临床类型一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染菌血症-血流感染静脉导管相关性血流感染感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜Septic关节炎肺炎血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血培养是最好的工具帮助临床用药、减少患者死亡率血培养的指征是什么？血流感染（血流感染（Bbloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜、关节等造成损害、严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快那么什么时候采血最佳呢？03060时间(分钟)体温体温血流感染时血培养采血时机血流感染时血培养采血时机细菌浓度细菌浓度采集血培养样本的最佳时间n尽可能在寒战或开始发热时采血n在接受抗生素治疗前采血n如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养一套血培养指的是什么？n“一套”：成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个n注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得加送加送厌氧瓶的重要性氧瓶的重要性l增加采血量l增加兼性厌氧菌的分离机会l增加厌氧菌的分离机会提升阳性率！提升阳性率！厌氧瓶生长优势的菌株厌氧瓶生长优势的菌株：l肠球菌属l链球菌l金黄色葡萄球菌l大肠埃希菌l肠杆菌属l根据文献：厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势l资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1儿童不同于成人儿童不同于成人儿童“一套”：一般只做需氧培养。同样的如果需要采集第二套应从另一个穿刺点获得不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率。对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。接下来的问题，送几套呢？Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004Cockerill,CID 2004血培养套数与阳性检出率（）血培养套数与阳性检出率（）65809699Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548血培养套数与检测灵敏度（）血培养套数与检测灵敏度（）双抽四瓶所以，至少“双抽四瓶”-即成人的血培养应至少两套（四瓶），两个穿刺点，每个穿刺点分别抽取需氧瓶和厌氧瓶各一瓶。这样可以有效增加血培养阳性率。需要备注“左侧”“右侧”绝对不能只抽一瓶。儿童根据年龄或体重来选择儿童血培养采集规范参考文献：Clinical Microbiology Procedures Handbook；ASM and IDSA guideline,CID,2013北京大学人民医院检验科、血液科、儿科制订；2013年8月1日实施36Kg1327Kg2736Kg新生儿813Kg单抽1儿童瓶：0.51.5ml单抽1儿童瓶：35ml单抽2儿童瓶:5ml/瓶单抽2成人瓶:8ml/瓶双抽4瓶:8ml/瓶左侧右侧采集多少血液？采集多少血液？每一瓶采多少血？成人血培养标本量的采集应该符合一定的血液和肉汤的比例，现代的血培养系统推荐的比例是1:51:10。所以建议每瓶采集810ml，勿低于5ml，也不要高于12ml。l儿童特别是新生儿很难获得大量血液，对于婴幼儿和儿童，一般静脉采血1-5ml用于血培养。l当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测出菌血症l标本量大于1ml，细菌数量也增加l感染儿童每毫升血液中的微生物数量比成人多儿童瓶需氧瓶采血量与检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3采血量和采血量和检出率的关系出率的关系血液中细菌和真菌的最佳检出率依赖于培养所需的足够的血量。采集充足血量能确保低浓度的致病性细菌或真菌的检出。当怀疑心血管系统(例如：心内膜炎)感染的时候，这是最基本的要求。血培养物每增加一毫升，成年人血液的微生物的检出率增加，直到增加到30毫升。这归因于成人每毫升血较低数量的菌落形成单位(CFU)。对各个血培养组合来说，要从血流感染的患者血液中培养出微生物，增加血量是最显著的。总结n采血量是影响灵敏度最关键因素n成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。n儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13mln采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 需氧瓶 厌氧瓶采集血培养的间隔时间是多少？同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。2-5天内不必重复取血只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关性血流感染时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。导管相关血流感染导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI类型：导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染 CRBSI发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择 导管的本身材料 组织相容性 导管的腔道数量导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率导管留置时间CRBSICRBSI的危险因素的危险因素2 2、操作相关因素、操作相关因素 穿刺部位:股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性:操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上CRBSICRBSI的危险因素的危险因素l 3 3、病原微生物的特性、病原微生物的特性l金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面l凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面l某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏l一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜CRBSICRBSI的危险因素的危险因素4、其它因素l输液：药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。l消毒液污染l静脉营养液等药物因素：血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。l患者情况：年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等l病区因素：病区的管理及是否有专业的护理队伍 l最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理CRBSICRBSI的临床表现的临床表现l插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 l临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/hl导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社如何通过血培养判断是否为如何通过血培养判断是否为CRBSICRBSICRBSI送检方法送检方法:1、首先判断导管是否仍有保留的必要性2、按导管保留与否分别采用不同的送检方法 1、如需保留导管、如需保留导管:采取至少2套血培养其中至少1套来自外周静脉，并做好标志另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获两个来源的采血时间必须接近（不能大于5min），各自做好标记。2、如无需保留导管、如无需保留导管:l从独立的外周静脉无菌采集2套血培养l无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养1、短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读 （保留导管保留导管）经外周静脉采集经外周静脉采集1 12 2套血培养套血培养 经导管采集经导管采集1 1套血培养套血培养很可能 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株 导管血培养报阳时间比外周静脉提早2h 缺乏任何其它部位感染证据培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 缺乏任何其它部位感染证据 导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培 养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性2、短期外周静脉导管及CVC(包含留置针在内）的CRBSI判读 （拔除导管拔除导管）经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养*很可能 一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读 （拔除导管拔除导管）经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养*很可能 培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）如何进行消毒与标本采集？l血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。l所以要最先采集血培养标本。l污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染）如何进行消毒与标本采集？血液标本的污染率血液标本的污染率 血液标本在采集、转种过程中均有被污染的可能，尤其在静脉穿刺前，皮肤需严格消毒；血培养污染率通常3%。常见污染菌如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌、芽胞杆菌属细菌、丙酸杆菌属细菌等，若单份培养瓶出现上述菌生长，通常表示污染的可能，如果是多份血液标本检出上述细菌，应结合临床判定细菌的致病性。血培养污染率血培养污染率%=培养出培养出”污染菌污染菌“的套数接收血培养的总套数的套数接收血培养的总套数污染率小于3%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果41血培养瓶可疑血培养瓶可疑污染菌污染菌是病原菌，作是病原菌，作药敏药敏按菌谱评估按菌谱评估可能污染可能污染菌，不作菌，不作药敏，除药敏，除非医生要非医生要求求按菌谱评估按菌谱评估48小时内小时内又收到第又收到第2套否？套否？生长菌是生长菌是同一菌？同一菌？草绿色链草绿色链球菌？球菌？评估内容：评估内容：阳性瓶数阳性瓶数第第2套结套结果果病史病史白细胞数白细胞数体温体温影像学影像学病理病理与医生讨与医生讨论论细菌室如何分析研究污染瓶细菌室如何分析研究污染瓶没收没收到到是病是病原菌原菌是同是同一菌一菌不不是是没生没生长长收到收到了了75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒秒1-2%碘酊碘酊30秒或秒或10%碘伏碘伏消毒消毒60秒，从穿刺点向外画秒，从穿刺点向外画圈消毒圈消毒,直径直径1.5-2cm.用用75%乙醇消毒乙醇消毒 60秒秒（脱碘），待酒精挥发干（脱碘），待酒精挥发干燥后采血燥后采血.注意：对于碘过敏的患者，注意：对于碘过敏的患者，只能使用只能使用75乙醇消毒乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采秒，待酒精挥发干燥后采血血.细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的皮肤消毒程序（三步法）：皮肤消毒程序（三步法）：培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5.颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的需要注意的问题使用注射器采血，先注入厌氧瓶，在注入需氧瓶，使用采血针的话，应先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描瓶身上标注下：“左侧”“右侧”同时或短时间内采集2套血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌送检l培养瓶未使用时，不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。l加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。l临床上特殊无菌液体标本，比如脑脊液，使用血培养瓶可以增加阳性率，量少的标本，可以使用儿童血培养瓶。护士同事们，您知道您有多重要！护士同事们，您知道您有多重要！1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。参考文献 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture血培养操作规范血培养操作规范主编：徐英春主编：徐英春 倪语星倪语星 王金良王金良世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作