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“”NCCN成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读“”NCCN 指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-HodgkinsLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainAdultCancerPainPediatricCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers.Andmore“”NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录uNCCN癌痛专家组成员癌痛专家组成员u全面筛查和评估全面筛查和评估u未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗u未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗u后续随访后续随访u短效阿片类药物治疗短效阿片类药物治疗 中中-重度疼痛的疗效重度疼痛的疗效u介入治疗策略介入治疗策略u疼痛强度评分疼痛强度评分u全面的疼痛评估全面的疼痛评估u阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持u阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理u特殊疼痛问题特殊疼痛问题u社会心理支持社会心理支持u患者与家属宣教患者与家属宣教uNSAID和对乙酰氨基酚处方和对乙酰氨基酚处方u专科会诊专科会诊“”疼痛疼痛定义定义 疼疼痛痛是是与与实实际际或或潜潜在在的的组组织织损损伤伤或或类类似似损损伤伤相相关关联联的的感感觉觉和和情绪体验。情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一“”癌痛癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛完全不同。约约1/4新新诊诊断断恶恶性性肿肿瘤瘤的的患患者者、1/3正正在在接接受受治治疗疗的的患患者以及者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。“”癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性u躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；u躯躯体体伤伤害害感感受受性性疼疼痛痛：能能精精确确定定位位，主主诉诉为为刀刀割割样样、搏搏动动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛u内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性u外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；u可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。“”WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世世界界卫卫生生组组织织(WHO)确确立立的的三三阶阶梯梯镇镇痛痛原原则则是是广广泛泛接接受受的癌痛指南。的癌痛指南。它它建建议议癌癌痛痛患患者者以以对对乙乙酰酰氨氨基基酚酚或或非非甾甾体体抗抗炎炎药药(NSAID)作作为为止止痛痛的的起起始始治治疗疗。如如果果这这些些治治疗疗不不充充分分，再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它它是是优优秀秀的的教教育育工工具具，但但癌癌痛痛的的处处理理远远比比“三三阶阶梯梯治治疗疗”建议复杂建议复杂。“”WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南WHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须提供社会心理支持；必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2007 VS.2006更多强调更多强调全面疼痛评估和反复评估全面疼痛评估和反复评估的重要性的重要性更多关注患者的更多关注患者的生存质量生存质量u“全全面面再再评评估估”和和“每每次次随随访访时时评评估估”中中都都加加入入了了“满满足足患患者者对对舒舒适适度度和和功能需求的期望目标功能需求的期望目标”u专科会诊时加入专科会诊时加入“精神关怀精神关怀”更更多多注注重重不不良良反反应应的的预预防防，而而且且在在阿阿片片类类药药物物的的副副作作用用中中加加入入了了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化u例如，文法拉辛的剂量改为例如，文法拉辛的剂量改为37.5225 mg/d37.5225 mg/d，分，分2323次给药次给药“”全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性：位的以下特性：l强度强度静息时静息时运动时运动时l位置位置l病理生理学病理生理学躯体性躯体性内脏性内脏性神经病理性神经病理性l时间因素时间因素持续性持续性间断性间断性爆发的爆发的l疼痛史疼痛史l病因病因l病史病史l社会心理因素社会心理因素l治疗不充分的治疗不充分的危险因素危险因素l l 患者目标患者目标患者目标患者目标/期望：期望：期望：期望：舒适度舒适度舒适度舒适度/功能需求功能需求功能需求功能需求l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)l 见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症无关无关无关无关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症急腹症急腹症)未使用未使用未使用未使用阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物的患者的患者的患者的患者使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼痛见未控疼痛的治疗的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行止痛止痛止痛止痛+如有临如有临床指征进行床指征进行肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治疗疗疗疗(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)“”疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)u书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：u“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)“”疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍文化差异或其他交流障碍的患者。的患者。“”全面筛查和评估全面筛查和评估疼痛疼痛筛查筛查全面的疼痛评估全面的疼痛评估需明确每处疼痛部需明确每处疼痛部位的以下特性：位的以下特性：l强度强度静息时静息时运动时运动时l位置位置l病理生理学病理生理学躯体性躯体性内脏性内脏性神经病理性神经病理性l时间因素时间因素持续性持续性间断性间断性爆发的爆发的l疼痛史疼痛史l病因病因l病史病史l社会心理因素社会心理因素l治疗不充分的治疗不充分的危险因素危险因素l l 患者目标患者目标患者目标患者目标/期望：期望：期望：期望：舒适度舒适度舒适度舒适度/功能需求功能需求功能需求功能需求l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等例如，钝痛、烧灼样痛等)l 见疼痛强度评分见疼痛强度评分疼痛评分疼痛评分0疼痛评分疼痛评分=0每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查全面筛查全面筛查未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗评估评估与与肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症肿瘤急症无关无关无关无关的疼痛的疼痛与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛的疼痛：l l 骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆l l 脑转移脑转移脑转移脑转移l l 硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移硬膜外转移l l 软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移软脑膜转移l l 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛l l 内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症急腹症急腹症)未使用未使用未使用未使用阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物的患者的患者的患者的患者使用使用阿片类药物阿片类药物的患者的患者见未控疼痛见未控疼痛的治疗的治疗疼痛评分疼痛评分710或或疼痛评分疼痛评分46根据上述步骤进根据上述步骤进行行止痛止痛止痛止痛+如有临如有临床指征进行床指征进行肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治急症的针对性治疗疗疗疗(例如：手术、例如：手术、激素、放疗、抗激素、放疗、抗生素生素)“”未控疼痛的治疗未控疼痛的治疗未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者未使用阿片类药物的患者疼痛评分疼痛评分710(疼痛急症疼痛急症)疼痛评分疼痛评分疼痛评分疼痛评分1313疼痛评分疼痛评分46l快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定b b 开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教fl如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚g或或l l 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b b开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理c cl识别和治疗副作用识别和治疗副作用cl如有指征，使用非阿片类镇痛药如有指征，使用非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行宣教对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效在在2424小时内小时内小时内小时内全面再全面再评估以满足患者对评估以满足患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求的期望目标的期望目标在在24482448小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标在在24722472小时内小时内小时内小时内全全面再评估以满足患面再评估以满足患者对舒适度和功能者对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标见未控见未控疼痛的疼痛的后续后续治疗治疗见短效阿片类药见短效阿片类药物对中物对中-重度疼痛重度疼痛的疗效的疗效“”未控疼痛的后续治疗未控疼痛的后续治疗l l 考虑改用缓释剂，考虑改用缓释剂，考虑改用缓释剂，考虑改用缓释剂，必要时进行解救必要时进行解救必要时进行解救必要时进行解救治疗治疗治疗治疗b bl再评估后调整治疗再评估后调整治疗方案，以最大限度方案，以最大限度地降低副作用地降低副作用cl如有指征，使用如有指征，使用非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药dl提供社会心理支持提供社会心理支持el对患者与家属进行对患者与家属进行宣教宣教fl 继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定bl 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊考虑专科会诊h疼痛评分疼痛评分710疼痛评分疼痛评分13疼痛评分疼痛评分46每次随访时进行疼痛再每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望适度和功能需求的期望目标目标l 再评估阿片类药物滴定再评估阿片类药物滴定bl 再次评估初步诊断再次评估初步诊断 l 考虑特殊疼痛问题考虑特殊疼痛问题dl 考虑专科会诊考虑专科会诊h如未达到如未达到患者患者目标目标/期望：期望：l 舒适度舒适度l 功能需求功能需求在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在2448小时小时内全面再评估内全面再评估见后续随访见后续随访如达到如达到患者患者目标目标/期望：期望：l 舒适度舒适度l 功能需求功能需求“”短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象未使用未使用阿片类药物阿片类药物口服口服口服口服(60(60分钟达峰分钟达峰分钟达峰分钟达峰)疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加变或增加变或增加由医护人由医护人员进行静员进行静脉脉i注射注射(15 min达达峰峰)或患者或患者自控镇痛自控镇痛静滴静滴i15 mg硫酸硫酸吗啡或等效药物吗啡或等效药物疼痛评分降疼痛评分降至至46使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药6060分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用l l 计算前计算前计算前计算前2424小时小时小时小时所需总量所需总量所需总量所需总量l l 计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛计算爆发痛剂量，即前剂量，即前剂量，即前剂量，即前2424小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的10%20%10%20%，给药时将该量给药时将该量给药时将该量给药时将该量增加增加增加增加50%100%50%100%计算前计算前24 小时所小时所需总量，转换为需总量，转换为等效的静滴总剂等效的静滴总剂量，并增加量，并增加10%口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物未使用未使用阿片类药物阿片类药物使用使用阿片类药物阿片类药物给药给药1515分钟分钟分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍剂量加倍剂量加倍给药给药60 分钟后再评估分钟后再评估l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑静脉滴定或全面疼考虑静脉滴定或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量l 随访随访24小时小时l 计算计算24 小时总量小时总量 转换成长效药物转换成长效药物 计算计算24 小时小时 总量的总量的10%20%作为爆发痛剂量作为爆发痛剂量疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评分降疼痛评分降至至46疼痛评分疼痛评分降至降至03剂量加倍剂量加倍给药给药15 分钟后再评估分钟后再评估如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳疗效不佳j，考虑改变策略或全面疼考虑改变策略或全面疼痛评估痛评估重复相同剂量重复相同剂量后续治疗后续治疗初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量l 按需给予当前按需给予当前 有效剂量有效剂量l 给药给药23 小时小时 后再评估以确后再评估以确 定有效剂量定有效剂量“”全面的疼痛评估全面的疼痛评估病史病史疼痛疼痛医疗情况医疗情况社会心理社会心理止痛不足的危险因素止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素“”阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量根据前根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。u疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%u疼痛评分疼痛评分46，考虑增量，考虑增量25%50%u疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患患者者出出现现难难治治的的副副作作用用，且且疼疼痛痛评评分分4分分，考考虑虑阿阿片片止止痛痛药药减减量量25%，再再评评估估止止痛效果痛效果在在5个半衰期达到稳态个半衰期达到稳态“”阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持维维持持治治疗疗原原则则持续性疼痛，最好持续性疼痛，最好按时给予按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。阿片类药物阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛：来控制慢性持续性疼痛：u根据药物剂型，每根据药物剂型，每824小时给予长效硫酸吗啡。小时给予长效硫酸吗啡。u每每812小时给予长效盐酸羟考酮。小时给予长效盐酸羟考酮。u每每4872小时给予芬太尼透皮给药制剂。小时给予芬太尼透皮给药制剂。缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗治疗患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。“”阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最最佳佳镇镇痛痛药药的的选选择择取取决决于于疼疼痛痛强强度度、现现行行的的镇镇痛痛治治疗疗和和伴伴随随疾病。疾病。美美国国最最常常用用的的阿阿片片类类药药物物依依次次为为吗吗啡啡、羟羟考考酮酮、氢氢吗吗啡啡酮酮和和芬太尼。芬太尼。阿片类转换阿片类转换 如如果果一一种种阿阿片片类类药药物物副副作作用用明明显显，可可更更换换为为等等效效剂剂量量的的其其他阿片类药物。他阿片类药物。不不推推荐荐用用于于癌癌症症的的药药物物：丙丙氧氧氨氨酚酚、哌哌替替啶啶、混混合合激激动动-拮拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。抗剂、部分激动剂和安慰剂。“”不同阿片类药物口服及不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量换算表肠外给药的等效剂量换算表阿片类镇痛药阿片类镇痛药口服剂量口服剂量肠外剂量肠外剂量镇痛持续时间镇痛持续时间1清除率清除率可待因可待因100mg50mg34h2.9h氢可酮氢可酮15mg无无34h3.80.3h羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮10mg无无34h3.2h吗啡吗啡吗啡吗啡15mg5mg34h1.52.0h氢吗啡酮氢吗啡酮4mg0.751.5mg34h2.5h左吗喃左吗喃2mg1mg68h1130h美沙酮美沙酮*芬太尼芬太尼无无50mcg13h口口服服和和肠肠外外途途径径给给药药之之间间转转换换时时，必必须须考考虑虑到到相相对对效效能能，以以免免造造成成过过量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。量或剂量不足。如下为等效剂量换算表。1 1 1 1对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。对即释阿片类药物的建议用药频率。“”镇痛药给药方式镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：临床广泛使用的给药方式：按时按时按需按需患者自控镇痛患者自控镇痛“”阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径目的：目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：口口服服给给药药是是慢慢性性疼疼痛痛治治疗疗的的首首选选途途径径。能能口口服服的的患患者者尽尽量量 口服。口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。吸收阿片类药物障碍的患者。“”阿片类药物的口服给药阿片类药物的口服给药对于疼痛评分对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。以阿片类药物既往使用情况为基础。u未使用阿片类药物的患者：未使用阿片类药物的患者：515 mg硫酸吗啡或等效药物。硫酸吗啡或等效药物。u正在接受阿片类药物治疗的患者：正在接受阿片类药物治疗的患者：计计算算前前24 小小时时剂剂量量和和爆爆发发痛痛剂剂量量(24 小小时时剂剂量量的的10%20%)。给给药时，爆发痛剂量应增加药时，爆发痛剂量应增加50%100%。后续剂量：每后续剂量：每60分钟分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，u疼疼痛痛评评分分未未变变或或增增加加，剂剂量量加加倍倍，如如果果剂剂量量加加倍倍23个个周周期期后后仍仍疗疗效效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。u疼痛评分降至疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。分钟后再评估。u疼痛评分降至疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。小时后再评估以确定有效剂量。“”阿片类药物的静脉给药阿片类药物的静脉给药对于疼痛评分对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：，或有疼痛急症的患者：初始负荷剂量初始负荷剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。：以阿片类药物既往使用情况为基础。u 未使用阿片类药物的患者：未使用阿片类药物的患者：15 mg硫酸吗啡或等效药物静滴。硫酸吗啡或等效药物静滴。u 正在使用阿片类药物的患者：正在使用阿片类药物的患者：增加增加10%的吗啡每日静滴等效用量。的吗啡每日静滴等效用量。后续剂量：每后续剂量：每15分钟分钟对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，对疗效和副作用进行再评估以计算。再评估时，u 疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果疼痛评分未变或增加，剂量应加倍，如果23个周期后疗效仍不佳，个周期后疗效仍不佳，可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。可考虑更换治疗策略或进行全面疼痛评分。u 疼痛评分降至疼痛评分降至46，则重复相同剂量，则重复相同剂量，15分钟后再评估。分钟后再评估。u 疼痛评分降至疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在，则根据个体需要使用当前有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。小时后再评估以确定有效剂量。“”阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理“”便秘便秘该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施u预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入增加液体摄入u增加膳食纤维增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理“”呼吸抑制呼吸抑制谨慎使用解救药物谨慎使用解救药物如如果果出出现现呼呼吸吸异异常常或或急急性性意意识识障障碍碍，考考虑虑给给予予纳纳洛酮。洛酮。“”恶心恶心强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施u在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药如如果果出出现现恶恶心心、恶恶心心持持续续1周周以以上上或或更更换换几几种种阿阿片片药药物物并并采采取取措措施施后后，恶恶心心仍仍然然存存在在可可进进行行相相应应的的处理。处理。“”过度镇静过度镇静强调强调预防的重要性预防的重要性 预防措施预防措施u根根据据患患者者的的阿阿片片类类用用药药史史和和临临床床状状态态，使使用用建建议议的的起起始始剂量剂量u如果阿片类药物必须加量，增加如果阿片类药物必须加量，增加25%50%如如果果发发生生镇镇静静，并并持持续续1周周或或更更换换阿阿片片类类药药物物治治疗疗方方式式以以及及采采取取措措施施后后，镇镇静静仍仍然然存存在在可可采采取取相相应应的处理方式的处理方式“”其他副作用其他副作用谵妄谵妄运动和认知受损运动和认知受损阿片类药物毒性综合征阿片类药物毒性综合征“”非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 原则原则 任任何何患患者者过过去去使使用用过过的的认认为为有有效效的的NSAID类类药药物物均均可可使使用用。否否则则，考考虑虑静静滴滴或或口口服服最最大大剂剂量量布布洛洛芬芬的等效药物。的等效药物。“”非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方 胃肠道或肾毒性风险高的患者使用胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎。需谨慎。患者具有下列风险患者具有下列风险u肾肾毒毒性性：年年龄龄60岁岁、体体液液失失衡衡、间间质质性性肾肾炎炎、肾肾乳乳头头坏坏死死、同同时时使使用其他肾毒性药物用其他肾毒性药物(包括环孢素、顺铂包括环孢素、顺铂)和经肾脏排泄的化疗药物和经肾脏排泄的化疗药物u胃胃肠肠道道毒毒性性：年年龄龄60岁岁、消消化化溃溃疡疡病病史史或或酒酒精精滥滥用用、重重要要器器官官功功能能障碍、长期使用高剂量障碍、长期使用高剂量NSAID毒性监测毒性监测毒性治疗毒性治疗“”非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)和和对乙酰氨基酚处方对乙酰氨基酚处方NSAID治疗的进一步决策：治疗的进一步决策：u如如果果连连续续使使用用两两种种NSAIDsNSAIDs药药物物都都无无效效，则则换换用用其其他他镇镇痛痛方法方法u如如果果NSAIDNSAID治治疗疗有有效效但但是是出出现现非非重重度度毒毒性性反反应应，考考虑虑试试用用其他其他NSAIDNSAIDuCOX-2COX-2抑抑制制剂剂的的胃胃肠肠道道副副作作用用发发生生率率低低，且且不不抑抑制制血血小小板板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAIDNSAID类药物低类药物低u抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险“”介入治疗策略介入治疗策略介入科会诊的指征：介入科会诊的指征：u疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解u无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果常用手段常用手段u局部滴注局部滴注u神经毁损疗法神经毁损疗法u经皮椎体成形术经皮椎体成形术/椎体后凸成形术椎体后凸成形术u神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征神经刺激疗法用于肿瘤相关综合征“”其他治疗其他治疗“”特殊疼痛问题特殊疼痛问题与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素神经病理性疼痛神经病理性疼痛预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变“”神经病理性疼痛神经病理性疼痛属于特殊疼痛。属于特殊疼痛。对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。对阿片类药物的反应程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治疗治疗u阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用 抗抑郁药抗抑郁药 抗惊厥药抗惊厥药 局部药物局部药物u合理剂量试用合理剂量试用23周后结果不理想：周后结果不理想：疼痛科转诊疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊疼痛专科医师会诊 麻醉师麻醉师/神经外科医师神经外科医师“”专科会诊专科会诊非药物治疗非药物治疗主要的主要的转诊指征：转诊指征：通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体通过物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善功能的改善方法方法u物理治疗物理治疗u认知训练认知训练u如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用如果对药物误用或滥用切实存在疑问，则进行药物滥用 和误用咨询。和误用咨询。“”社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持社会心理支持u 支持支持u 技能训练技能训练患者家属宣教患者家属宣教注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息u疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。u疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。u阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。“”总结总结成人癌痛治疗成人癌痛治疗疼痛评估：疼痛评估：强调全面癌痛评估强调全面癌痛评估阿片类药物：阿片类药物：初始用短效，控制后用长效，首选口服初始用短效，控制后用长效，首选口服关键：关键：联合治疗联合治疗重视：重视：不良反应的处理和非药物治疗不良反应的处理和非药物治疗“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2008 VS.2007更新日期：更新日期：2008年年5月月6日日调整主要内容：调整主要内容：严重和中度疼痛部分，“全面再评估”调整为“再评估”，轻微疼痛部分的“全面再评估”则替换为“在每次诊治中根据需要进行再评估”。静脉用药部分，对未使用阿片类药物的患者，起始剂量从“15 mg”改为“25 mg”。口服给药与静脉给药两种情况下，如疼痛评分未变或增加，处理由“剂量加倍”改为“剂量增加50%100%”。对严重和中度疼痛患者，分别增加“如有指征，对辅助镇痛药物进行再评估”和“继续辅助镇痛药物的滴定”。“面部表情疼痛分级量表”根据新的参考文献予以更换。表格根据“相对于吗啡的等效剂量”进行了修改，并增加了相应的脚注。“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2008 VS.2007新增主要内容：新增主要内容：无语言交流能力患者的疼痛评估。临床操作相关的疼痛与焦虑。疼痛影响的评估量表。对从一种阿片类药物转换为另一种时的指导原则。转换为芬太尼透皮贴剂的选择。阿片类药物副作用处理原则。在阿片类药物副作用处理中，增加了对瘙痒的处理建议。对治疗消化道毒性，新增“如患者发生胃部不适或恶心”和“如患者发生胃肠道消化性溃疡或消化道出血，停用NSAID”。对治疗心脏毒性，增加“如出现高血压或高血压加重，停用NSAID”。“”NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2008 VS.2007总结总结两版总的原则一致新版内容更细化、更全面、更完善新版临床指导性更强“”“”http:/