隐球菌脑膜炎.ppt

1隐隐 球球 菌菌 脑脑 膜膜 炎炎 山东省立医院神经内科山东省立医院神经内科 冷珍璞冷珍璞2l隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎(Crytococcal miningitis）早在一百年前就发现了隐球菌，以后被认为是中枢神经系统的主要病原菌之一，二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜炎发病率随艾滋病的流行而上升。3发病机制l新型隐球菌广泛存在于自然界，如水果、土壤、一些植物及动物体表、粘膜、组织或排泄物，都能找到新型隐球菌。存在于动物体表、黏膜、组织和排泄物中的隐球菌并不一定致病，但鸽子粪便中隐球菌多为致病菌，人感染新型隐球菌主要来源于接触鸽子的排泄物，有人统计，鸽子饲养者患新型隐球菌感染比一般人高几倍。l隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内的隐球菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形，直径为420m。带荚膜的隐球菌有致病力，侵入体内的隐球菌是否致病与隐球菌的致病因子及抗体的免疫功能有直接关系。4传染途经呼吸道有三种：呼吸道传播导致肺感染消化道传播，有人给动物口服大量隐球菌可导致隐球菌感染，但尚无确凿证据证明通过消化道可致隐球菌感染皮肤可导致系统性隐球菌病的潜在入侵途径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可发生隐球菌脑膜炎5l机体发挥抗隐球菌作用有特异性细胞免疫和体液免疫，而细胞免疫是抵抗隐球菌最重要的防御机制。研究发现，血清中CD+4与CD+8细胞在消除人体内隐球菌发挥重要作用，人体中枢神经系统的星形细胞是构成血脑屏障、脑脑脊液屏障的主要组成部分，能阻止隐球菌进入颅内，起到关键性作用并能产生大量的细胞因子和NO，抑制隐球菌的生长。脑血管周围小神经胶质细胞、巨噬细胞能阻止隐球菌扩散颅内，但隐球菌仍容易侵犯中枢神经系统，这可能与脑脊液缺乏血清中存在的可溶性抗隐球菌抗体；脑脊液缺乏补体激活系统等原因，可引起颅内感染。近几年来，隐球菌发病率随爱滋病患者人数增加而上升。另外，亦常见于淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、何杰金病、多发性骨髓瘤及大量激素治疗的疾病等。6病理l隐球菌脑膜炎的病理肉眼可见脑膜广泛增厚，特别颅底的脑膜较显著，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池内可见到小的肉芽肿，蛛网膜下腔有胶样渗出物。早期镜检可见到淋巴细胞和单核细胞及隐球菌，病情严重者可见到局部脑组织缺血和坏死，脑实质可形成肉芽肿和隐球菌性囊肿。7临床表现l本病起病常隐袭，缓慢进展，多数病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不规则低热，阵发性头痛，以后呈持续性头痛，头痛逐渐加重，伴有恶心、呕吐，一般体温在38左右，亦有达40以上，多数病人脑膜刺激征阳性。8l少数病人出现意识障碍、烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可出现颅神经麻痹，包括视力减退、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退，甚至耳聋等。l少数病人急性起病，多数患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，约2周左右死亡，部分病人反复缓解和加重，预后不良，只有极少病人能自愈。9辅助检查 1、脑脑脊脊液液检检查查：压力明显增高（200400mmHg），脑脊液外观清、透明或微混，约90%的病例细胞轻或中度升高；若蛋白含量急剧增高，升至1g，应考虑蛛网膜下腔阻塞；糖含量常极低，甚至为0；病原学检查，脑脊液墨汁染色涂片镜检70%能找到隐球菌。脑脊液培养阳性率较高，可达到7590%。10 2、免疫学检查：、免疫学检查：隐球菌的荚膜内含特异性抗原性的多糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清和脑脊液中可检出这种抗原和相应的抗体。11 3、影像学检查影像学检查头颅CT：可呈现几种改变，a弥漫性脑水肿，常见基底节区和大脑皮质区不规则低密度灶；b脑组织实质等密度、略高密度块状影，直径大于0.5cm，单发或多发灶，呈均匀强化；c脑内多片状低密度灶融合，水肿压迫脑室、脑池；d脑积水，脑室对称性扩大，脑实质无异常改变。胸片：多数病人为肺炎或呈新生物包块。12诊断和鉴别诊断l诊断：诊断：根据临床上亚急性或慢性起病，具有脑膜炎症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力升高的患者，应警惕隐球菌脑膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和养鸽子的或与鸽粪接触的患者更应该高度怀疑此病。确诊此病有赖于实验室检查，如脑脊液找隐球菌培养、隐球菌特异性抗体等可以确诊。HJKgHJ13鉴别诊断1 结核性脑膜炎结核性脑膜炎根据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道等部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病中毒症状；伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其它神经功能缺损的症状和体征；脑脊液细胞数升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培养找到结核菌可以确诊，但阳性率很低。有时，两种病从临床上症状体征、脑脊液常规检查很难鉴别。14 2、病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎各种病毒引起脑膜炎临床症状相似，根据起病急，多数病人病前有呼吸道或消化道感染史，随之出现头痛、发热和脑膜刺激征，可考虑本病。特殊的病因诊断有赖于实验室病毒分离和血清及脑脊液抗病毒抗体的测定。153、急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激 征（+）；急性化脓性脑膜炎皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和流感杆菌及肺炎双球菌所致脑膜炎，几乎都有皮肤瘀点，而金黄色葡萄球菌性脑膜炎则少见。脑功能障碍：主要颅内压增高，精神改变和意识障碍，可以累及颅神经麻痹。脑脊液检查：压力升高，细胞数和蛋白明显升高，以中性细胞增高明显，发病初期80%以多核白细胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上，糖含量降低；脑脊液染色7080%能找到病原菌，培养8090%病人能找到病原菌。16治疗1、对症支持治疗、对症支持治疗降颅压治疗：本病确诊后24周死亡率高，与颅内压增高有密切关系，可用20%甘露醇和白蛋白脱水，如颅内压300mmHg，应考虑行脑室引流术。纠正电解质紊乱和支持疗法。172、抗真菌药物治疗l两两性性霉霉素素B：常作为首选药物，可抑制隐球菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上的麦角甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成细胞内钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡；成人用量首次12mg/d+5%10%葡萄糖500mL，以后每日增加25mg，直至1mg/kg/d，总量为23g，避光静脉缓慢滴注，持续68h。该药副作用大，可加地塞米松减少发热、寒战、恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌损害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等。18l 5-氟氟脲脲嘧嘧啶啶：口服血清浓度达75%，是通过抑制真菌细胞内嘧啶合成而杀菌。由于真菌对本药易产生耐药性，故很少单用本药治疗隐球菌性脑膜炎，常与两性霉素B联合应用。用量：成人口服或静脉注射510g/d，儿童100200mg/kg/d，疗程3个月以上。副作用为食欲不振，恶心，白细胞、血红蛋白及血小板减少，皮疹，哮喘，精神错乱及肝肾功损害。19l氟氟康康唑唑：本药为交好的三唑类抗真菌药，抑制真菌细胞膜上的甾醇，影响膜的功能导致真菌死亡。用量：成人200400mg/d，疗程68周，儿童一般不用本药，必须用者，按36mg/kg/d口服或静脉滴注。副作用：食欲不振，恶心，腹痛腹泻，皮疹，偶有肝肾功损害，主要为血清转氨酶、尿素氮升高。