原发性脑出血PPT课件.ppt

原原发性性脑出血出血济宁市第二人民医院神经内科1.病因病因n n脑实质内出血称为脑出血。n n临床上可分为损伤性和非损伤性两大类，非损伤性又称原发性或自发性脑出血。n n本节主要讨论局灶性原发性脑内出血，它的主要病因是高血压。高血压伴发脑内小动脉病变，当血压骤升时破裂出血，又称高血压性脑出血。其他的病因还有脑动静脉畸形破裂，淀粉样血管病，系统性出血性疾病及应用抗凝药物不当等多种原因。2.n n高血压脑出血常见于下列部位：外囊壳核(3550)；内囊丘脑(1015)；桥脑中央(1015)；小脑(1030)；皮层下白质（少数），例如在额叶、颞叶及枕叶的极区。3.n n脑深部基底节、丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的深部穿透支供应，这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出，容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血。微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系。n n此外，高血压也造成小动脉硬化，导致坏死性血管变性引发出血。4.临床表床表现5.特点特点n n多见于50岁以上高血压病人。n n常在白天活动、或在过分兴奋或情绪激动时发病。n n脑出血发生前常无预感，个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便，言语含糊或短暂意识模糊。n n绝大部分病人突然起病，在数分钟到数小时内病情发展到高峰。6.n n临床表现依出血部位、累及范围及全身情况而定。发病时感到剧烈头痛伴频繁呕吐，可合并胃肠道出血，呕吐物呈栗壳色，意识逐渐模糊，常于数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带有鼾声，脉搏缓慢而有力，面色潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血压升高(收缩压达180mmHg以上)。若意识障碍不深时可见明显偏瘫、失语等情况。但在深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶体征较难发现，需与其他昏迷状态相鉴别。7.(一一)壳核出血壳核出血(3550)n n为最常见出血部位。大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷。当血肿扩大并累及到内囊时，会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫，同向偏盲和两眼向病灶同向凝视，不能看向偏瘫侧。8.(二二)丘丘脑出血出血(10 15)n n发病早期常有意识丧失，但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫。常伴有对侧同向偏盲。丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍，但不会出现两眼侧向凝视障碍，这是和壳核出血的鉴别点。9.(三三)桥脑出血出血(1015)n n起病即出现昏迷。一侧少量桥脑出血可出现偏瘫，但多数累及两侧桥脑，除深昏迷外，双侧瞳孔针尖般缩小，但对光反应存在。四肢瘫痪或呈去脑强直，伴中枢性高热及呼吸困难，预后很差。10.(四四)小小脑出血出血(1030)n n突然突然发发病，通常神志清楚，首病，通常神志清楚，首发发症状症状为为后枕部痛，后枕部痛，伴伴严严重的反复呕吐及眩重的反复呕吐及眩晕晕，继继之行走不之行走不稳稳或不能或不能行走、手部行走、手部动动作笨拙等共作笨拙等共济济失失调调症状。症状。n n神神经经系系统检查统检查可可发现发现眼球震眼球震颤颤、共、共济济失失调调等小等小脑脑体征。体征。通常肢体通常肢体瘫痪瘫痪症状不明症状不明显显，也无浅感，也无浅感觉觉障障碍。随着病情碍。随着病情进进展，当血展，当血肿肿增大增大压压迫迫脑脑干或破入干或破入第四第四脑脑室，可引起室，可引起对侧对侧偏偏瘫瘫及枕大孔疝，病人很及枕大孔疝，病人很快快进进入昏迷，呼吸不入昏迷，呼吸不规则规则或停止。或停止。n n因些，凡因些，凡拟为拟为小小脑脑出血或有可能者出血或有可能者应应尽快作尽快作头颅头颅CTCT予以予以证实证实，并，并积积极极进进行手行手术术治治疗疗之。之。11.(五五)脑叶叶 出血出血(10)n n以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍、空间构象障碍等。12.(六六)脑室室 出血出血(1030)n n小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡。13.实验室室检查n n急性急性脑脑出血病者周出血病者周围围血血细细胞可以胞可以轻轻度升高，并度升高，并以中性升高以中性升高为为主。主。n n部分病者血糖增高。部分病者血糖增高。n n心心电图检查电图检查多数正常，少数病例可出多数正常，少数病例可出现现心肌缺心肌缺血、血、QRSQRS增增宽宽、S-TS-T段降低等改段降低等改变变，n n血清血清钾钾降低等。降低等。n n脑脑脊液脊液检查约检查约有半数病者可有半数病者可见脑见脑脊液中脊液中红细红细胞胞增多。增多。n n头颅头颅CTCT检查检查可可见见高信号出血病灶，高信号出血病灶，发发病病1 12 2天天内出血周内出血周边边水水肿肿不明不明显显，33 5 5天后，血天后，血肿肿周周边边水水肿肿明明显显；1 1周后血周后血肿肿逐步消退，若出血量不大者逐步消退，若出血量不大者一般可在一般可在44 6 6周左右血周左右血肿肿完全消除，代替以低完全消除，代替以低密度密度脑组织损伤伤脑组织损伤伤区。区。14.诊断与断与鉴别诊断断n n根据高血压史，突然起病、有头痛呕吐和肢体瘫痪等体征考虑脑出血的诊断一般并不困难。但应当立即作头颅CT检查予以证实或否定。15.鉴别诊断断n n11脑脑梗死梗死 安静安静 或或 睡眠睡眠 中起中起 病病 多多 见见，意意 识识 障碍障碍 可能可能较较 轻轻，头头 部部 CTCT表表现为现为 脑实脑实 质质 内低内低 密度病密度病 灶等灶等。n n22蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血发发 病病 年年 龄较龄较 轻轻，起起 病病 常常 较较 急急骤骤，头头痛常痛常见见且且剧剧烈，烈，但血但血压压多正常亦可增高，多正常亦可增高，神神经经系系统统体体 征征 以以脑脑膜刺激膜刺激 征征 为为 主。主。头头 颅颅 CTCT示示 脑脑池池、脑脑 室及蛛室及蛛 网膜网膜 下腔下腔 内高密度影内高密度影。脑脑 脊液脊液 为为均匀一致血均匀一致血 性。性。n n33引起昏迷引起昏迷 的全身性的全身性 中毒中毒(酒精酒精、药药 物、物、CO)CO)及代及代谢谢性疾病性疾病(糖糖尿病、尿病、低血糖、低血糖、肝性肝性脑脑病、病、尿毒症尿毒症)主主 要从要从 病病 史史，相关，相关 实验实验室室检检 查查提供提供 线线 索索，头颅头颅 CTCT无无 出血性出血性 改改变变。n n44外外伤伤 性性颅颅内内 血血肿肿 多有外多有外 伤伤史史，头头 颅颅 CTCT可可 发现发现血血肿肿。n n55肿肿瘤瘤、动动脉瘤脉瘤、动动静静 脉畸形脉畸形 等等 引起的引起的脑脑 出血出血 头头 颅颅CTCT、MRMRI I、MRAMRA及及 DSADSA检查检查 常有相常有相 应发现应发现。16.2024/2/29 周四17.脑出血的病因、鉴别脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。18.1高血压性脑出血(1)50岁以上者多见。(2)有高血压病史。(3)常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥。(4)无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2脑血管畸形出血(1)年轻人多见。(2)常见的出血部位是脑叶。(3)影像学可发出血管异常影像。(4)确诊需依据脑血管造影。19.5抗凝治疗所致脑出血(1)近期曾应用抗凝剂治疗。(2)常见脑叶出血。(3)多有继续出血的倾向。6瘤卒中(1)脑出血前即有神经系统局灶症状。(2)影像学上早期出现血肿周围明显水肿。20.治治疗n n急性期的主要治疗目标是抢救生命，尽可能地终止出血。发病24小时后病人死亡的主要原因是各种并发症及脑水肿。因此，基础护理，维持水及电解质平衡，控制感染及维护好心肾功能等措施是极为重要的。21.如何减少出血的如何减少出血的风险：稳定血定血压 减减少血少血压波波动。n n1.饮食避免呛咳、吸入性肺炎，进食粘稠糊状流质饮食；保持大便通畅。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情放置胃管。n n2.避免受凉，以免出现肺部感染。n n3.多休息，减少外界刺激，避免与亲人过多的感情交流；加强心理护理，避免情绪波动。22.(一一)一般治一般治疗n n11为为防止出血加重，首先要保持病人安静，避防止出血加重，首先要保持病人安静，避免不必要的搬运。要保持呼吸道通免不必要的搬运。要保持呼吸道通畅畅，勤吸痰，勤吸痰，通常需要作气管内插管或气管切开通常需要作气管内插管或气管切开术术。n n2 2严严密密观观察意察意识识、瞳孔、血、瞳孔、血压压、心率、心律及血、心率、心律及血氧氧饱饱和度等生命体征。保持血和度等生命体征。保持血压稳压稳定和心功能正定和心功能正常。收常。收缩压缩压控制在控制在140140150mmHg150mmHg为为妥。妥。n n3 3要重要重视视基基础护础护理，防治泌尿道、呼吸道感染及理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥褥疮疮等并等并发发症。昏迷病人需安置鼻症。昏迷病人需安置鼻饲饲管，以利抽管，以利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息。若无消化道出血可予胃管内出血可予胃管内补给营补给营养品及养品及药药物。保持物。保持电电解解质质平衡，平衡，维维持持营营养及适当的入水量。养及适当的入水量。n n4 4若并若并发发感染感染应选应选用适当的抗生素。用适当的抗生素。23.(二二)控制控制脑水水肿n n病人意识障碍逐渐加重，频繁呕吐，血压升高及心率减慢往往提示脑水肿加重，及可能出现脑疝。因此控制脑水肿，降低颅内压极为重要。24.n n适当抬高床适当抬高床头头15-3015-30。n n2020 甘露甘露 醇醇：每每 次次 125250ml125250ml，每每 66 8 8小小 时时 11次次，疗疗 程程 7 7 1010天天，如有如有 脑脑 疝形疝形 成征成征 象象，可可 快速加快速加 压经压经 静脉静脉 推推 注注。冠。冠 心心 病病、心心 肌梗死肌梗死、心心力力 衰竭衰竭 和和 肾肾功功 能不能不 全者全者 慎用慎用。n n利利 尿尿剂剂：呋呋塞米塞米，每每 次次 40mg40mg，每天每天 2 2 4 4次次静静 脉脉 注注 射射，常常 与与 甘甘 露醇合露醇合 用用，增增强强脱脱 水水 效效 果果。n n甘甘 油油 果果 糖糖：静：静 脉脉 滴滴 注注，成人一般，成人一般 每次每次 200200 500ml500ml，每每 天天 1212次次，200ml200ml需需 2.532.53小小 时时滴滴 完完，疗疗 程程 1212周周，剂剂量量 可可 视视 年年 龄龄 和和 症症 状状调调整整。宜在。宜在症状症状 较轻较轻 或或 好好 转转 期期 使用使用，用用 量量 过过 大大 或或 过过快易快易 发发生生溶溶 血血。25.(三三)保保护脑细胞胞n n近年来有研究认为，出血性脑水肿和出血灶周围的凝血酶及脑组织缺血有关。主张在脑出血时可应用脑细胞保护剂，如GABA激动剂及酶的抑制剂(如抑肽酶)等，但效果不肯定。26.(四四)手手术治治疗n n血血肿肿在皮在皮质质下、壳核下、壳核(大大脑脑半球血半球血肿肿量大于量大于30m1)30m1)或小或小脑脑半球半球(血血肿肿量大于量大于10m1)10m1)，意，意识识状状态处态处于中、于中、浅昏迷，或从清醒浅昏迷，或从清醒刚转刚转入浅昏迷者，或早期出入浅昏迷者，或早期出现现脑脑疝表疝表现时应现时应考考虑虑手手术术治治疗疗。n n年年龄过龄过大，病情迅速大，病情迅速恶恶化，出化，出现脑现脑干干损伤损伤症状及症状及有有严严重其他系重其他系统统并并发发症或多症或多脏脏器功能衰竭者，不器功能衰竭者，不宜手宜手术术。n n脑脑叶出血手叶出血手术术效果效果较较好，大好，大脑脑半球深部如丘半球深部如丘脑脑以以及及脑脑干的血干的血肿肿清除效果不佳。小清除效果不佳。小脑脑出血死亡率高，出血死亡率高，应应及早及早诊诊断，作血断，作血肿肿清除清除术术(血血肿肿量大于量大于l0ml)l0ml)或或作作侧脑侧脑室引流室引流术术，均能得到良好，均能得到良好疗疗效。效。27.(五五)康复康复n n针灸、体疗等均可应用。28.(六六)并并发症症 的防治的防治 n n感感 染染：早：早 期病情期病情较轻较轻者者，可不，可不 用抗生素用抗生素，合并，合并 意意识识 障碍障碍 的老年患者的老年患者 并并发发 肺部感染肺部感染，或，或 留置尿管易留置尿管易 合并尿合并尿 路感染路感染 可可给给予予 预预 防性防性 抗生素治抗生素治 疗疗。n n应应 激激 性性 溃溃 疡疡：预预 防防 可可 用用 甲甲氰氰 咪咪 胍胍 0.20.20.4g0.4g dd，静静 脉滴脉滴 注。雷尼注。雷尼 替丁替丁150mg150mg，口服口服，每天每天 l2l2次次，一旦一旦 出血出血 应应 按按 上上 消消 化化 道道 出出 血血 的常的常 规规 进进 行行 治治 疗疗。n n癫痫癫痫 性性 发发作作：全面全面 发发作作 为为 主主，可静可静 脉脉缓缓 慢慢 推注推注 安定安定1020mg1020mg或苯或苯 妥英妥英钠钠 1515 20mg/kg20mg/kg，控控 制制发发作作。不需。不需长长期治期治疗疗。n n中枢性高中枢性高热热：物理降温或物理降温或药药物。物。29.预后和后和预防防n n脑出血急性期死亡率高于脑梗塞，但当病人从急性期抢救存活后，以后的肢体躯体功能，日常生活能力及认知功能，通常均比脑梗塞要恢复得好。n n和蛛网膜下腔出血相比较，脑出血复发和再出血的危险性也要低得多。n n定期检查和治疗中风的各种危险因子，特别是高血压病，是预防脑出血发生及再发的最重要方法。30.n nEND31.2024/2/29 周四32.