超说明书用药.ppt

超说明说用药认识问题及管理对策 目目 录录加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议超说明书用药现状和认识误区超说明书用药现状和认识误区1超说明书用药原因超说明书用药原因23加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议超说明书用药现状和认识误区超说明书用药现状和认识误区1超说明书用药原因超说明书用药原因233超说明书用药的现状和认识误区超说明书用药的现状和认识误区第一部分第一部分 概 念药品 药品是特殊的商品，它的使用直接关乎人的生命健康。药品是特殊的商品，它的使用直接关乎人的生命健康。药品说明书 国家食品药品监督管理局（国家食品药品监督管理局（SFDA）规定：药品说明）规定：药品说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性结论及信息，用以指导安全、合理使用药品的技术性资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力的文资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力的文书，是医师开具处方以及药师审核处方的依据。书，是医师开具处方以及药师审核处方的依据。概 念 现在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即现在临床用药过程中，与药品说明书不符的情况普遍存在，即药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批药品使用的适应症、剂量、病人群体和给药途径等不在药监部门批准的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用准的说明书范围之内，属于药品说明书之外的用法，即超说明书用药。药。美国医疗机构药师协会将美国医疗机构药师协会将“超说明书用药超说明书用药”定义为：药品使用定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品管理局（的适应证、给药方法或剂量不在美国食品药品管理局（FDA）批准）批准的说明书之内的用法。的说明书之内的用法。目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽目前，中国对超说明书用药尚无统一概念，也未明确立法，虽然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠然超说明书用药具有一定的合理性与必要性，但更易引起争议和纠纷。纷。超说明书用药类型1234 说明书未提说明书未提及特殊人群及特殊人群（如妊娠期妇（如妊娠期妇女、儿童、老女、儿童、老年人等）用药年人等）用药信息或超出信息或超出年龄范围用药年龄范围用药 超适应证用药超适应证用药 超用法用量超用法用量用药用药禁忌症用药禁忌症用药超说明书用药类型根据根据SFDA批准的最新版药品说明书判断超说明书用药情况批准的最新版药品说明书判断超说明书用药情况 u开零、协定处方药品根据其原药品说明书判断开零、协定处方药品根据其原药品说明书判断 u医院自制制剂根据药品监督管理部门批准的说明书判断医院自制制剂根据药品监督管理部门批准的说明书判断 u不同厂家同种药品根据其商品说明书判断不同厂家同种药品根据其商品说明书判断 u若说明书中提及相关人群可以使用，但用法用量需若说明书中提及相关人群可以使用，但用法用量需“遵医嘱遵医嘱”或或“使用前请咨询医师或药师使用前请咨询医师或药师”可不判断为超说明书用药可不判断为超说明书用药 超说明书用药现状国外国外 国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占 7.5%40%；统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达；统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达 50%-90%。在一项针对欧洲在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，国儿科病房的调查中发现，46%的处方中存在超的处方中存在超说明书用药的情况。说明书用药的情况。在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院17000 张产前处方的连续抽样调查显示，张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书的处方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。超说明书用药现状国内国内 在中国，据估计每年由药品不良反应导致的住院患者死亡人数在中国，据估计每年由药品不良反应导致的住院患者死亡人数达达24万。近年来发生在上海某医院使用阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）治万。近年来发生在上海某医院使用阿瓦斯汀（贝伐珠单抗）治疗老年湿性黄斑变性（疗老年湿性黄斑变性（AMD）而导致）而导致61名患者眼部红肿、视力模糊名患者眼部红肿、视力模糊等眼疾，属于群体典型性超说明书用药严重不良事件，也将超说明等眼疾，属于群体典型性超说明书用药严重不良事件，也将超说明书用药带来的危害暴露于公众视野之内。书用药带来的危害暴露于公众视野之内。超说明书用药现状超说明书用药认识误区有意见认为符合下列条件，超说有意见认为符合下列条件，超说明书用药为合理明书用药为合理l为了患者利益，没有欺骗行为，患者能从该用法中获益为了患者利益，没有欺骗行为，患者能从该用法中获益 l有循证医学证据支持有循证医学证据支持 l排除属于医药企业获利手段排除属于医药企业获利手段 l在某些情况下，是患者可供选择的唯一治疗手段在某些情况下，是患者可供选择的唯一治疗手段 l在实施超说明书用药之前，与患者签署了之情同意书在实施超说明书用药之前，与患者签署了之情同意书 超说明书用药认识误区有意见认为医生超说有意见认为医生超说明书用药应受罚明书用药应受罚l中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院孙燕教授认为：中国工程院院士、中国医学科学院肿瘤医院孙燕教授认为：医生超说明说用药的行为应该受到严厉惩罚，以免使患者承担医生超说明说用药的行为应该受到严厉惩罚，以免使患者承担风险风险 医生为患者提供的应该是最安全有效的治疗方式。药物新的适应医生为患者提供的应该是最安全有效的治疗方式。药物新的适应症应由科研人员在经基础理论研究、掌握循证医学证据情况下，经相症应由科研人员在经基础理论研究、掌握循证医学证据情况下，经相关部门审核批准，将其写入药品使用说明书后才可用于临床。关部门审核批准，将其写入药品使用说明书后才可用于临床。超说明书用药原因超说明书用药原因第二部分超超 说说 明明 书书 用用 药药 原原 因因药品说明书更新滞后或本身内容不规范药品说明书更新滞后或本身内容不规范特殊人群的药物安全性信息不足特殊人群的药物安全性信息不足 医师处方和药师审核可能存在问题医师处方和药师审核可能存在问题 患者知情同意书落实不到位患者知情同意书落实不到位 制药企业说明书修订动力不足制药企业说明书修订动力不足各国政府缺少相关立法与政策各国政府缺少相关立法与政策 药品说明书更新滞后或本身内容不规范药品说明书更新滞后或本身内容不规范 医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致超医学实践的不断发展与药品说明书内容更新迟缓两者之间的矛盾是导致超说明书用药行为不可避免的主要原因。说明书用药行为不可避免的主要原因。药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前药品说明书的内容相对固定的原因是药品上市前、期临床研究的期临床研究的病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导致上病例较少，研究时间短，试验对象、年龄严格控制且研究目的单一，导致上市药品安全性信息和适应证不完整。市药品安全性信息和适应证不完整。随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能随着临床医学实践经验和循证医学证据的增加，药品的适应证和主治功能都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因此，都会有所变化，从而优先于或区别于上市前药品说明书所限定范围。因此，药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说明书本药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗及应用信息，少数药品说明书本身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说明书不统一，内身就存在内容不规范、不全面的情况，例如不同厂家药品说明书不统一，内容上常出现容上常出现“或遵医嘱或遵医嘱”等等。特殊人群的药物安全性信息不足特殊人群的药物安全性信息不足 药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信药品说明书的功能是提供经过认定的可靠的有效性和安全性信息，保证药物被正确使用。息，保证药物被正确使用。对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，由于有明确立法对于孕妇、儿童、老年人等特殊人群使用方法，由于有明确立法及规定不可在此类群体中进行新药等临床试验观察，说明书经常及规定不可在此类群体中进行新药等临床试验观察，说明书经常注明该药物在该类人群中的疗效和安全性信息尚未得到证实注明该药物在该类人群中的疗效和安全性信息尚未得到证实。针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通针对此类人群，法律所要求的药物安全性和有效性证据还没有通过过SFDA审核批准，从而造成说明书制订时的空白，临床用药无据审核批准，从而造成说明书制订时的空白，临床用药无据可依，也是超说明书用药高发不可避免的因素。可依，也是超说明书用药高发不可避免的因素。医师处方和药师审核可能存在问题医师处方和药师审核可能存在问题 超说明书用药往往是临床实践中的一种试验性治疗，仅限于超说明书用药往往是临床实践中的一种试验性治疗，仅限于解决单个病人的特殊治疗问题。解决单个病人的特殊治疗问题。说明书所规定的适应证及用法用量可能不是当前最佳的治疗说明书所规定的适应证及用法用量可能不是当前最佳的治疗方案，医师会根据不同的实际情况制订不同的给药方案，一方案，医师会根据不同的实际情况制订不同的给药方案，一旦发现超说明书用药有效就可能进一步在其他患者身上广泛旦发现超说明书用药有效就可能进一步在其他患者身上广泛使用起来，从而导致不同种类风险的发生。使用起来，从而导致不同种类风险的发生。医师处方和药师审核可能存在问题医师处方和药师审核可能存在问题 药品说明书药品说明书 药品使用也要满足患者疾病药品使用也要满足患者疾病治疗及实际情况的需要治疗及实际情况的需要 判断用药行为是否得当的最具法判断用药行为是否得当的最具法律效力的依据，药品必须按照说律效力的依据，药品必须按照说明书使用，否则面临法律风险明书使用，否则面临法律风险 由于当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办由于当前缺少政策支持的超说明书用药审核管理办法和分级处理办法，超说明书用药处方也让审方药师左右为难，因为审方药师每天要在法，超说明书用药处方也让审方药师左右为难，因为审方药师每天要在短时间内审核大量的处方，难以快捷地判断出超说明书用药处方，而且，短时间内审核大量的处方，难以快捷地判断出超说明书用药处方，而且，即使判断出来，也因缺乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干预。即使判断出来，也因缺乏判定依据，无法对超说明书处方进行有效干预。患者知情同意书落实不到位患者知情同意书落实不到位 超适应证用药伴随着的主要问题就是医患信息不对称，知情同意书超适应证用药伴随着的主要问题就是医患信息不对称，知情同意书落实不力。如果医师在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的落实不力。如果医师在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者，对于减客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者，对于减少医疗纠纷及用药风险大有裨益。因此，常规医疗中对患者进行超说少医疗纠纷及用药风险大有裨益。因此，常规医疗中对患者进行超说明书用药的前提是拥有科学依据，制定具体治疗方案，向患者如实说明书用药的前提是拥有科学依据，制定具体治疗方案，向患者如实说明，获得患者同意。明，获得患者同意。制药企业说明书修订动力不足制药企业说明书修订动力不足 制制 药药 企企 业业修订与更新说明书的当然责任人修订与更新说明书的当然责任人药品说明书修改申请药品说明书修改申请药品专利保护已经或即将到期药品专利保护已经或即将到期提供大量药品安全新和有提供大量药品安全新和有效性数据效性数据既耗时又耗费大量财力既耗时又耗费大量财力面临与仿制药品的激烈竞争，面临与仿制药品的激烈竞争，绝大多数都不会投入资金进绝大多数都不会投入资金进行药物扩展用途的试验行药物扩展用途的试验 药物可能有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的药物可能有价值的用途无法得到审批，只能通过说明书以外的方式用于患者治疗。方式用于患者治疗。各国政府缺少相关立法与政策各国政府缺少相关立法与政策 u目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国目前，全球有与药品超说明书使用相关立法的国家仅家仅7个，分别是美国、德国、意大利、荷兰、新西个，分别是美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本。兰、印度和日本。u除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合除印度禁止超说明书用药外，其余六国均允许合理的超说明书用药。理的超说明书用药。各国政府缺少相关立法与政策各国政府缺少相关立法与政策 中国已先后为规范药品临床使用制定的法规有：中国已先后为规范药品临床使用制定的法规有：药品说明书和标签管理规定药品说明书和标签管理规定 药品管理法药品管理法 药品管理法实施条例、药品管理法实施条例、药品不良反应报告和监测管理办法、药品不良反应报告和监测管理办法、处方管理办法处方管理办法 都明确了依据说明书合理用药的重要性，但迄今尚无法律法都明确了依据说明书合理用药的重要性，但迄今尚无法律法规针对超说明书用药进行规范。规针对超说明书用药进行规范。各国政府缺少相关立法与政策各国政府缺少相关立法与政策 2010年年3月，月，广广东东省省药药学会印学会印发发了了药药品未注册用法品未注册用法专专家共家共识识，成，成为为我我国第一部由国第一部由专业协专业协会会发发布的超布的超说说明明书书用用药规药规范，但是范，但是该该共共识识的使用具有区的使用具有区域性、局限性，它的使用前提必域性、局限性，它的使用前提必须须具具备备以下几个条件以下几个条件：（1）在影响患者生活）在影响患者生活质质量或危及生命的情况下，无合理的可替代量或危及生命的情况下，无合理的可替代药药品；品；（2）用）用药药目的不是目的不是试验试验研究；研究；（3）有合理的医学）有合理的医学实实践践证证据；据；（4）经经医院医院药药事管理与事管理与药药物治物治疗疗学委学委员员会（或会（或药药事管理委事管理委员员会）及会）及伦伦理委理委员员会批准；会批准；（5）保）保护护患者的知情患者的知情权权。同同时时，由学会，由学会发发布的布的专专家共家共识识不具不具备备法律效力，更偏向于学法律效力，更偏向于学术术探探讨讨，是，是一次有益的一次有益的尝试尝试。因此，急需国家出台相关法律、法。因此，急需国家出台相关法律、法规规或指南以或指南以规规范我国范我国药药品的超品的超说说明明书书使用。使用。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议 第三部分加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议u由于我国当前医由于我国当前医疗实疗实践中不合理用践中不合理用药药普遍存在，普遍存在，药药害事件已害事件已成成为严为严重危害患者生命健康的重要因素。重危害患者生命健康的重要因素。虽虽然超然超说说明明书书用用药药并并不等同于不合理用不等同于不合理用药药，但是不合理用，但是不合理用药药常以超常以超说说明明书书用用药为药为表表现现形式。形式。u国家相关法规的缺失，加上药店处方药销售的随意性以及生国家相关法规的缺失，加上药店处方药销售的随意性以及生产企业对药品的夸大宣传，将给安全用药带来极大隐患。建议产企业对药品的夸大宣传，将给安全用药带来极大隐患。建议卫生行政主管部门及医疗机构多措并举，加强超说明书用药管卫生行政主管部门及医疗机构多措并举，加强超说明书用药管理，以期减少因不合理用药对患者造成的药物损害。理，以期减少因不合理用药对患者造成的药物损害。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议医院建立超说明书用药分级分类管理制度医院建立超说明书用药分级分类管理制度管理部门制订超说明说用药指导原则或指南管理部门制订超说明说用药指导原则或指南医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处加强对临床医生的管理强化临床药师监督和指导作用，减少不合理强化临床药师监督和指导作用，减少不合理的超说明书用药的超说明书用药 建立高效的医患沟通机制，确保患者对超说建立高效的医患沟通机制，确保患者对超说明书用药的理解明书用药的理解加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议管理部门制订超说明说用药指导原则或指南管理部门制订超说明说用药指导原则或指南目前我国尚无明确立法来管理超目前我国尚无明确立法来管理超说说明明书书用用药药行行为为，仅仅广广东东药药学会于学会于 2010 年年 3 月月发发布了布了药药品未注册用法品未注册用法专专家共家共识识，但学会但学会发发布的布的专专家共家共识识或治或治疗疗指南仍不具指南仍不具备备法律效力。建法律效力。建议议主管部主管部门门制制订订超超说说明明书书用用药药相关的指相关的指导导原原则则或指南，或指南，规规范医范医师师的超的超说说明明书书用用药药行行为为，减少或避免不合理的超，减少或避免不合理的超说说明明书书用用药药。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议医院建立超说明书用药分级分类管理制度医院建立超说明书用药分级分类管理制度 在临床治疗中，合理的超说明书用药可分为不同的情况和阶段：在临床治疗中，合理的超说明书用药可分为不同的情况和阶段：对于已经获得卫生行政主管部门认可并形成公认的标准治疗的超说明书对于已经获得卫生行政主管部门认可并形成公认的标准治疗的超说明书用药情形，应按常规用药管理，尽量简化流程、方便医疗工作；用药情形，应按常规用药管理，尽量简化流程、方便医疗工作；对于已经有充分的循证医学证据，但卫生行政主管部门还没有印发认可对于已经有充分的循证医学证据，但卫生行政主管部门还没有印发认可的诊疗标准或规范的超说明书用药情形，医院应写入医院的处方集，使的诊疗标准或规范的超说明书用药情形，医院应写入医院的处方集，使用时应征得患者或其代理人的签字同意；用时应征得患者或其代理人的签字同意；对属于试验性治疗的超说明书用药，临床医师应在获得医院管理部门批对属于试验性治疗的超说明书用药，临床医师应在获得医院管理部门批准并取得患者签署知情同意书后才能使用，并密切观察不良反应。准并取得患者签署知情同意书后才能使用，并密切观察不良反应。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处加强对临床医生的管理医院医务处应制定相应的规章制度，对超说明说用药医院医务处应制定相应的规章制度，对超说明说用药进行备案，定期交医院药事管理委员会讨论，通过后方进行备案，定期交医院药事管理委员会讨论，通过后方可使用。可使用。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议强化临床药师监督和指导作用强化临床药师监督和指导作用 建立健全临床药师制度，加强临床药师的业务培训，建立健全临床药师制度，加强临床药师的业务培训，强化临床药师在临床治疗中的监督和指导作用，加大对强化临床药师在临床治疗中的监督和指导作用，加大对超说明书用药的监控力度，可以从整体上减少不合理用超说明书用药的监控力度，可以从整体上减少不合理用药。药。加强超说明书用药管理的对策和建议加强超说明书用药管理的对策和建议建立高效的医患沟通机制建立高效的医患沟通机制 在医院常规的入院宣教中，在第一时间让患者或家属在医院常规的入院宣教中，在第一时间让患者或家属了解相关疾病的治疗中存在的超说明书用药情况以及药了解相关疾病的治疗中存在的超说明书用药情况以及药品在治疗中的作用；对于风险较大的超说明书用药，需品在治疗中的作用；对于风险较大的超说明书用药，需制订详细的知情同意书，告知患者在使用过程中可能面制订详细的知情同意书，告知患者在使用过程中可能面临的风险，并让患者或家属签署知情同意书。临的风险，并让患者或家属签署知情同意书。总总 结结 在当前的临床药物治疗中，对待超药品说明书的用药还在当前的临床药物治疗中，对待超药品说明书的用药还是要谨慎，因为就目前来看它的风险要远远高于药品说明书是要谨慎，因为就目前来看它的风险要远远高于药品说明书之内的使用，其前提必须是为了患者利益，而不是经济利益之内的使用，其前提必须是为了患者利益，而不是经济利益的驱使和试验研究或者是专业水平不高时的盲目使用。的驱使和试验研究或者是专业水平不高时的盲目使用。感谢大家！感谢大家！