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第十一章第十一章泌尿系泌尿系统疾病疾病主主讲：黎志：黎志勋中山大学中山医学院病理教研室中山大学中山医学院病理教研室中山大学中山医学院病理教研室中山大学中山医学院病理教研室中山大学附属第一医院病理科中山大学附属第一医院病理科中山大学附属第一医院病理科中山大学附属第一医院病理科l原原发性性肾小球小球肾炎（九种炎（九种类型）型）l肾盂盂肾炎（急性、慢性）炎（急性、慢性）l泌尿系泌尿系统恶性性肿瘤（瘤（肾细胞癌、胞癌、肾母母细胞胞瘤、膀胱移行瘤、膀胱移行细胞癌）胞癌）授授课内容内容 上皮上皮细胞胞毛毛细血管血管 基底膜基底膜毛毛细血管球血管球内皮内皮细胞胞系膜系膜细胞胞肾小球小球系系 膜膜 区区系膜基系膜基质肾球囊球囊壁壁层上皮上皮细胞胞脏层上皮上皮细胞胞肾小球的正常小球的正常结构构系膜区系膜区系膜区系膜区(由系膜由系膜由系膜由系膜细细胞胞胞胞和系膜基和系膜基和系膜基和系膜基质质构成构成构成构成)毛毛细血管血管内皮内皮细胞胞基底膜基底膜脏层上皮上皮细胞胞(足足细胞胞)足突足突肾小小球球肾小小管管毛毛细血管血管系膜系膜肾脏的主要功能的主要功能l排泄体内的代排泄体内的代谢产物物l调节机体水和机体水和电解解质的含量的含量l维持酸碱平衡持酸碱平衡l具有内分泌作用具有内分泌作用 是以是以肾小球小球损伤为主主的一的一组疾病。疾病。临床：蛋白尿、血尿、水床：蛋白尿、血尿、水肿、高血、高血压分分类：原原发性性(多由抗原多由抗原-抗体反抗体反应引起引起的免疫性疾病的免疫性疾病)继发性性(可由免疫性、血管性或可由免疫性、血管性或代代谢性疾病等引起性疾病等引起)肾小球小球肾炎炎（glomerulonephritis,GN）肾小球小球肾炎的病因及炎的病因及发病病 大量大量临床和床和实验研究表明，大研究表明，大部分部分肾炎是炎是型型变态反反应或或免疫免疫复合物沉复合物沉积性性变态反反应引起。引起。70以上以上肾炎病人的炎病人的肾小球内可小球内可检测到免疫球蛋白，并常伴有各种到免疫球蛋白，并常伴有各种补体成分的沉体成分的沉积。1 1）肾小球性抗原：小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、内皮抗原、足突抗原、内皮细胞抗原、系膜胞抗原、系膜细胞抗原等。胞抗原等。2 2）非）非）非）非肾小球性抗原：小球性抗原：DNA抗原、甲状腺球蛋白抗抗原、甲状腺球蛋白抗原、原、肿瘤抗原等。瘤抗原等。外源性抗原外源性抗原外源性抗原外源性抗原1）生物性抗原：生物性抗原：细菌、病毒、真菌、寄生虫等。菌、病毒、真菌、寄生虫等。2）非）非生物性抗原：生物性抗原：异种蛋白、异种血清、某些异种蛋白、异种血清、某些药物等。物等。内源性抗原内源性抗原肾小球小球肾炎的病因及炎的病因及发病病免疫复合物引起免疫复合物引起免疫复合物引起免疫复合物引起肾肾小球小球小球小球损伤损伤的机制有二：的机制有二：1、抗原抗体复合物在、抗原抗体复合物在肾小球内沉小球内沉积引起引起损伤(循循环免免疫复合物性疫复合物性肾炎炎)2、抗体在、抗体在肾小球内与抗原小球内与抗原发生反生反应，形成原位复合物，形成原位复合物并引起并引起损伤(原位免疫复合物性原位免疫复合物性肾炎炎)另一另一发病机制是病机制是细细胞免疫引起胞免疫引起胞免疫引起胞免疫引起肾肾小球小球小球小球损伤损伤(细胞免疫性胞免疫性肾小球小球肾炎炎)肾小球小球肾炎的病因及炎的病因及发病病1.循循环免疫复合物沉免疫复合物沉积 抗原抗原抗体在血液中形成免疫复合物，随血流抗体在血液中形成免疫复合物，随血流经肾时沉沉积于于肾小球内小球内(颗粒状粒状荧光光)免疫复合物的理化性免疫复合物的理化性质与沉与沉积部位的关系部位的关系l小小分子量的免疫复合物沉分子量的免疫复合物沉积于于上皮下上皮下;l中中分子量免疫复合物常在分子量免疫复合物常在内皮下内皮下沉沉积；l大大分子量者分子量者则多沉多沉积于于系膜区系膜区。2.肾小球原位免疫复合物形成小球原位免疫复合物形成l抗抗肾小小球球基基底底膜膜GN：由由抗抗GBM抗抗体体直直接接与与GBM本本身身的的抗抗原原成成分分发生生反反应引引起起。连续线性性荧光光（如如鼠鼠Masugi肾炎炎；人；人类Goodpasture综合症合症）lHeymann肾炎炎：用用近近曲曲小小管管刷刷状状缘成成分分为抗抗原原免免疫疫大大鼠鼠，使使之之产生生抗抗刷刷状状缘抗抗体体引引起起。（人人类膜膜性性GN与之相似）与之相似）颗粒状粒状荧光光l植入性抗原：植入性抗原：较为较为常常常常见见。内、外源性抗原植入。内、外源性抗原植入肾小小球的各个部位如毛球的各个部位如毛细血管壁、系膜区等，吸引抗体血管壁、系膜区等，吸引抗体与之与之结合成免疫复合物。合成免疫复合物。颗粒状粒状荧光光3.细胞介胞介导免疫的免疫的肾小球小球损伤 有有越越来来越越多多的的证据据表表明明，在在细胞胞介介导的的免免疫疫反反应中中所所形形成成的的致致敏敏细胞胞可可以以引引起起肾小小球球损伤。这一一观点点可可以以解解释某某些些根根本本无无检出出免免疫疫复复合合物物或或虽然然检出出了了复复合合物物但但与与肾小小球球的的严重重损伤程度不相称的程度不相称的肾炎。炎。参与参与肾小球免疫小球免疫损伤的介的介质 肾小球内免疫复合物形成或沉小球内免疫复合物形成或沉积仅是引起是引起肾炎炎的致炎因子，真正的炎症形成尚需炎症介的致炎因子，真正的炎症形成尚需炎症介质参与。参与。几乎所有的炎症介几乎所有的炎症介质都可参与都可参与肾小球小球损伤过程，程，重要的介重要的介质有：有：l补体激活体激活过程中所程中所产生的多种蛋白水解片断和生生的多种蛋白水解片断和生物活性物物活性物质l炎症炎症细胞及其胞及其产物物l肾小球固有小球固有细胞及其胞及其产物物有关有关肾小球小球肾炎的基本病炎的基本病变1 1、增生性病、增生性病、增生性病、增生性病变变l毛血管内增生：系膜毛血管内增生：系膜细胞、内皮胞、内皮细胞胞l毛血管外增生：球囊壁毛血管外增生：球囊壁层上皮上皮细胞（形成新月体）胞（形成新月体）l系膜增生：系膜系膜增生：系膜细胞增生、系膜基胞增生、系膜基质增多增多2 2、非增生性病、非增生性病、非增生性病、非增生性病变变l以基底膜增厚以基底膜增厚为主（膜性主（膜性肾病）病）3 3、渗出性及坏死性病、渗出性及坏死性病、渗出性及坏死性病、渗出性及坏死性病变变l白白细胞、胞、纤维素渗出；毛血管壁素渗出；毛血管壁纤维素素样坏死坏死4 4、硬化性病、硬化性病、硬化性病、硬化性病变变（玻璃（玻璃（玻璃（玻璃样变样变）l系膜硬化：系膜基系膜硬化：系膜基质显著增多著增多l小球硬化：小球硬化：肾小球玻璃小球玻璃样变l间质纤维化：化：肾小球内小球内纤维组织增生增生有关有关肾小球小球肾炎的常炎的常见临床表床表现1 1、尿的、尿的、尿的、尿的变变化化化化l少尿少尿(400ml/24h)或无尿或无尿(2500ml/24h)、夜尿、低比重尿、夜尿、低比重尿l血尿血尿(尿沉渣尿沉渣检查，1个个红细胞胞/每个每个HP)l蛋白尿蛋白尿(尿中蛋白量尿中蛋白量150mg/天天)l管型尿管型尿(管型由蛋白管型由蛋白质、细胞或胞或细胞碎片等在胞碎片等在肾小管小管内凝集而成内凝集而成)2 2、系、系、系、系统统性改性改性改性改变变l肾性水性水肿、肾性高血性高血压、肾性性贫血、血、肾性骨病性骨病l血肌血肌酐增高增高3 3、肾肾小球小球小球小球肾肾炎的炎的炎的炎的临临床床床床综综合征合征合征合征(在各型在各型肾炎中叙述炎中叙述)有关有关肾小球小球肾炎病理炎病理诊断中病断中病变分布状况分布状况l l弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性(diffuse)-病病变所累及的所累及的肾小球小球 50%以上乃至全部以上乃至全部l l局灶性局灶性局灶性局灶性(focal)-病病变所累及的所累及的肾小球小球 50%l l球性球性球性球性(global)-病病变累及整个累及整个肾小球小球 或大部分毛或大部分毛细血管袢血管袢l l节节段性段性段性段性(segmental)病病变仅累及累及肾小球的小球的 部分毛部分毛细血管袢血管袢肾小球小球肾炎病理炎病理类型型(9种种)l急性弥漫性增生性急性弥漫性增生性GNl快速快速进行性（新月体性）行性（新月体性）GNl膜性膜性GN（膜性（膜性肾病）病）l微小病微小病变性性GN（脂性（脂性肾病）病）l局灶性局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化l膜增生性膜增生性GNl系膜增生性系膜增生性GNlIgA肾病病l慢性慢性GN(一一)急性弥漫性增生性急性弥漫性增生性肾小球小球肾炎炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis acute diffuse proliferative glomerulonephritis）弥漫性毛弥漫性毛细血管内增生性血管内增生性肾小球小球肾炎炎（diffuse endocapillary glomerulonephritis）临床最常床最常见类型，尤多型，尤多见于儿童，于儿童，预后后较好。好。本病本病主要与族乙型溶血性主要与族乙型溶血性链球菌感染有关球菌感染有关(链球菌感染后球菌感染后肾炎炎),发病病为免疫复合物沉免疫复合物沉积所致。所致。l光光镜：肾小球增大，小球增大，内皮内皮内皮内皮细细胞和系膜胞和系膜胞和系膜胞和系膜细细胞增生胞增生胞增生胞增生；毛；毛细血管腔血管腔变窄；散在性中性粒窄；散在性中性粒细胞浸胞浸润。严重重者，部分毛者，部分毛细血管壁血管壁纤维素素样坏死，管腔微血栓形坏死，管腔微血栓形成。成。肾间质充血、水充血、水肿、炎、炎细胞浸胞浸润；肾小管小管上皮上皮细胞水胞水样变性，腔内可性，腔内可见各种管型。各种管型。l电镜：上皮下：上皮下鸵峰峰样电子致密沉子致密沉积物。物。l免疫免疫萤光光：IgG、C3-GBM颗粒状粒状荧光。光。肉眼：肉眼：大大红肾、蚤咬、蚤咬肾l临床特点床特点-急性急性肾炎炎综合症合症(acute nephrotic syndrome)血尿、蛋白尿、少尿血尿、蛋白尿、少尿水水肿(先先见于眼于眼睑、面部）、面部）高血高血压(可致心衰、高血可致心衰、高血压脑病）病）l结局局：痊愈：痊愈1%-2%可迁延、可迁延、进展展（二）快速（二）快速进行性行性肾小球小球肾炎炎(rapidly progressive glomerulonephritis)l毛毛细血管外增生性血管外增生性肾小球小球肾炎炎(extracapillary proliferative glomerulonephritis)l新月体性新月体性肾小球小球肾炎炎(crescentic glomerulonephritis，GrGN)型型抗抗GBM肾炎，炎，Goodpasture综合征合征型型免疫复合物性免疫复合物性肾炎炎型型免疫反免疫反应缺乏型缺乏型l光光镜：肾小球囊内小球囊内新月体新月体(crescent)形成形成。（由。（由增生的增生的球囊壁球囊壁层上皮上皮细胞胞和渗出的和渗出的单核核细胞胞堆堆积在在肾小囊，形如小囊，形如新月状新月状)形形态学学：新月体、：新月体、环状体、状体、盘状体；状体；组织学学:细胞性、胞性、细胞胞-纤维性、性、纤维性性)电镜：GBM 缺缺损或断裂或断裂；致密沉；致密沉积物物免疫免疫萤光光：型型线性性 型型颗粒状粒状 型型无无萤光光IgG、C3为主主临床病理床病理联系：系：快速快速进行性行性肾炎炎综合症合症(rapidly progressive nephritic syndrome)血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿少尿、无尿少尿、无尿氮氮质血症血症急性急性肾衰竭衰竭l预后后：差；与新月体数量有关；未：差；与新月体数量有关；未经治治疗的重的重症病例往往数周至数月内死于症病例往往数周至数月内死于肾衰竭。衰竭。（三）膜性（三）膜性肾小球小球肾炎炎(膜性膜性肾病病)(membranous glomerulonephritis)是一种慢性免疫复合物性是一种慢性免疫复合物性肾炎，多数炎，多数为免疫免疫复合物的原位形成，少数复合物的原位形成，少数为小分子的循小分子的循环中免疫中免疫复合物沉复合物沉积。(85病例的抗原尚不清楚。病例的抗原尚不清楚。)多多见于中老年，起病于中老年，起病缓慢病程慢病程长，是引起，是引起成人成人成人成人肾肾病病病病综综合征最常合征最常合征最常合征最常见见的原因的原因的原因的原因。病理改病理改变l期期 电镜：球球囊囊脏层上上皮皮下下颗粒状致密沉粒状致密沉积物；物；l期期 电镜：致致密密沉沉积物物之之间有有基基底底膜膜物物质的的突突出出。光光镜:基基基基底底底底膜膜膜膜增增增增厚厚厚厚，镀银染染色色见基基底底膜膜外外侧钉钉突形成突形成突形成突形成。l期期 电镜：致致密密沉沉积物物进一一步步增增多多并并被被基基底底膜膜物物质包包裹裹。光光镜：基基基基底底底底膜膜膜膜高高高高度度度度增增增增厚厚厚厚，部部分分小小球球逐逐渐硬硬化化，毛毛细血血管管腔腔变狭窄。狭窄。l期期电镜：被包裹的免疫复：被包裹的免疫复合物逐合物逐渐溶解、吸收，基底膜溶解、吸收，基底膜出出现虫虫虫虫蚀蚀状缺状缺状缺状缺损损。免疫免疫萤光光:Ig、3-GBM颗粒状粒状荧光光l临床特点床特点:肾病病综合症合症(nephrotic syndrome)大量蛋白大量蛋白质尿尿(非非选择性蛋白尿性蛋白尿)严重水重水肿低蛋白血症低蛋白血症高脂血症（和脂尿）高脂血症（和脂尿）l预后后:发展展缓慢，反复慢，反复发作，少数患者早期治作，少数患者早期治疗预后后较好，多数病人好，多数病人预后不良。后不良。（四）微小病（四）微小病变性性肾小球小球肾炎炎(minimal change glomerulonephritis)l好好发于儿童和青少年，是引起于儿童和青少年，是引起儿童儿童儿童儿童肾肾病病病病综综合征最常合征最常合征最常合征最常见见的原因的原因的原因的原因l病因与病因与发病机制不清病机制不清(与与T细胞功能异常有关胞功能异常有关)l l预预后后后后：较好，好，对肾上腺皮上腺皮质激素敏感。激素敏感。90儿童病儿童病例，在治例，在治疗后很快消失。成年患者病情可反复，但后很快消失。成年患者病情可反复，但一般不一般不发展展为慢性。慢性。l光光镜:1）肾小球无明小球无明显改改变；2）肾小管上皮小管上皮细胞大量脂胞大量脂质空泡。空泡。（脂性脂性肾病病 lipoid nephrosis）l电镜：脏层上皮上皮细胞足突广泛融合、消失，胞足突广泛融合、消失，（足突病足突病足突病足突病 footprocess disease)平平铺于于肾小小球毛球毛细血管基底膜之上。无血管基底膜之上。无电子致密沉子致密沉积物。物。l免疫免疫萤光光:阴性阴性病理病理变化化（五）局灶性（五）局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化l病病变特点：特点：肾小球硬化，呈局灶性和小球硬化，呈局灶性和节段性；段性；l免疫免疫荧光：光：IgM和和C3在系膜区沉在系膜区沉积；l电镜检查：足突消失，足足突消失，足细胞从胞从GBM中剥离；中剥离；l临床：床：80%病人表病人表现为肾病病综合征；常伴有血合征；常伴有血尿和高血尿和高血压；50%病例病例发病病10年内年内发展展为慢性慢性肾衰竭。衰竭。(六）膜增生性六）膜增生性肾小球小球肾炎炎（membranoproliferative glomerulonephritis）l本病好本病好发于儿童和青年于儿童和青年l临床：床：大多数表大多数表现为持持续性性肾病病综合症合症(型病人常有低型病人常有低补体血症体血症)l预后后:通常很差通常很差;约半数病例半数病例10年内出年内出现慢性慢性肾衰衰竭。竭。l分型：分型：型型(90%)、型型(10%，致密沉，致密沉积物病物病)型型型型光光镜毛毛细血管血管丛分叶状分叶状，基底膜明，基底膜明显的增厚的增厚系膜重度增生系膜系膜重度增生系膜轻度增生度增生银染染见双双轨征征白白细胞浸胞浸润电镜系膜增生和系膜增生和插入插入基底膜内致密沉基底膜内致密沉积物物内皮下致密沉内皮下致密沉积物（大量、均物（大量、均质、带状）状）荧光光Ig和和3颗粒状沉粒状沉积3为主主(七七)系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎（masangial proliferative glomerulonephritis）l好好发于青少年，以于青少年，以系膜增生系膜增生和和基基质增多增多为特点。特点。l光光镜：系膜区增：系膜区增宽，系膜，系膜细胞增生、系膜基胞增生、系膜基质增多。增多。过度增生度增生系膜硬化系膜硬化l电镜：系膜区系膜区电子致密沉子致密沉积物物 l免疫免疫萤光光：IgG和和 C3在系膜区沉在系膜区沉积l临床床：隐匿性匿性肾炎炎综合征或合征或肾病病综合症合症l结局局：系膜硬化：系膜硬化小球硬化小球硬化（八）（八）IgA肾病病(IgA nephropathy)l又称又称Berger病（病（1968年）；年）；l好好发于儿童和青年；于儿童和青年；l临床主要表床主要表现为复反性血尿复反性血尿；l其其显著特点是著特点是IgAIgA在系膜区沉在系膜区沉在系膜区沉在系膜区沉积积；l病情超病情超过20年者年者50%发展展为慢性慢性肾衰竭。衰竭。光光光光镜镜：病病变呈多种多呈多种多样，轻重不一。大多数表重不一。大多数表现为系膜系膜节段性或弥漫性增生，偶然表段性或弥漫性增生，偶然表现为新月体性新月体性肾炎。炎。电镜电镜：系膜系膜细胞和系膜基胞和系膜基质不同程度增多。系膜区不同程度增多。系膜区可可见大大块状致密沉状致密沉积物物。免疫免疫免疫免疫萤萤光：光：光：光：IgA系膜区系膜区沉沉积，常伴有，常伴有C3；（九）慢性（九）慢性（九）慢性（九）慢性肾肾小球小球小球小球肾肾炎炎炎炎(chronicglomerulonephritis)l是各种是各种肾小球小球肾炎炎发展到晚期的共同改展到晚期的共同改变，又称，又称为终末期末期肾(end-stage kidney);弥漫性硬化性弥漫性硬化性弥漫性硬化性弥漫性硬化性肾肾炎炎炎炎(diffuse sclerosing glomerulonephritis)l肉眼肉眼：颗颗粒性固粒性固粒性固粒性固缩肾缩肾l光光镜：肾实质萎萎缩；小球；小球纤维化、硬化；小管萎化、硬化；小管萎缩；小部分；小部分肾单位肥大；位肥大；间质纤维化；小化；小动脉硬化；淋巴脉硬化；淋巴细胞浸胞浸润。l电镜和免疫和免疫萤光：光：一般无特殊一般无特殊发现。l临床病理床病理联系系：慢性：慢性肾炎炎综合症合症(chronic nephritic syndrome)1)多尿、夜尿和低比重尿多尿、夜尿和低比重尿;2)高血高血压；3)贫血；血；4)氮氮质血症血症慢性慢性肾衰竭。衰竭。结局局：晚期病人的主要死因是尿毒症、高血：晚期病人的主要死因是尿毒症、高血压心力衰心力衰竭、竭、脑出血和出血和继发感染。感染。肾小球体小球体积增大，增大，细胞数目增多胞数目增多内内皮皮细胞胞系系膜膜细胞胞增增生生毛毛细血管腔狭窄、血管腔狭窄、闭塞塞中中性性粒粒细胞胞浸浸润毛毛细血管壁血管壁纤维素素样坏死坏死微微血血栓栓上皮下上皮下上皮下上皮下鸵鸵峰峰峰峰样电样电子致密沉子致密沉子致密沉子致密沉积积物物物物毛细血管外增生143 毛毛毛毛细细血管壁均匀增厚血管壁均匀增厚血管壁均匀增厚血管壁均匀增厚电镜致密沉致密沉积积物物基底膜物基底膜物质质光镜 镀银染色钉钉突形成突形成近曲小管上皮近曲小管上皮细胞内大量脂胞内大量脂质脏层上皮上皮细胞足突广泛融合、消失，平胞足突广泛融合、消失，平铺于于肾小球毛小球毛细血管基底膜之上。血管基底膜之上。颗颗粒粒粒粒性性性性固固固固缩缩肾肾型型内皮下沉内皮下沉积插入示意插入示意图插入插入是指是指增生的系增生的系膜膜细胞和胞和系膜基系膜基质分布在毛分布在毛细血管内血管内皮皮细胞与胞与基底膜之基底膜之间的的现象象 粗大且粗大且电电子密子密度极高的沉度极高的沉积积物物沿毛沿毛细细血管基底血管基底膜呈膜呈带带状分布状分布 （型）型）由于增生的系膜由于增生的系膜细胞和系膜基胞和系膜基质插入到毛插入到毛细血管基底膜和内皮血管基底膜和内皮细胞之胞之间，在，在银染和染和PAS染色染色时呈呈双双双双轨轨状状状状系膜增生：系膜增生：系膜增生：系膜增生：轻轻、重、重、重、重系膜区低密度系膜区低密度系膜区低密度系膜区低密度电电子致致密沉子致致密沉子致致密沉子致致密沉积积物物物物免免疫疫复复合合物物沉沉积颗粒状粒状荧光光&连续线性性荧光光