肿瘤放射治疗总论.pptx

肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗基本概念基本概念 肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对对良恶性肿瘤良恶性肿瘤治疗的一门临床学科。治疗的一门临床学科。放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，大约段之一，大约70%70%的肿瘤病人在患病过程的肿瘤病人在患病过程中的某个时期需要接受放射治疗。中的某个时期需要接受放射治疗。目前世界上约目前世界上约45%45%的恶性肿瘤可以治愈。的恶性肿瘤可以治愈。其中手术治愈率占其中手术治愈率占22%22%，放射治疗治愈率，放射治疗治愈率占占18%18%，化疗治愈率占，化疗治愈率占5%5%。l临床临床l放射物理学放射物理学l放射生物学放射生物学放射肿瘤学 肿瘤放射生物学的最基本目的，是解释照肿瘤放射生物学的最基本目的，是解释照射以后所产生的现象并建议改善临床治疗射以后所产生的现象并建议改善临床治疗的战略，是肿瘤放射治疗的的战略，是肿瘤放射治疗的药理学。药理学。放射生物学分次照射的放射生物学基础分次照射的放射生物学基础+放射损伤的修复放射损伤的修复+细胞周期内细胞时相的再分布细胞周期内细胞时相的再分布+组织的再群体化组织的再群体化+乏氧细胞的再氧合乏氧细胞的再氧合肿瘤放疗后的形态学改变肿瘤放疗后的形态学改变l肿瘤细胞肿瘤细胞:有丝分裂减少，细胞核肿胀，胞有丝分裂减少，细胞核肿胀，胞浆空泡化，进一步退行性变，表现为细胞浆空泡化，进一步退行性变，表现为细胞皱缩，体积缩小，细胞破碎、溶皱缩，体积缩小，细胞破碎、溶解解l间质：水肿、炎症细胞浸润、异物巨细胞间质：水肿、炎症细胞浸润、异物巨细胞及吞噬细胞反应及吞噬细胞反应放化综合治疗的理论基础放化综合治疗的理论基础+空间的协同作用空间的协同作用+独立的肿瘤杀灭效应独立的肿瘤杀灭效应+作用于不同的细胞周期时相作用于不同的细胞周期时相+肿瘤细胞再氧合肿瘤细胞再氧合+选择性作用于乏氧细胞选择性作用于乏氧细胞+阻止耐药肿瘤细胞亚群出现阻止耐药肿瘤细胞亚群出现肿瘤对放射线的反应肿瘤对放射线的反应l放射敏感肿瘤放射敏感肿瘤：淋巴瘤淋巴瘤、精原细胞瘤等、精原细胞瘤等l中度放射敏感肿瘤中度放射敏感肿瘤：鳞状细胞癌、腺癌等：鳞状细胞癌、腺癌等l对放射不敏感肿瘤：骨关节及间皮肿瘤等对放射不敏感肿瘤：骨关节及间皮肿瘤等+根治性放疗：根治性放疗：其治疗目的在于治愈肿瘤。其治疗目的在于治愈肿瘤。+姑息性放疗：姑息性放疗：其治疗目的在于减轻患者痛其治疗目的在于减轻患者痛苦，尽量延长病人生存时间。主要用于晚苦，尽量延长病人生存时间。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制肿期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长。瘤生长。按照治疗目的划分常用放射治疗设备常用放射治疗设备+模拟定位机：通过模拟定位机：通过模拟定位机：通过模拟定位机：通过CTCTCTCT扫描获得连续断层图像，再传扫描获得连续断层图像，再传扫描获得连续断层图像，再传扫描获得连续断层图像，再传送到计划系统，制定治疗计划送到计划系统，制定治疗计划送到计划系统，制定治疗计划送到计划系统，制定治疗计划+X X X X线治疗机：低能线治疗机：低能线治疗机：低能线治疗机：低能X X X X线，治疗皮肤、体表肿瘤线，治疗皮肤、体表肿瘤线，治疗皮肤、体表肿瘤线，治疗皮肤、体表肿瘤+钴钴钴钴60606060治疗机：治疗机：治疗机：治疗机：射线，较体表和深部肿瘤射线，较体表和深部肿瘤射线，较体表和深部肿瘤射线，较体表和深部肿瘤+后后后后装装装装治治治治疗疗疗疗机机机机：射射射射线线线线，易易易易于于于于在在在在组组组组织织织织和和和和自自自自然然然然腔腔腔腔道道道道内内内内放放放放置施源器的肿瘤置施源器的肿瘤置施源器的肿瘤置施源器的肿瘤+医用电子直线加速器：医用电子直线加速器：医用电子直线加速器：医用电子直线加速器：高能高能高能高能X X X X线：各种深部肿瘤线：各种深部肿瘤线：各种深部肿瘤线：各种深部肿瘤 高能电子线：表浅或偏心肿瘤高能电子线：表浅或偏心肿瘤高能电子线：表浅或偏心肿瘤高能电子线：表浅或偏心肿瘤常用的X射线医用直线加速器 临床常用术语临床常用术语+戈瑞（戈瑞（Gray,Gy)Gray,Gy)：剂量单位：剂量单位+靶区：包括临床可见肿瘤、周围潜在受侵犯的靶区：包括临床可见肿瘤、周围潜在受侵犯的组织及临床估计可能转移的范围组织及临床估计可能转移的范围+照射野：射线中心轴垂直于模体时射线束通过照射野：射线中心轴垂直于模体时射线束通过模体的范围模体的范围+体模：体模：热塑膜，固定装置热塑膜，固定装置基本概念基本概念+GTV(Gross Tumor Volume)GTV(Gross Tumor Volume)：大体肿瘤靶区，：大体肿瘤靶区，采用以影像为主的一般诊断方法经肉眼可采用以影像为主的一般诊断方法经肉眼可以观察到的在一定部位可确定形状大小的以观察到的在一定部位可确定形状大小的可见肿瘤。包括肿瘤原发灶及转移淋巴结。可见肿瘤。包括肿瘤原发灶及转移淋巴结。基本概念基本概念 CTVCTV（Clinical Target VolumeClinical Target Volume）：临床靶）：临床靶区，包括肿瘤原发灶周围浸润形成的亚临区，包括肿瘤原发灶周围浸润形成的亚临床灶、区域淋巴转移路径等床灶、区域淋巴转移路径等。PTV(Project Target Volume)：计划靶区，实施放射治疗时实际照射的范围。除包括临床靶区外，还要包括由于照射区域由呼吸、心跳、空腔脏器的充盈与排空等造成的生理变化范围，患者分次照射造成的摆位误差，仪器设备的机械误差等。基本概念基本概念放射治疗的照射方式放射治疗的照射方式+体外照射，亦称远距离照射，是指放射源体外照射，亦称远距离照射，是指放射源位于体外一定距离的照射。位于体外一定距离的照射。+体内照射，亦称近距离照射，是将密封放体内照射，亦称近距离照射，是将密封放射源直接放入被治疗的组织内或放入人体射源直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然体腔内进行照射。的天然体腔内进行照射。+立体定向放射外科（立体定向放射外科（刀及刀及x x刀刀)。放射治疗流程图放射治疗流程图适合的患者体位确定及固定模拟CT扫描确定靶区计划设计计划确定实施治疗治疗治疗验证剂量验证准备阶段禁忌证全身情况心、肝、肾重要脏器衰竭严重感染、败血症脓毒血症未控者Hb低于80 g/L Wbc低于2.0*109/L癌症晚期处于恶液质状态肿瘤情况肿瘤所在脏器穿孔不敏感肿瘤为相对禁忌肿瘤晚期已有广泛转移，且该肿瘤对射线不敏感，放疗不能改善症状 全身反应全身反应全身反应全身反应 厌食、恶厌食、恶厌食、恶厌食、恶心心心心、呕吐、乏力等、呕吐、乏力等、呕吐、乏力等、呕吐、乏力等 白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少 骨髓对放射线高度敏感骨髓对放射线高度敏感骨髓对放射线高度敏感骨髓对放射线高度敏感 局部反应局部反应局部反应局部反应 皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化 头颈部：头颈部：头颈部：头颈部：脱发脱发脱发脱发、脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿 胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎 放疗副反应肿瘤放射治疗的目标肿瘤放射治疗的目标增加肿瘤靶区放射剂量，提高肿瘤局部增加肿瘤靶区放射剂量，提高肿瘤局部控制率。控制率。降低肿瘤周围正常组织照射剂量，保存降低肿瘤周围正常组织照射剂量，保存重要器官的正常功能，提高病人的生存重要器官的正常功能，提高病人的生存质量。质量。放射治疗各论放射治疗前准备工作放射治疗前准备工作+(1)(1)病人及家属的思想准备：包括病情、治病人及家属的思想准备：包括病情、治疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生疗方案、预后、治疗中及治疗后可能发生的反应以及远期反应等，并取得同意，签的反应以及远期反应等，并取得同意，签订知情同意书。订知情同意书。+(2)(2)医疗上的准备：纠正贫血、脱水、控医疗上的准备：纠正贫血、脱水、控制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、制感染等；头颈部照射时保持口腔清洁、洁牙、拔除照射野内残牙等。洁牙、拔除照射野内残牙等。放射治疗选择和目标放射治疗选择和目标+根据放疗的方式可分为根据放疗的方式可分为体外照射体外照射（普通照普通照射、三维适形放疗、调强放疗射、三维适形放疗、调强放疗）和）和近距离近距离照射照射（腔内照射、组织插植、术中照射、（腔内照射、组织插植、术中照射、模照射），目前近距离照射多用于宫颈癌模照射），目前近距离照射多用于宫颈癌的腔内放疗。的腔内放疗。+根据放疗的目标可分为根据放疗的目标可分为根治性放疗根治性放疗、姑息姑息性放疗性放疗和和辅助性放疗辅助性放疗。放射治疗选择和目标放射治疗选择和目标(根治性放疗根治性放疗)+放射治疗的剂量放射治疗的剂量取决于肿瘤细胞对射线的取决于肿瘤细胞对射线的敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织敏感性、肿瘤的大小，肿瘤周围正常组织对射线的耐受性等。一般情况下治疗对射线的耐受性等。一般情况下治疗鳞癌鳞癌需要需要606070Gy70Gy6 67W7W，腺癌腺癌需要需要70Gy70Gy7W7W以上，以上，未分化癌未分化癌约需约需505060Gy60Gy5 56W6W。放射治疗选择和目标放射治疗选择和目标(姑息性放疗姑息性放疗)+姑息性放疗姑息性放疗是以对晚期或放疗不敏感的肿是以对晚期或放疗不敏感的肿瘤通过放疗改善临床症状达到止痛、止血、瘤通过放疗改善临床症状达到止痛、止血、缓解肿瘤压迫控制肿瘤生长为目标的放疗，缓解肿瘤压迫控制肿瘤生长为目标的放疗，一般给于根治量的一般给于根治量的1/2-1/31/2-1/3。放射治疗选择和目标放射治疗选择和目标（辅助性放疗辅助性放疗）+辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现辅助性放疗一般是指辅助手术或化疗，现多归于综合治疗的范畴。多归于综合治疗的范畴。+与手术结合包括与手术结合包括术前放疗术前放疗、术后放疗术后放疗和和术术中放疗中放疗。+与化疗的综合治疗与化疗的综合治疗+与热疗的综合治疗与热疗的综合治疗放疗的适应症放疗的适应症+1 1、头颈部恶性肿瘤、头颈部恶性肿瘤 +大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放疗。鼻咽鼻咽癌癌以放疗为主，特别是以放疗为主，特别是IMRTIMRT的介入，使鼻咽癌的的介入，使鼻咽癌的放疗有了突破性的进展放疗有了突破性的进展(鼻咽位置较深，周围要害鼻咽位置较深，周围要害器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保器官多且密集，照射靶区较大，常规放疗无法保护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，护和避开这些器官，加上其疗效好，生存期长，对生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提对生存质量要就高。因此在不降低控制率的前提下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放下，最大限度的降低了周围组织的受量是调强放疗的优势之一疗的优势之一)。放疗的适应症放疗的适应症（头颈部）（头颈部）+鼻咽癌放疗前鼻咽癌放疗前放疗的适应症放疗的适应症（头颈部）（头颈部）+鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后2 2月月放疗的适应症放疗的适应症（头颈部）（头颈部）+早期喉癌早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗。首选放疗，手术可作为挽救性治疗。+早期口腔癌早期口腔癌手术和放疗疗效相似。手术和放疗疗效相似。+上颌窦癌上颌窦癌以术前放疗为好，不能手术者行单纯放以术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗，一部分患者可以治愈。疗，一部分患者可以治愈。+对对中晚期头颈部恶性肿瘤中晚期头颈部恶性肿瘤，应行放疗和手术综合，应行放疗和手术综合治疗。对无法手术的晚期和复发者，应根据肿瘤治疗。对无法手术的晚期和复发者，应根据肿瘤的病例种类，侵犯范围及机体的具体情况，有计的病例种类，侵犯范围及机体的具体情况，有计划的综合应用现有的各种治疗手段，较好的减轻划的综合应用现有的各种治疗手段，较好的减轻患者的痛苦和延长生命。患者的痛苦和延长生命。放疗的适应症放疗的适应症（消化系统肿瘤）（消化系统肿瘤）2 2、消化系统肿瘤、消化系统肿瘤+早期食管癌早期食管癌以手术为主，以手术为主，中晚期中晚期以放疗为以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达主，其中早期上中段食管癌的放疗可以达到根治疗效。到根治疗效。+胃癌胃癌T3-4T3-4术后同步放化疗可以提高长期生术后同步放化疗可以提高长期生存率，降低复发率。存率，降低复发率。+结肠癌和直肠癌结肠癌和直肠癌术前放疗可能有益，术后术前放疗可能有益，术后放疗可以降低复发率。放疗可以降低复发率。+肝癌和胰腺癌肝癌和胰腺癌放疗有一定的姑息作用。放疗有一定的姑息作用。放疗的适应症放疗的适应症（消化系统肿瘤）（消化系统肿瘤）+食管中段癌放疗前与放疗14d后放疗的适应症放疗的适应症3 3、呼吸系统、呼吸系统 +早期非小细胞肺癌早期非小细胞肺癌(、期期)首选手术切除，完首选手术切除，完全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿全切除后应用辅助性化疗。对于不能手术或不愿手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化手术的患者可根据期别及病理分型行放疗及放化疗综合治疗。疗综合治疗。+局部晚期非小细胞肺癌局部晚期非小细胞肺癌放疗是经典手段，近十年放疗是经典手段，近十年的临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非的临床研究显示，放化疗综合治疗是局部晚期非小细胞肺癌治疗的基本模式。小细胞肺癌治疗的基本模式。+不能手术的不能手术的局限期小细胞肺癌局限期小细胞肺癌的基本模式也是放的基本模式也是放化疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越化疗综合治疗，已有研究结果显示，放疗介入越早越好。广泛期以化疗为主，可选择地给与胸部早越好。广泛期以化疗为主，可选择地给与胸部放疗和转移部位的姑息性放疗。放疗和转移部位的姑息性放疗。中中心心型型肺肺癌癌放放疗疗前前后后放疗的适应症放疗的适应症泌尿生殖系统泌尿生殖系统+肾透明细胞癌肾透明细胞癌以手术为主，术后放疗有益处。以手术为主，术后放疗有益处。+早期膀胱癌早期膀胱癌以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期以手术为主，中期术前放疗有一定好处，晚期可姑息放疗。可姑息放疗。+肾母细胞瘤肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好。+睾丸肿瘤睾丸肿瘤可先行手术，然后行术后放疗。可先行手术，然后行术后放疗。+放射治疗是局限期和局限晚期放射治疗是局限期和局限晚期前列腺癌前列腺癌的根治性治疗手段，的根治性治疗手段，局限期前列腺癌行三维适形放疗或调强放疗，局限晚期考局限期前列腺癌行三维适形放疗或调强放疗，局限晚期考虑放疗加综合治疗。虑放疗加综合治疗。+早期宫颈癌早期宫颈癌手术与放疗疗效相同，手术与放疗疗效相同，bb期以上行根治性放期以上行根治性放疗。疗。+子宫体癌子宫体癌以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。以术前放疗为好，不能手术者也可采用放疗。放疗的适应症放疗的适应症5 5、乳腺癌、乳腺癌+乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳乳腺癌以手术治疗为主，早期乳腺癌保乳术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调术后行全乳切线野加区域淋巴结放疗或调强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。强放疗同时还应辅以化疗和内分泌治疗。DT45-50GY/23-25fDT45-50GY/23-25f，原发灶追加，原发灶追加10GY10GY。+根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同根治术或防根治术后化疗及内分泌治疗同时也行胸壁及锁骨上区的预防照射。时也行胸壁及锁骨上区的预防照射。DT45-DT45-50GY/23-25f50GY/23-25f。放疗的适应症放疗的适应症6 6、神经系统肿瘤、神经系统肿瘤+脑瘤脑瘤大部分要术后放疗，大部分要术后放疗，+颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤颅内生殖细胞瘤髓母细胞瘤则以放疗为主则以放疗为主+神经母细胞瘤神经母细胞瘤手术后也要行放疗或化疗。手术后也要行放疗或化疗。+垂体瘤垂体瘤可放疗或术后加放疗。可放疗或术后加放疗。对于不能手对于不能手术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生术的脑瘤采用立体定向放疗也能较长期生存。存。脑瘤治疗前后对比脑瘤治疗前后对比放疗的适应症放疗的适应症+7 7、皮肤及软组织恶性肿瘤、皮肤及软组织恶性肿瘤早期皮肤癌早期皮肤癌或放疗均可，晚期可行放疗。或放疗均可，晚期可行放疗。+肉瘤肉瘤以手术为主。以手术为主。+对于对于恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤，较大体积的的肉瘤，较大体积的的肉瘤，如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可如手术已切除大部分瘤体，术后放疗也可以起到明显减低复发率和推迟复发时间的以起到明显减低复发率和推迟复发时间的疗效。疗效。放疗的适应症放疗的适应症8 8、骨恶性肿瘤、骨恶性肿瘤+骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨骨肉瘤以手术为主，也可做术前和术后放疗。骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。9 9、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤+预后好的早期预后好的早期(-(-期期)淋巴瘤考虑淋巴瘤考虑 综合治疗综合治疗(化化疗加放疗疗加放疗)或单纯放疗，预后不好的行化疗和放疗或单纯放疗，预后不好的行化疗和放疗综合治疗。晚期综合治疗。晚期(-(-期期)行化疗加辅助性放疗。行化疗加辅助性放疗。影响放疗效果的因素影响放疗效果的因素+1 1肿瘤的组织类型肿瘤的组织类型 +2.2.肿瘤的分化程度肿瘤的分化程度 +3 3肿瘤分期肿瘤分期 +4 4以往治疗的影响以往治疗的影响 +5 5肿瘤的类型肿瘤的类型 +6 6肿瘤部位肿瘤部位 +7 7瘤床瘤床 影响放疗效果的因素影响放疗效果的因素+8 8年龄年龄+9 9营养差与贫血营养差与贫血+1010合并感染合并感染+1111合并感染合并感染 放疗常见并发症及处理放疗常见并发症及处理+1 1、放射性皮肤损伤、放射性皮肤损伤+2 2、放射性粘膜损伤、放射性粘膜损伤+3 3、白内障、视力下降、视野改变、白内障、视力下降、视野改变+4 4、放射性肺炎、放射性肺炎+5 5、放射性食管炎、食管穿孔、放射性食管炎、食管穿孔+6 6、放射性脑损伤、放射性脑损伤+7 7、放射性肠炎、放射性肠炎+8 8、生殖泌尿系统损伤、生殖泌尿系统损伤放疗常见并发症及处理放疗常见并发症及处理+9 9、生殖泌尿系统损伤、生殖泌尿系统损伤+1010、心脏的损伤、心脏的损伤+1111、肝肾损伤、肝肾损伤