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“一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年3 月 7 日编号姓名肇心如年龄 12 性别女生日 2001.3.18 民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间 2009.9.1 休学/失学/退学时间户籍所在地腰站身份证号码 210422200204302920 是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学四年一班特长校长 / 班主任姓名孙若斌联系电话 55275040 家庭情况（人口数及组成结构）父亲去世，母亲另嫁，现与爷爷、奶奶和哥哥一起生活，爷爷现年74岁，奶奶65岁，一家人以种地为主要经济来源，生活困难。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四号少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名肇金坚与学生关系爷爷职业农民姓名邱淑珍与学生关系奶奶职业农民现家庭住址上夹河镇腰站村户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 55275040 亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：1000元左右家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：爷爷：74岁，奶奶65岁, 哥哥20岁，身体健康。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名孙雨浓年龄 9岁性别男生日 2005.9 民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间 2011.9.1 休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码 210422200506102916 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心中心小学特长校长 / 班主任姓名王婧联系电话家庭情况（人口数及组成结构）现有人口6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈还有姐姐共六口人，以种地和打工为主要经济来源，欠有外债。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况非正常在读情况说明家长信息监护人姓名孙若鹏与学生关系父亲职业农民姓名张凤芹与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 55277142 亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入： 1000元左右家庭成员健康状况：父亲手受过伤，母亲气管不好。其他家庭成员基本情况：爷爷81岁，眼睛不好。奶奶75岁，身体多病。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年3 月 7 日编号姓名刘冰倩年龄 13 性别女生日 2000.5.23 民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间 2008.9 休学/失学/退学时间户籍所在地五龙村身份证号码 2120422200006242920 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年二班特长校长 / 班主任姓名王玲联系电话 55276742 家庭情况（人口数及组成结构）家里共有6人，祖父、外祖父、外祖母、父母、本人。老人多病。人多地少，靠打工为生，有大量外债，生活极其困难。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名刘昌林与学生关系父亲职业农民姓名郑海燕与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇五龙村户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 55276742 亲友联系电话家长收入来源：种地、打工。月人均收入：300元家庭成员健康状况：祖父、外祖父多病，父亲腰拖，母亲体弱。其他家庭成员基本情况：祖父70岁，高血压、糖尿病。外祖父62岁，手残疾、耳聋。外祖母58岁。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名潘佳鑫年龄 9 性别女生日 2004.9.30 民族满族籍贯上夹河镇身高血型健康状况健康入学时间休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码 210422200409302924 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学二年三班特长舞蹈校长 / 班主任姓名王婧联系电话 55276054 家庭情况（人口数及组成结构）家庭成员共5人，祖父、祖母、父母和本人，父亲是道班普通员工，收入低，祖父母体弱多病，不能参加劳动，土地极少，母亲是农民，还有本人。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名潘凯与学生关系父亲职业工人姓名郑海瑞与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区上夹河镇二组邮编 113215 监护人电话 55276054 亲友联系电话家长收入来源：父亲工资、打工。月人均收入：300元家庭成员健康状况：祖母祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱。其他家庭成员基本情况：祖母脑积水、冠心病，常年吃药。祖父体弱，家庭所有生活费用全部由儿子承担，由于土地少，打工机会不多，所以生活特别困难。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名周彤年龄 9 性别女生日 2005．06．民族满籍贯上夹河身高 1．25米血型健康状况健康入学时间 2011、9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码 210422200506302926 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学特长校长 / 班主任姓名孙立红联系电话家庭情况（人口数及组成结构）家共4人爸、妈、弟及本人校内表现学业表现优 (班级期末综合成绩) 品德表现良好奖罚情况非正常在读情况说明家长信息监护人姓名周金华与学生关系父亲职业农民姓名与学生关系职业现家庭住址户籍所在地街道、社区新宾县上夹河镇吴家村邮编 113215 监护人电话 13470529568 亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入：800 家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：靠种地为生。收入较少调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名赵思萌年龄 7 性别女生日 2005、12 民族满籍贯上夹河身高 130厘米血型健康状况健康入学时间 2011、9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河身份证号码 210422200512152928 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学特长校长 / 班主任姓名吴淑芹联系电话 13252759010 家庭情况（人口数及组成结构）共五口人，爸、妈、爷爷、奶奶及本人校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况市四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名赵晓晨与学生关系父亲职业农民姓名王晶颖与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河户籍所在地街道、社区上夹河镇上夹河村邮编 113215 监护人电话 15841315382 亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入： 500 家庭成员健康状况：其他家庭成员基本情况：爷爷奶奶有病，父母靠种地为生调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013 年 3 月 7 日编号姓名赵思洋年龄 13 性别女生日 2000、2 民族满籍贯上夹河身高 160 血型健康状况右手无力入学时间 2008、9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码 21042220000307292X 是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学特长校长 / 班主任姓名王玲联系电话 55277426 家庭情况（人口数及组成结构）母亲去逝、由姑姑抚养。现4人，姑姑、姑父、父亲及本人校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况非正常在读情况说明家长信息监护人姓名赵忠琴与学生关系姑姑职业农民姓名杨继殿与学生关系姑父职业农民现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 55277426 亲友联系电话家长收入来源：打工月人均收入： 1000 家庭成员健康状况：姑姑脑血栓其他家庭成员基本情况：姑姑有病，姑父打工调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：年月日编号姓名孟晓研年龄 14 性别女生日 99、10 民族满籍贯上夹河身高 152 血型健康状况健康入学时间 2008、9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河身份证号码 21042219991115292X 是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学特长校长 / 班主任姓名王玲联系电话 13104135126 家庭情况（人口数及组成结构） 2人，父亲及本人校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况优秀干部，学习标兵非正常在读情况说明家长信息监护人姓名孟祥春与学生关系父亲职业农民姓名与学生关系职业现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 13104135126 亲友联系电话家长收入来源：种地有时外出打工月人均收入： 1500 家庭成员健康状况：健康其他家庭成员基本情况：调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月7 日编号姓名裴婉萍年龄 13 性别女生日 2001、10 民族满籍贯韩家村身高 159 血型健康状况健康入学时间 2008、9 休学/失学/退学时间户籍所在地韩家身份证号码是否单亲是就读学校、班级上夹河中心小学特长校长 / 班主任姓名李冰洁联系电话 15141302342 家庭情况（人口数及组成结构）父亲去逝，母亲外出打工。和姥姥、姥爷一起生活。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名边国军与学生关系祖孙职业农民姓名与学生关系职业现家庭住址徐家户籍所在地街道、社区徐家邮编 113215 监护人电话 15841365710 亲友联系电话家长收入来源：种地月人均收入： 500 家庭成员健康状况：其他家庭成员基本情况：一般调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名郭雨朦年龄 12 性别女生日 2001.02.25 民族满族籍贯上夹河胜利身高 152厘米血型健康状况健康入学时间 2007.9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河镇身份证号码是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年一班特长写作校长 / 班主任姓名衣树峰邓万林联系电话 55276004 家庭情况（人口数及组成结构）全家六口人：爷爷、奶奶、父亲、母亲、妹妹。校内表现学业表现期末统考98分（优） (班级期末综合成绩) 品德表现品行端正，讲文明、守纪律、关心他人、诚实守信。奖罚情况连续三年获年部学习优秀奖，优秀舍生。非正常在读情况说明家长信息监护人姓名郭云贺与学生关系父亲职业农民姓名李红与学生关系母亲职业农民现家庭住址新宾满族自治县上夹河镇胜利村户籍所在地街道、社区上夹河邮编 113215 监护人电话 55275016 亲友联系电话姑：13371069616 家长收入来源：靠父亲一人种地月人均收入：220.00元家庭成员健康状况：爷爷、奶奶，古稀之年，常年吃药。妈妈腰脱。其他家庭成员基本情况：妹妹在上夹河中心小学读书调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013 年 3 月 7 日编号姓名李杰年龄 13 性别女生日 2000.10.18 民族满族籍贯上夹河岔沟身高 150 血型健康状况健康入学时间 2007.9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河岔沟身份证号码是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年一班特长书法、写作校长 / 班主任姓名衣树峰邓万林联系电话 55276004 家庭情况（人口数及组成结构）全家六口人：爷爷、奶奶、父亲、母亲、妹妹。校内表现学业表现优秀年部第二名 (班级期末综合成绩) 品德表现爱集体、关心他人、文明守纪、诚实、知感恩、奖罚情况市三好学生，连续三年优秀干部、优秀舍长。非正常在读情况说明家长信息监护人姓名李敏与学生关系母亲职业农民姓名李连忱与学生关系父亲职业农民现家庭住址新宾满族自治县上夹河镇岔沟组户籍所在地街道、社区上夹河村岔沟组邮编 113215 监护人电话 55276379 亲友联系电话 13252758379 家长收入来源：靠父亲一人种地月人均收入：260.00元家庭成员健康状况：爷爷、奶奶，常年吃药，母亲腰脱。其他家庭成员基本情况：姊妹俩就读上夹河中心小学。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名邓林雪年龄 12 性别女生日 2001.0514 民族满族籍贯上夹河胜利村身高 160 血型健康状况健康入学时间 2007.9 休学/失学/退学时间户籍所在地上夹河胜利身份证号码是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年一班特长写作校长 / 班主任姓名衣树峰邓万林联系电话 55276004 家庭情况（人口数及组成结构）全家六口人：祖父、祖母、父亲、母亲、妹妹。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现有理想、关爱他人、文明守纪、诚实守信、知感恩。奖罚情况 2011年获“华育杯”作文二等奖，县级“三好学生” 非正常在读情况说明家长信息监护人姓名邓玉和与学生关系父亲职业农民姓名富艳菊与学生关系母亲职业农民现家庭住址新宾满族自治县上夹河镇胜利村户籍所在地街道、社区上夹河胜利村邮编 113215 监护人电话 55275865 亲友联系电话母亲：13204138506 家长收入来源：父亲种地月人均收入：290.00元家庭成员健康状况：爷爷风湿症，奶奶冠心病，母亲风湿、腰脱。其他家庭成员基本情况：姊妹俩在上夹河中心小学读书。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：2013 年 3 月 7 日编号姓名陈东旭年龄 12 性别男生日 2001.06.18 民族满族籍贯吕家村身高 150 血型健康状况健康入学时间 2007.9 休学/失学/退学时间户籍所在地吕家村身份证号码是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学六年一班特长长跑校长 / 班主任姓名衣树峰邓万林联系电话 55276004 家庭情况（人口数及组成结构）全家四口人：父亲、母亲、姐姐。校内表现学业表现优秀年部第六名 (班级期末综合成绩) 品德表现爱校爱家、文明守纪、关心同学、诚实守信。奖罚情况 2012年获年部第五名非正常在读情况说明家长信息监护人姓名陈森利与学生关系父亲职业农民姓名李凤娟与学生关系母亲职业农民现家庭住址新宾满族自治县上夹河镇吕家村户籍所在地街道、社区上夹河吕家村邮编 113215 监护人电话 55076004 亲友联系电话 15641329340 家长收入来源：父亲种田月人均收入：190.00 家庭成员健康状况：母亲患风湿病其他家庭成员基本情况：姐姐得业调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期： 2013 年 3 月 7 日编号姓名姜禹年龄 13 性别女生日 2001.12.28 民族满族籍贯新宾五龙身高 136 血型健康状况健康入学时间 2008.9.1 休学/失学/退学时间户籍所在地五龙身份证号码 210422200112282926 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学五年一班特长无校长 / 班主任姓名衣树峰李冰洁联系电话 15141302342 家庭情况（人口数及组成结构）家里四口人，父母种地，有一个姐姐读高中。父母每年收入很少，供两个孩子读书很困难。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况优秀干部非正常在读情况说明家长信息监护人姓名姜玉海与学生关系父女职业农民姓名与学生关系职业现家庭住址五龙户籍所在地街道、社区五龙邮编 113215 监护人电话 13614233824 亲友联系电话家长收入来源：父母种地月人均收入：家庭成员健康状况：父母身体均不太好。其他家庭成员基本情况：姐姐品学兼优。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：年月日编号姓名刘浩言年龄 9 性别女生日 2005.03.19 民族满族籍贯上夹河镇身高 128厘米血型健康状况健康入学时间 2011.9 休学/失学/退学时间无户籍所在地上夹河镇身份证号码 210422200503192928 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学特长唱歌、跳舞校长 / 班主任姓名衣树峰王婧联系电话 55276227 家庭情况（人口数及组成结构）家庭成员共五人父亲、母亲、本人、祖父、祖母。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四好少年、优秀干部。非正常在读情况说明家长信息监护人姓名刘洋与学生关系父亲职业农民姓名韩晓萍与学生关系母亲职业农民现家庭住址上夹河镇户籍所在地街道、社区邮编 113215 监护人电话 55276227 亲友联系电话家长收入来源：种地、打工。月人均收入：300.00元家庭成员健康状况：祖父有风湿、祖母腰痛、全家收入靠儿子一人承担。其他家庭成员基本情况：祖父多病，祖母多病，生活困难，生活费全靠儿子承担、土地少、打工机会少。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：年月日编号姓名韩佳音年龄 10 性别女生日 2003.07.09 民族满族籍贯新宾身高 140厘米血型健康状况健康入学时间 2009.9 休学/失学/退学时间户籍所在地新宾身份证号码 21042220030709092x 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学四年二班特长无校长 / 班主任姓名赵晓丹联系电话 15141338112 家庭情况（人口数及组成结构）共4口人、奶奶、父亲、母亲、孩子。校内表现学业表现优秀 (班级期末综合成绩) 品德表现优秀奖罚情况四好少年非正常在读情况说明家长信息监护人姓名刘兰香与学生关系母女职业农民姓名韩立威与学生关系父女职业农民现家庭住址新宾县上夹河村户籍所在地街道、社区新宾县上夹河镇上夹河村邮编 113215 监护人电话 13942372427 亲友联系电话姑姑 15141338112 家长收入来源：父亲种地打工，母亲只能在家做家务。月人均收入：300左右家庭成员健康状况：父亲身体一般，母亲体弱，爷爷奶奶身体差、多病。其他家庭成员基本情况：爷爷奶奶体弱，爷爷有心脏病，奶奶有肺心病，常年吃药。前几年，生病欠一笔钱，现在要还。孩子父母身体弱。所有承担有儿子一人承担。调研反馈：调研人：调研日期：鉴定人员意见建议备注实际入户调查核实照片：（需实地拍摄） “一米阳光”关爱行动申请表填表日期：年月日编号姓名宋敬源年龄 8 性别男生日 04.11.15 民族满族籍贯五龙身高 137厘米血型健康状况正常入学时间 2010.9 休学/失学/退学时间无户籍所在地上夹河镇五龙村身份证号码 210422200411162916 是否单亲否就读学校、班级上夹河中心小学三年一班特长画画校长 / 班主任姓名衣树峰吴晓红联系电话 55276523 家庭情况（人口数及组成结构）共四口人：父亲、母亲、哥哥和本人。校内表现学业表现优秀

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