血尿原因待查ppt课件.ppt

血尿原因待查 眭颖病例一病例一 患儿，女，患儿，女，97天天龄，因，因“血尿半天血尿半天”入院，于入院，于2013-5-21入院，患儿半天前开始解血尿，呈入院，患儿半天前开始解血尿，呈鲜红色，共色，共3次，伴次，伴少少许深深红色血凝色血凝块，吃奶减少，无尿，吃奶减少，无尿频，尿，尿时哭吵。哭吵。查体：体：T37.4，心肺听，心肺听诊无殊，右无殊，右侧腹部可以腹部可以7cm*7cm大小包大小包块，质地偏硬，四肢肌地偏硬，四肢肌张力正常，尿力正常，尿道口无道口无红肿、无、无脓性分泌物附着。尿常性分泌物附着。尿常规示：白示：白细胞胞 500+/l,蛋白蛋白 5.0+g/L,尿胆原尿胆原 70+mol/L,胆胆红素素15+mol/L,潜血潜血 300+/l,白白细胞胞 9562P/l,红细胞胞 13123P/l。入院后予完善相关。入院后予完善相关检查，加，加强护理，合理，合理理饮食碱化尿液，食碱化尿液，头孢曲松抗感染，曲松抗感染，补液等液等对症症处理，理，查双双肾B超提示：右超提示：右肾中下部混合回声占位（提示中下部混合回声占位（提示肾母母细胞瘤）；右胞瘤）；右肾上腺区低回声上腺区低回声团。考。考虑“血尿待血尿待查：肾母母细胞瘤？胞瘤？”住院住院1天天转上上级医院医院进一步治一步治疗。病例二病例二患儿，男，患儿，男，6月月龄，因，因“血尿半天血尿半天”于于2013-7-27入院，入院，患儿半天前共解患儿半天前共解4-5次次“酱油油”样红色小便，无尿色小便，无尿频，无尿无尿时哭吵不安，无呕吐，无哭吵不安，无呕吐，无发热。门诊查尿常尿常规示：白示：白细胞胞 500+/l,蛋白蛋白质 0.3+g/L,尿胆原尿胆原 35+mol/L,胆胆红素素15+mol/L,潜血潜血 300+/l,白白细胞胞 105.6P/l,红细胞胞 2560.8P/l。一直母乳喂养，。一直母乳喂养，辅食添加食添加过蛋黄、米粉。蛋黄、米粉。查体：体：T37.4，咽不，咽不红，心肺听心肺听诊无殊，无殊，肾区无叩区无叩击痛，尿道口略痛，尿道口略红，无，无脓性分泌物，包茎。入院后予性分泌物，包茎。入院后予头孢曲松、喜炎平抗感曲松、喜炎平抗感染，染，补液、碱化尿液等液、碱化尿液等对症症处理，理，颜色色变淡，入院淡，入院当天下午当天下午查泌尿系泌尿系结石提示：左石提示：左肾下极下极强光光团（结石可能，直径石可能，直径5mm*3mm），双），双肾集合系集合系统分离。分离。考考虑“泌尿系泌尿系结石石”入院当天立即入院当天立即转上上级医院泌尿外医院泌尿外科科进一步治一步治疗。了解血尿的病因了解血尿的病因 掌握血尿的掌握血尿的诊诊断步断步骤骤和和鉴别诊鉴别诊断断目的要求 血尿血尿是小儿泌尿系是小儿泌尿系统疾病最常疾病最常见表表现之一之一,分分为肉眼和肉眼和镜下血尿。据下血尿。据报道小儿肉眼血尿道小儿肉眼血尿发生率生率为 1.3/1 000,而而镜下血尿更常下血尿更常见。美国。美国报道道,612岁儿童中以儿童中以 2、3次尿次尿检红细胞均胞均 5个个/HP为标准准,发病率病率 1%2%。日本。日本报道道,学学龄儿童儿童发病率是病率是 0.15%。我国。我国 1986年年对 214岁 22.43万小儿万小儿进行普行普查,确确诊为无症状无症状血尿血尿 942例例,为 0.142%原因临床疾病肾小球性血尿原发性肾小球疾病继发性肾小疾病急性、急进性、慢性及迁延性肾小球肾炎、肾病综合征及 I gA肾病系统性红斑狼疮(S LE)、紫癜性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎家族遗传性肾小球疾病如遗传性肾炎(Alport综合征)、薄基底膜肾病(家族性良性血尿)等 部分剧烈运动后一 过性血尿原因临床疾病非肾小球性血尿泌尿道感染、结核药物致肾及膀胱损伤结石、特发性高钙尿症急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、肾结核磺胺类、阿司匹林、庆大霉素、阿米卡星、新霉素、1代头孢、环磷腺氨膀胱、尿道、肾结石特发性肾出血先天性尿路畸形肾血管疾病(左肾静脉受压综合征,LRVE)肾囊肿、积水、膀胱憩室肾静脉血栓、肾球门血管病、动静脉瘘、血管瘤全身疾病引起出血血小板减少性紫癜、血友病、肿瘤、外伤及异物二二诊断步断步骤是否系真性血尿是否系真性血尿?血尿血尿产生的部位生的部位?询问病史需注意哪些方面？病史需注意哪些方面？辅助助检查需要需要查什么什么?（一）确定是否系真性血尿：（一）确定是否系真性血尿：需排除假性血尿需排除假性血尿:(1)尿中某些代尿中某些代谢产物如物如卟啉尿、啉尿、尿黑酸尿尿黑酸尿(酪氨酸酪氨酸代代谢异常病异常病)、胆色素、胆色素、尿酸尿酸盐及及药物如酚物如酚红、氨基比林、氨基比林、利福平、利福平、铁剂、甲基多巴、甲基多巴、甲硝甲硝唑、呋喃喃妥英、妥英、嘧啶等均可使尿呈等均可使尿呈红色色;某某些食物或蔬菜中色素如甜菜、些食物或蔬菜中色素如甜菜、黑黑莓及食物莓及食物颜色也可致色也可致红色尿。色尿。(2)血血红蛋白尿及肌蛋白尿及肌红蛋白尿蛋白尿,如如阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿、蛋白尿、溶血性溶血性贫血等。血等。(3)非泌尿道出血非泌尿道出血,如阴道或下消化道如阴道或下消化道出血混入、出血混入、月月经污染。染。肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuriagross hematuria）镜镜下血尿下血尿（microscopic hematuriamicroscopic hematuria）血尿血尿应以以镜检为标准。潜血准。潜血检查原理是基原理是基 于血于血红蛋白有蛋白有过氧化物氧化物酶样活性活性,氧化有关使之氧化有关使之呈色。因此呈色。因此,潜血阳性而潜血阳性而镜检阴性阴性见于以下几种于以下几种情况情况:尿中尿中红细胞溶解破坏胞溶解破坏(标本留置本留置过久、久、低比重尿、低比重尿、碱性尿碱性尿);尿中有血尿中有血红蛋白、蛋白、肌肌红蛋白蛋白;尿中有氧化尿中有氧化剂,如食物中不耐如食物中不耐热酶、用家用家用漂白用漂白剂清清洁器具后留尿等。器具后留尿等。（二）判断血尿（二）判断血尿产产生的部位：生的部位：(1)结合尿液合尿液观察及察及检查：肉眼肉眼观察察:当患儿表当患儿表现为肉眼血尿肉眼血尿时,应注意注意观察尿色、察尿色、是否含有血是否含有血块及是否及是否为全程血尿。全程血尿。一般暗一般暗红色尿色尿(棕色、茶色、棕色、茶色、可可乐色色)多来自多来自肾实质或或肾盂盂 鲜红色或色或带有血有血块者者常提示非常提示非肾小球性疾患出小球性疾患出血血,血血块较大者大者可能来自膀胱出血。可能来自膀胱出血。尿道口滴血尿道口滴血可能来自尿道疾病。可能来自尿道疾病。尿三杯尿三杯试验分分别收集患儿持收集患儿持续排尿排尿时的初、的初、中、中、终各段尿液各段尿液,然后然后进行血尿行血尿检查,非全程血尿提非全程血尿提示非示非肾小球性小球性,如初段血尿常如初段血尿常见于尿道疾病于尿道疾病;终末血尿末血尿见于膀胱于膀胱颈、三角区、三角区、后尿道疾病后尿道疾病;全全程血尿程血尿则提示提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。尿管及膀胱疾病。尿常尿常规:血尿伴蛋白尿血尿伴蛋白尿+(1 g/L)时考考虑病病变在在肾小球。小球。尿沉渣中如尿沉渣中如发现管型、管型、特特别是是红细胞管型胞管型多多为肾实质病病变;血尿伴白血尿伴白细胞尿可能胞尿可能为泌尿系感染、泌尿系感染、高高钙尿、尿、肾间质或或小球炎性反小球炎性反应性疾病。性疾病。血尿伴大量尿酸、血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸草酸或磷酸盐结晶者晶者要除外高要除外高钙尿症、尿症、结石。石。尿尿红细胞形胞形态:来源于来源于肾小球性的血尿小球性的血尿,由于由于红细胞要穿胞要穿过病病变的的肾小球基小球基底膜被底膜被挤压受受损或通或通过肾小管小管时受到管腔内渗透受到管腔内渗透压、pH值及代及代谢物物质作用作用,发生生红细胞大小不等、胞大小不等、形形态各异及血各异及血红蛋白蛋白丢失失,即即变形的形的红细胞胞为主；主；而来源于非而来源于非肾小球性的血尿小球性的血尿,是由于尿路血管破裂出血造成是由于尿路血管破裂出血造成,尿尿红细胞形胞形态基本都是正常均一的基本都是正常均一的。(三三)病史病史1.症状症状（1）乙型溶血性乙型溶血性链球菌感染史及皮肤病史球菌感染史及皮肤病史：可伴有高血：可伴有高血压、浮、浮肿、蛋白尿常、蛋白尿常见于急性于急性肾小球小球肾炎。炎。（2）发冷冷发热等全身感染症状等全身感染症状：伴有：伴有发冷冷发热等全身症等全身症状及尿状及尿频、尿急等膀胱刺激症状多、尿急等膀胱刺激症状多为尿路感染性疾病，如尿路感染性疾病，如经过一般抗泌尿系感染一般抗泌尿系感染药物治物治疗无效，无效，应考考虑肾结核可能核可能.（3）尿痛、尿流中断尿痛、尿流中断：血尿伴有：血尿伴有剧烈尿痛盒尿流不烈尿痛盒尿流不畅,中中断者，多断者，多见于于结石、感染，石、感染，脓块。无痛性血尿多。无痛性血尿多见于于肿瘤。瘤。（4）皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血倾向向：应考考虑血小板减少性紫癜、白血小板减少性紫癜、白血病、血友病，血病、血友病，过敏性紫癜等血液系敏性紫癜等血液系统疾病。疾病。（5）服用服用药物史物史：服用某些：服用某些药物后，可物后，可发生一生一过性血尿，性血尿，一般停一般停药后迅速好后迅速好转。（四）体（四）体检 注意腹部触注意腹部触诊，肾区区肿块见于于肾脏肿瘤及瘤及肾盂盂积水，水，肾区叩区叩击痛痛多多见于泌尿系于泌尿系统炎症。炎症。（五）（五）实验室及其他室及其他检查：(1)确定确定为非非肾小球性血尿者小球性血尿者:尿尿钙/肌肌酐比比值,达达 0.21时测定定 24 h尿尿钙。中断尿培养中断尿培养寻找泌尿系感染找泌尿系感染证据。据。疑疑为结核核时需行需行红细胞沉降率、胞沉降率、PPD、X线及抗及抗结核菌核菌抗体抗体检查。疑疑为全身出血性疾病全身出血性疾病时则需行相关血液需行相关血液检查如血小板、如血小板、凝血凝血酶原原时间等。等。影像学影像学检查:一般一般应常常规检查 B超超,腹平片腹平片,排尿性膀胱造排尿性膀胱造影及逆行尿路造影影及逆行尿路造影,CT诊断占位病断占位病变敏感性敏感性强;数字减影血数字减影血管造影可明确有无管造影可明确有无动静脉瘘静脉瘘;膀胱膀胱镜检查可直接可直接观察血尿察血尿来自来自肾脏哪一哪一侧或膀胱的出血部位、或膀胱的出血部位、范范围和病和病变性性质,并并可取可取组织作病作病检。(2)确定确定为肾为肾小球性血尿者小球性血尿者:尿蛋白定量、蛋白尿蛋白定量、蛋白电电泳明确是否蛋白尿存在、泳明确是否蛋白尿存在、定量及性定量及性质质。血血 ASO、补补体、清蛋白体、清蛋白/球蛋白、球蛋白、血脂、血脂、抗核抗核抗体、抗体、抗中性粒抗中性粒细细胞胞胞胞浆浆抗体、抗体、乙型肝炎相乙型肝炎相关抗原等可关抗原等可鉴别肾鉴别肾炎性炎性质质。血血 BUN、Cr及肌及肌酐酐清除率清除率说说明明肾损肾损害程度。害程度。B超超观观察察肾脏肾脏大小大小及内部回声等。及内部回声等。肾肾活活检检能明确能明确肾肾小球性血尿病小球性血尿病因因,对对指指导导治治疗疗和判断和判断预预后有很大帮助。后有很大帮助。血尿血尿诊断流程断流程 当面当面对一个血尿患儿一个血尿患儿时,上述如此多上述如此多实验室室检查是否都必是否都必须实施呢施呢?应当采取何种策略和方案当采取何种策略和方案呢呢?无症状无症状镜下血尿患儿下血尿患儿诊断思路断思路应该是首先除外是首先除外:(1)有无蛋白尿存在？有无蛋白尿存在？Assadi报道尿蛋白道尿蛋白 250 mg/L，无，无肾小球性疾病存在小球性疾病存在,或或仅为早期早期轻度的度的 I gA肾病、病、遗传性性肾炎、炎、薄基底膜病薄基底膜病(2)有无低有无低补体血症体血症,明明显的的补体下降可能体下降可能预示示严重重肾脏疾病疾病早期早期;(3)有无高血有无高血压及及肾功能异常功能异常;(4)有无有无遗传性性肾炎家族史。炎家族史。镜下血尿下血尿诊断流程断流程见图作作为儿科医儿科医师应该注意以下几点注意以下几点:(1)能明确病因能明确病因镜下血尿比例下血尿比例较肉眼血尿要少得多肉眼血尿要少得多,国外国外报道道发现小儿持小儿持续的的单纯镜下血尿下血尿经过详细评价价,80%患儿仍患儿仍不能不能检出明确病因存在出明确病因存在,而小儿泌尿道而小儿泌尿道肿瘤少瘤少见,且多表且多表现为肉眼血尿。肉眼血尿。(2)在已在已发现病因中多是无治病因中多是无治疗意意义或非或非严重病因所致。重病因所致。(3)到目前到目前为止止肾小球性小球性镜下血尿无特效下血尿无特效药物治物治疗。因此。因此,多多数学者同意数学者同意对无症状无症状镜下血尿患儿下血尿患儿不必要采取不必要采取过多多特殊、特殊、昂昂贵、有有创检查,肾小球性小球性镜下血尿不必要予下血尿不必要予过多多药物治物治疗。对于于这类患儿是否需要患儿是否需要肾活活检病理学病理学检查,目前目前认为,孤立性孤立性镜下血尿不伴蛋白尿等改下血尿不伴蛋白尿等改变者从治者从治疗角度考角度考虑不不值得得肾活活检,因因肾活活检病理所病理所见常无助于治常无助于治疗,但可能好但可能好处在在于明确病因可使医患双方减免焦于明确病因可使医患双方减免焦虑,避免一些不必要的避免一些不必要的检查。儿科医儿科医师应师应努力做到努力做到:在不忽在不忽视视影响儿童健康影响儿童健康的的严严重疾病基重疾病基础础上上,避免不必要且昂避免不必要且昂贵贵的的检查检查;当仍不能明确当仍不能明确诊诊断断时时,应应避免采取影响儿童身心避免采取影响儿童身心健康的措施健康的措施,避免乱用避免乱用药药物物,避免避免过过度保度保护护,长长期期随随访动态观访动态观察最察最为为重要。重要。谢 谢！