昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表.doc

昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表申请单位： 申请单位： 昆明市劳动和社会保障行政部门制填 写 说 明该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。“医院等级”一栏，没有等级的医疗机构不填写。“申请内容”一栏填写申请服务意向。医疗机构提交本审批表时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；6、劳动保障行政部门规定的其他材料。 基 本 情 况 表单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话执业许可证单位开户银行及帐户卫 生 技 术 人 员 构 成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计医 疗 机 构 情 况市(县市区) 乡(镇) 医院(门诊部卫生院所室)单位编码1、 基本情况调查11职工总数其中：卫生技术人员： 其中：医师数： 管理人员： 工勤人员： 12床位数： 其中：干床数： 13万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填O)CT： 台；MIR： 台；彩超： 台；X光： 台；B超： 台；生化仪： 台；TCT： 台；ECT： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；14年底固定资产额(万元)：2.医疗工作情况：年 度项 目年年年2.1年门诊人次：门诊人均费用(元)：2.2年住院人次：人均住院费用(元)：人均床日费用(元)：人均住院天数：2.3.年手术人次：2.4.床位使用率：3.经济情况： 单位：万元年 度项 目年年年3.1.年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入3.2.年业务收入中A：门诊收入其中：药品费检查化验费其它费B：住院收入其中：药品费检查化验费手术费其它费用C：制剂收入D：其它收入3.3.业务收入中来源于公费或劳保医疗的收入其中药品费室置病数科设及床科室床位数科室床位数科室床位数申请内容（申请单位印章）法人代表签字年月日昆明市劳动保障和卫生行政部门审批意见（印章）年月日