监理规范用表大全.doc

A-1-1
工 程 开 工 报 审 表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方承担的 准备工作以完成。
一、施工许可证以获政府主管部门批准；
二、征地拆迁工作能满足工程进度的需要；
三、施工组织设计已获总监理工程师批准；
四、现场管理人员已到位，机具、施工人员已进场，主要工程材料已落实；
五、进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；
六、质量管理、技术管理和质量保证的组织机构已建立；
七、质量管理、技术管理制度已制定；
八、专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证。
特此申请，请核查并签发开工指令。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-1-2
复 工 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
鉴于 工程，按第 号工程暂停令已进行整改，并经检查后已具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件：具备复工条件的情况说明

承包单位（章）：

项目经理： 日期：

审查意见：

具备复工条件，同意复工

不具备复工条件，暂不同意复工

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-2
施 工 安 全 措 施 报 审 表

工程名称： 山西阳泉荫营煤矿棚户区改造工程（二期） 编号：AQBS-001

致：河北省天正工程建设监理有限公司荫营煤矿项目监理部
我方以根据施工合同的有关规定完成了 棚户区改造工程（二期）
施工安全措施的编制，并经我单位上报技术负责人审查批准，请予以审查。

附件：施工现场安全措施

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 日 期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-3
分 包 单 位 资 格 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，准予审查和批准。
附件：1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

承包单位（章）：
项目经理： 日期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师： 日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-4-1
主 要 施 工 机 械 设 备 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状态
备 注

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：
经查验：
1.性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）

2.性能不符合施工要求的设备：
（需更换后在报的设备）

3.数量或能力不足的设备：
（需补充的设备）
请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。

项目监理机构：

专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-4-2
施 工 测 量 放 线 报 验 单

工程名称： 山西阳泉荫营煤矿棚户区改造工程（二期） 编号： CLFX-001

致：河北省天正工程建设监理有限责任公司荫营煤矿项目监理部
我单位已完成 棚户区改造工程（二期） （工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。

附件： 1.专职测量员岗位证书及测量设备鉴定证书。
2.测量放线依据材料及放线成果。
工程或部位名称
放线内容
备注
棚户区改造工程（二期）
依据采空区业主提供两点A、B对各楼孔位进行测量放线
A:城楼控制点
B：一食堂门口控制点

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

检验合格 纠正差错后再报

项目监理机构：

专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-4-3
隐 蔽/分 项/分 部 报 验 单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我单位已完成 隐 蔽/分 项/分 部工程，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：1.质量保证资料；
2.预检工程验查记录单
3.隐蔽工程验收记录
4.分项工程质量检验评定表
5.分部工程质量检验评定表
承包单位（章）：
项目经理： 日期：

审查意见：

所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求,经现场检测，核查
合格/不合格，同意/不同意隐蔽。
所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查
合格/不合格，同意/不同意进行下道工序施工。
所报分项工程的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
所报分部工程技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。

项目监理机构：

专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-5
工 程 款 支 付 申 请 表
工程名称： 秭归县枣子树包地质灾害防治工程 编号： 002

致： 地矿部河北水文工程地质勘察院 （监理单位）
我方已完成了 2002年9月18日至10月18日进度 工作，按施工合同规定，建设单位应在 2002 年 10 月 27 日前支付该项工程款共（大写） 贰拾万零伍仟捌佰柒拾柒元零玖分 （小写： 205877.09 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：1.工程量清单（工程量报审表）
2.计算方法
228752.32×0.90=205877.09元（每月按当月实际完成工作量的90%支付，具体计算参见计算说明。）

承包单位（章）： 湖北地矿建设工程承包集团有限公司
枣子树包滑坡治理工程项目部

项目经理： 日期：

本表由承包单位填写，一式四份，送监理机构审核后，建设、监理各一份，承包单位二份。
A-6
监 理 工 程 师 通 知 回 复 单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方收到编号为 的监理通知/工程质量整改通知后，已按要求完成了
工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

复查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-7
工 程 临 时 延 期 报 审 表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

审查意见：

暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日，请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-8
费 有 索 赔 报 审 表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予批准。

附件：1.索赔的详细理由及经过
2.索赔金额的计算
3.证明材料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

复查意见：

不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算；见附页

项目监理机构：

总/专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-9
工 程 材 料/构 配 件/设 备 报 审 表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下 （见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
。
请予以审核。

附件：1.材料/构配件/设备清单（名称、产地、规格、数量）
2.材料/构配件/设备质量证明资料（准用证、出厂质量证明、鉴定确认的证明文件及进口商检证明等文件）
3.自检结果（复试报告等）

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：

总/专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-10
工 程 竣 工 预 验 报 验 单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）

根据合同规定，我方已完成了 工程项目的全部施工内容，经自检符合合同及设计要求，且技术资料齐全，现报请竣工预验，请予以检查和验收。
附件：工程技术保证资料

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

审查意见：

经初步验收，该工程：
1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2.符合/不符合我国现行工程建设标准；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-11
试 验 室 资 格 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （试验室） 具有与
工程相适应的试验资质及试验能力。现报上有关资料，请予以审查和批准。

附件：1.试验室的资质等级及试验范围；
2.法定计量部门对试验室出具的计量检定证明；
3.试验室管理制度；
4.试验人员的资格证书；
5.本工程的试验项目及其要求。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

项目监理机构：

总/专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-12
工 程 计 量 报 审 表

工程名称： 秭归县枣子树包地质灾害防治工程 编号： 001

致： 地矿部河北水文工程地质勘察院 （监理单位）
兹申报 2002 年 10 月完成的工程量统计报表，请予核验审定，核定的结果将作为我方申请该工程付款的依据。

附件：1.完成工程量统计报表；
2.隐蔽/分项/分部工程质量合格证明材料。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

专业监理工程师审查意见：

项目监理机构：

专业监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-13
工 程 变 更 费 用 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据 年 月 日第 号的工程变更，申请费用见附表，请审核。

附件：工程变更概（预）算书。

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

审查意见：

项目监理机构：

总监理工程师： 日期：

本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-14
工 程 质 量 事 故 报 告 单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
年 月 日 时，在 发生
工程质量事故，报告如下：
经过情况、原因、初步分析及处理意见：

承包单位（章）：
项目经理： 日期：

本表由承包单位填写，一式五份，建设、承包、设计单位各一份，监理单位两份。

A-15
工 程 质 量 事 故 处 理 方 案 报 审 表

工程名称： 编号：

致： （监