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郑建安监号：（）郑州市建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：郑州市建设委员会年月日一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证证号备注本表一栋楼三份、可以复印、不得涂改二、安全施工措施有关情况项目落实情况施工组织设计（方案）危险较大的分部工程专项施工方案施工现场的总平面布置图和安全标志布置图施工现场三通一平、五牌一图、安全宣传标语和安全警示标志预防主要伤害的措施，包括：防高处坠落、防触电、防机械伤害、防物体打击、防坍塌、防火灾、防中毒文明施工的主要措施，包括：大门、围墙、场地、宣传栏、食堂、住宿、药箱、公厕安全措施费用计划及落实证明办理意外伤害保险证明施工单位企业经理（法人）与项目经理签订的安全生产目标责任书项目入场人员安全培训情况（计划）施工现场安全生产事故应急救援预案一、施工单位企业经理（法人）、项目经理、安全管理人员名单序号姓名性别岗位资格证号考核证号电话二、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期三、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话四、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话一、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况建设单位意见（盖章）项目负责人签字：年月日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字：年月日施工单位意见（盖章）企业法人签字：年月日建委安全监管部门（机构）审查意见（盖章）年月日

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