主动脉夹层内科病例讨论.ppt

主动脉夹层病例讨论主动脉夹层病例讨论 1临床资料临床资料1 患者男性，患者男性，5252岁岁腹痛、呕血、暗红色血便腹痛、呕血、暗红色血便1 1天入院天入院 中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、中上腹持续性钝痛，阵发性加重。伴恶心、呕咖啡渣样胃内容物，排暗红色血便。呕咖啡渣样胃内容物，排暗红色血便。B B超超提示提示“右肾小结石右肾小结石”，抑酸治疗病情无好，抑酸治疗病情无好转转.PEPE：T T：38.238.2，P 100P 100次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BP:160/85mmHg,BP:160/85mmHg,皮肤粘膜无黄染，腹平软，皮肤粘膜无黄染，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。B B超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。超：脂肪肝，胆囊壁毛糙，脾胰回声均匀。2临床资料临床资料2第第2天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。天：乏力，无呕吐及黑便，腹部阵痛。PE:T37.3,BP 190/100 mmHg(最高最高210/80 mmHg)，检查：血，检查：血RT：WBC 15*109，N 71%，HB174g/L，PLT 152*109.血血AMS 82U/L，大便，大便WBC 3+，OB3+，血总胆红素，血总胆红素24.7umol/L,结合胆红结合胆红素素9.9 umol/L。抑酸抗感染降压。抑酸抗感染降压第第3天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，天：乏力。仍有腹痛。伴腹胀，腹泻，水样便，半小时水样便，半小时1次。次。BP 160-190/60-95mmHg,体检无特殊，补液治疗体检无特殊，补液治疗 3临床资料临床资料3第第4天：天：BP 150-180/80-100mmHg,血血WBC 11.8*109，HB156g/L，PLT 162*109第第5天：乏力，腹胀。腹泻好转，天：乏力，腹胀。腹泻好转，2-3小时小时一次，水样便，量不多。电解质正常。一次，水样便，量不多。电解质正常。第第6天，晚天，晚10点，点，BP 200/105mmHg,观察。观察。12点腹痛加剧，难以忍受，给予双氯芬酸点腹痛加剧，难以忍受，给予双氯芬酸钠塞肛。钠塞肛。第第7天，腹痛缓解，腹泻天，腹痛缓解，腹泻6-8次次/天，黄水样天，黄水样便。便。第第8天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。天：晚腹痛加剧，果酱样大便，无呕吐。BP 180/100 mmHg.血血WBC 9.6*109，HB162g/L，PLT 240*109.4讨论讨论1还需完善哪些检查？还需完善哪些检查？诊断考虑什么？诊断考虑什么？5后续检查后续检查第第第第8 8天天天天:MRI:MRI 提示提示提示提示 主动脉夹层，破口于左锁骨下主动脉夹层，破口于左锁骨下主动脉夹层，破口于左锁骨下主动脉夹层，破口于左锁骨下 动脉远端动脉远端动脉远端动脉远端2cm2cm左右，腹主动脉下方一破裂口，左左右，腹主动脉下方一破裂口，左左右，腹主动脉下方一破裂口，左左右，腹主动脉下方一破裂口，左髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。髂总动脉处见一出口。诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层 Debakey Debakey Debakey Debakey 型型型型6主动脉夹层病因主动脉夹层病因基础病理变化：动脉中层囊样退行性变基础病理变化：动脉中层囊样退行性变高血压高血压（80）动脉硬化动脉硬化马凡氏综合症马凡氏综合症（40）先天性二叶主动脉瓣（先天性二叶主动脉瓣（5）主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。主动脉缩窄、大动脉炎、外伤及梅毒等。7临床分型临床分型De Bakey 分型Stanford 分型8临床表现临床表现疼痛疼痛 突发急起剧烈持续突发急起剧烈持续胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈及范围而可以延至腹部、下肢、上臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著以不著 休克虚脱与血压变化休克虚脱与血压变化 因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。或原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。9心血管症状心血管症状主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌梗死，下壁多见心肌梗死，下壁多见心包填塞心包填塞胸腔腔积胸腔腔积脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失脉搏改变，一侧脉搏减弱或消失10其他症状其他症状神经症状神经症状 夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍视力与大小便障碍 压迫症状压迫症状 夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、急性肾衰及肾缺血后血压增高急性肾衰及肾缺血后血压增高 11肺炎？肺炎？女女,23岁。胸闷、气促、咳嗽岁。胸闷、气促、咳嗽1 周。周。无明显诱因发病无明显诱因发病,伴刺激性干咳伴刺激性干咳,平卧时加平卧时加重重,无明显胸痛当地医院无明显胸痛当地医院X 线检查示双下肺线检查示双下肺感染并胸腔积液感染并胸腔积液,按肺炎治疗效果欠佳。按肺炎治疗效果欠佳。既往无高血压等病史既往无高血压等病史体检体检:血压左上肢血压左上肢144/96 mmH g、右上肢、右上肢130/80 mmH g,双肺呼吸音粗、双下肺呼双肺呼吸音粗、双下肺呼吸音低。吸音低。胸部胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液线片示双下肺感染并胸腔积液,降主降主动脉增宽动脉增宽 心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径心脏彩超检查示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围在正常范围,腔内未见异常回声腔内未见异常回声;降主动脉降主动脉近段扩张近段扩张最终诊断：主动脉夹层最终诊断：主动脉夹层，肺部感染。，肺部感染。12急性肾功能衰竭？急性肾功能衰竭？男男,54 岁岁,因左侧腰部疼痛因左侧腰部疼痛3 天天,加重加重1 天。天。高血压病史高血压病史8 年年入院查体入院查体:血压左上肢血压左上肢145/80 mmHg,右上右上肢肢165/100 mmHg,心、肺、腹检查未见异常心、肺、腹检查未见异常,肾功能肾功能BUN 34.2 mmol/L、Cr 506.8 mol/L ,心脏和肝胆脾胰彩超检查未见异心脏和肝胆脾胰彩超检查未见异常。常。最终诊断：主动脉夹层，急性肾功能衰竭最终诊断：主动脉夹层，急性肾功能衰竭13头晕？头晕？女，女，57 岁，间断性头晕岁，间断性头晕10 余年，加重余年，加重1 d情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，情绪激动出现头晕加重，伴有头部胀痛，无肢体活动障碍，经休息，症状不改善无肢体活动障碍，经休息，症状不改善查体查体:BP 22.6/12.0 kPa，神经科查体未，神经科查体未见异常。见异常。给予降压治疗，血压无明显下降，测双上给予降压治疗，血压无明显下降，测双上肢收缩压差异在肢收缩压差异在4.0 kPa最终诊断最终诊断:主动脉夹层主动脉夹层14胰腺炎？胰腺炎？女性，女性，36 岁，岁，4d前突然出现腹部持续性疼前突然出现腹部持续性疼痛，向腰背部放射，伴反复呕吐及便血，痛，向腰背部放射，伴反复呕吐及便血，高热，血压高热，血压180/90mmHg。淀粉酶淀粉酶354.8U/L，脂肪酶，脂肪酶117.9U/L。急诊在全麻下行左颈总，左锁骨旁路下动急诊在全麻下行左颈总，左锁骨旁路下动脉人工血管旁路脉人工血管旁路 主动脉腔内修复术主动脉腔内修复术术后患者病情重，腹腔干及肠系膜上动脉术后患者病情重，腹腔干及肠系膜上动脉缺血严重，导致肠缺血和胰腺缺血，肠道缺血严重，导致肠缺血和胰腺缺血，肠道再灌注损伤，肠道菌群移位，腹泻、低蛋再灌注损伤，肠道菌群移位，腹泻、低蛋白、高热等并发症。白、高热等并发症。给予制酸药物、抗凝、降温、抗炎、肠内给予制酸药物、抗凝、降温、抗炎、肠内营养等，定期复查血淀粉酶和脂肪酶。营养等，定期复查血淀粉酶和脂肪酶。45d 患者好转出院患者好转出院15低血糖？昏迷？低血糖？昏迷？男，男，60 岁，因突发意识丧失岁，因突发意识丧失3d洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢体抽搐。当地医院查血糖体抽搐。当地医院查血糖17.1mmol/L，治，治疗疗3d，无明显好转。，无明显好转。既往有高血压病和既往有高血压病和2 型糖尿病史，口服药物型糖尿病史，口服药物治疗。治疗。浅昏迷，左侧血压浅昏迷，左侧血压165/100mmHg，双瞳等，双瞳等大等圆，直径大等圆，直径3.5mm，疼痛刺激四肢可见，疼痛刺激四肢可见活动，颈项软，双侧病理征活动，颈项软，双侧病理征(-)。右侧肱动。右侧肱动脉摸不到，血压测不到脉摸不到，血压测不到查血糖查血糖3.7mmol/L，头颅，头颅CT 无明显异常无明显异常最终诊断：主动脉夹层最终诊断：主动脉夹层16脊髓炎？脊髓炎？男，男，47 47 岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻岁，以突发胸痛、双下肢无力、麻木木3d 3d 查查 胸腰段脊髓正常，脑脊液正常胸腰段脊髓正常，脑脊液正常最终诊断：主动脉夹层最终诊断：主动脉夹层1712d 主动脉夹层覆膜支架置入主动脉夹层覆膜支架置入18诊治经过诊治经过术后当天术后当天 血血 WBC21.6109 RBC 3.13 1012 HB 107g/L,PLT 196109 N 92%13d，嗜睡，嗜睡，BP 105-110/60-70mmHg,R 80-100次分次分 血血 总胆红素总胆红素 100 umol/L结合结合73.3 umol/L WBC 21.6109 RBC 2.481012 HB 82g/L,PLT 224109 N 82%14d,嗜睡，嗜睡，BP110130/6080mmHg R 100120 尿尿 隐血隐血3 胆红素胆红素 尿胆原尿胆原WBC22.6109 RBC 2.081012 HB 71g/L,PLT 224*N 85%腹部超声腹部超声 肝胆胰脾未见异常。肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L,输输 浓缩红细胞浓缩红细胞 2U。15天，嗜睡天，嗜睡，胆红素，胆红素169 umol/L 结合结合122 umol/L WBC11 109 HB 62g/L,PLT 1861012 N 80%乙肝小三阳乙肝小三阳 输血浓缩红细胞输血浓缩红细胞2U19讨论讨论2 嗜睡，嗜睡！嗜睡，嗜睡！进行性贫血！进行性贫血！进行性胆红素升高！进行性胆红素升高！原因？下一步诊治？原因？下一步诊治？20后续治疗后续治疗16d16d，暗红色血便，暗红色血便 少量鲜红少量鲜红 3 3次，次，500500800ml800ml 肝功肝功 GPT 43 GOT 71 GPT 43 GOT 71 胆红素胆红素177umol/L 177umol/L 结结合合120umol/L HB 120umol/L HB 69 g/L 69 g/L 大便大便OB 3OB 3 治治疗：立止血疗：立止血 善宁善宁 输红细胞输红细胞4U4U17d 17d 仍嗜睡仍嗜睡 HB 96 g/L HB 96 g/L 发现左侧腰背部及发现左侧腰背部及皮下大片皮下淤血皮下大片皮下淤血18d 18d，精神好转，头晕精神好转，头晕。21d 21d 精神好转，仍有头晕精神好转，仍有头晕 ，黄色稀便。，黄色稀便。肝功肝功 GPT 47 GOT 69 GPT 47 GOT 69 胆红素胆红素365umol/L365umol/L 结结合合124.7124.7 umol/L HB 105 g/L umol/L HB 105 g/L 39 d 39 d 出院出院 轻度头晕。胆红素轻度头晕。胆红素58.9umol/L58.9umol/L 结合结合39.739.7 umol/L umol/L21支架术后并发症支架术后并发症缺血性脑卒中缺血性脑卒中 原因原因:移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁移植物覆盖优势左椎动脉患者的左锁骨下动脉骨下动脉,引起椎动脉急性闭塞引起椎动脉急性闭塞;主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落主动脉弓部斑块或附壁血栓脱落,引起脑栓引起脑栓塞塞;术中控制性降压或术中低血压时间过长术中控制性降压或术中低血压时间过长,引引起的空气栓塞起的空气栓塞截瘫截瘫 脊髓缺血性损伤所致。脊髓缺血性损伤所致。22腔内隔绝系统性炎症反应综合征腔内隔绝系统性炎症反应综合征发热发热白细胞增高白细胞增高血小板降低血小板降低血沉增快血沉增快23本患者并发症思考本患者并发症思考贫血：贫血：消化道出血消化道出血 缺血性肠病缺血性肠病（应激性溃疡？）（应激性溃疡？）溶血性贫血？溶血性贫血？皮下出血皮下出血黄疸：毛细胆管阻塞性黄疸？（肝细胞与胆管黄疸：毛细胆管阻塞性黄疸？（肝细胞与胆管系统供血差别系统供血差别)溶血？溶血？嗜睡：嗜睡：失血失血 介入操作血栓脱落？颈动脉受累？介入操作血栓脱落？颈动脉受累？24三项警惕三项警惕胸胸痛与心电图表现痛与心电图表现不相称不相称症状症状与体征与体征不相称不相称血压血压与休克表现与休克表现不相称不相称25四项注意四项注意疼痛伴多器官损害疼痛伴多器官损害双双侧血压不对称侧血压不对称突发主动脉瓣关闭不全突发主动脉瓣关闭不全马凡氏综合症马凡氏综合症 26谢谢 谢谢27