昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格审批表.doc

昆明市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构资格审批表

申请单位：

申请单位：

昆明市劳动和社会保障行政部门制

填 写 说 明

该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
“医院等级”一栏，没有等级的医疗机构不填写。
“申请内容”一栏填写申请服务意向。
医疗机构提交本审批表时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、医疗机构调查表，第一次申请定点资格时，须填报前三年实际发生数，以后每年填报上一年度实际发生数。填报内容为年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)，以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。

基 本 情 况 表

单位名称

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

联系人

联系电话

执业许可证

单位开户银行及帐户

卫 生 技 术 人 员 构 成

总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生

护士

医技人员

其他人员

合计

医 疗 机 构 情 况
市(县／市区) 乡(镇) 医院(门诊部／卫生院／所／室)
单位编码
1、 基本情况调查
1．1．职工总数
其中：卫生技术人员：
其中：医师数：
管理人员：
工勤人员：
1．2．床位数：
其中：干床数：
1．3．万元以上仪器台数
下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填O)
CT： 台；MIR： 台；彩超： 台；X光： 台；B超： 台；生化
仪： 台；TCT： 台；ECT： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；
1．4．年底固定资产额(万元)：

2.医疗工作情况：
年 度
项 目
年
年
年

2.1年门诊人次：
门诊人均费用(元)：

2.2年住院人次：
人均住院费用(元)：
人均床日费用(元)：
人均住院天数：

2.3.年手术人次：

2.4.床位使用率：

3.经济情况： 　　　　　　　单位：万元
年 度
项 目
年
年
年
3.1.年收入总计

其中：预算经费

专项经费

业务收入

3.2.年业务收入中

A：门诊收入

其中：药品费

检查化验费

其它费

B：住院收入

其中：药品费

检查化验费

手术费

其它费用

C：制剂收入

D：其它收入

3.3.业务收入中来源于公
费或劳保医疗的收入

其中药品费

室　置　病　数
科 设　及　床
科　室
床位数
科　室
床位数
科　室
床位数

申　请　内　容

（申请单位印章）

法人代表签字　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
昆明市
劳动保
障和卫
生行政
部门审
批意见

（印　　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日