医疗和护理文件记录实验-.ppt

医疗护理文件记录医疗护理文件记录实验一 体温单使用 一、记录意义一、记录意义沟通沟通 研究研究 教学教学 考核考核 法法 律律 依依 据据二、记录原则二、记录原则及时：及时：护理记录不得拖延或提早，更不能漏记。准确：准确：记录内容应为客观事实，必须真实、明确，以做为法律证明文件。完整：完整：各种文件记录不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。简明扼要：简明扼要：记录内容应简洁、流畅、重点突出，用医学术，避免笼统、含糊不清或过多修辞。三、体温单使用三、体温单使用 （一）体温单概念（一）体温单概念 体温单记录了体温、脉搏、呼吸以及病人的其 他重要情况。由于从体温单上可以反映出病人的许 多信息，所以在病人住院期间，将体温单排列为病 历的首页，以便于查看。三、体温单使用三、体温单使用 （二）记录内容（二）记录内容 体温、脉搏、呼吸；出入院、手术、分娩、转科或 死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等。三、体温单使用三、体温单使用 （三）记录目的（三）记录目的 1、记录体温、脉搏、呼吸曲线。2、记录病人24h的摄入量、排出量；另外还记录体重、血压、转科或死亡等资料。3、了解病情，协助诊断和制订治疗方案。三、体温单使用三、体温单使用 （四）操作程序（四）操作程序 1、填写眉栏及相关项目 用蓝色钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期 填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天 只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写 年、月、日或月、日。三、体温单使用三、体温单使用 （四）操作程序（四）操作程序 2 2、填写时间、填写时间 在4042横线之间相应时间的纵格栏内用红色笔 填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。三、体温单使用三、体温单使用 （五）体温曲线的绘制（五）体温曲线的绘制 1、体温符号：口温以蓝点“”表示，腋温以蓝叉 “”表示，肛温以蓝圈“”表示。2、每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色铅笔蓝色铅笔 绘制于体温单3542之间，相邻的温度用蓝线蓝线相连，同在一平行线上可不连接。3、体温不升，于35线处用蓝色铅笔蓝色铅笔划一蓝色体温 符号，并与相邻的温度相连三、体温单使用三、体温单使用 （五）体温曲线绘制（五）体温曲线绘制 5、物理降温30min后测量的体温以红圈红圈“”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线红虚线与降 温前温度相连。如降温效果差，体温仍在39以上，则 在该温度右上角有复试标号“”表示。下次测得的温 度仍与降温前的温度相连。6、当体温突然升高（1.5以上）或突然下降（2 以上），均要重新测量体温，并在体温单该温度右上角 有复试标号“”表示。三、体温单使用三、体温单使用 （六）脉博曲线绘制（六）脉博曲线绘制 1、脉搏符号：以红点“”表示，每小格4次/min，相邻的脉搏以红线红线相连，同在一平行线上可不连接。2、当发生脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相 邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用红笔划斜红笔划斜线 填满。3、当体温与脉搏在体温单上相遇一个点时，先划体温 符号，然后用红笔红笔在其外划“”来表示脉搏。三、体温单使用三、体温单使用 （七）呼吸记录（七）呼吸记录 1、呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏 内，相邻呼吸上下交替以蓝色蓝色笔记录。2、可用曲线形式绘制在体温单上，呼吸符号以蓝点蓝点 “”表示，每小格为1次，相邻的呼吸用蓝线相连，在 同一平行线上时可不连线。三、体温单使用三、体温单使用 （八）底栏（八）底栏 1、大便次数 每日记录1次。如无大便记“0”，大便失禁以“”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便，11/E表示自行排 便一次，灌肠后又排便一次。2、出入量 记录前一天24h的出入量，以ml为单位。3、血压 新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量血压1次并记录。如每日2次，则上午写在前半格，下午写在后半格。手术病人术前血压写在前面，术后血压写在后面。特殊病人需频繁测量血压者，如测血压q2h，则应使用特殊的血压观察单记录三、体温单使用三、体温单使用 （八）底栏（八）底栏 4、体重 一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，住院病人每周记录体重一次。以kg为单位。5、手术（分娩）天数 以手术或分娩次日为第一天，依 次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将 第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。6、住院天数 从入院后第一天开始填写，直至病人出院。7、页码三、体温单使用三、体温单使用 （九）注意事项（九）注意事项 填写及时、准确、美观、字迹清晰。记录真实、完善，无涂改、剪贴等现象。绘制曲线时，符号正确，点要圆，线要直，点线分明，大小适中，整齐美观。三、体温单使用三、体温单使用ThanksThanks