肺结核的影像学诊断.ppt

肺结核的影像学诊断 肺肺肺肺结结结结核核核核是是是是由由由由结结结结核核核核分分分分枝枝枝枝杆杆杆杆菌菌菌菌在在在在肺肺肺肺内内内内所所所所引引引引起起起起的的的的一一一一种种种种常常常常见见见见的的的的慢慢慢慢性性性性传传传传染染染染性性性性疾疾疾疾病病病病，其其其其诊诊诊诊断断断断主主主主要要要要以以以以临临临临床床床床症症症症状状状状、痰痰痰痰检检检检、胸胸胸胸部部部部X X线线线线和和和和CTCT检检检检查查查查等等等等资资资资料料料料为为为为依依依依据据据据，其其其其中中中中X X线线线线和和和和CTCT检检检检查查查查在在在在发发发发现现现现病病病病变变变变、鉴鉴鉴鉴别别别别诊诊诊诊断断断断及动态观察等方面均有重要作用及动态观察等方面均有重要作用及动态观察等方面均有重要作用及动态观察等方面均有重要作用肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的基基基基本本本本病病病病变变变变及及及及各各各各型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的影影影影像像像像学学学学表现表现表现表现肺结核肺结核肺结核肺结核“三多三多三多三多”与与与与“三少三少三少三少”特征特征特征特征不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现CONTENT 肺结核的基本病变肺结核的基本病变渗出性病变渗出性病变增殖性病变增殖性病变干酪性病变干酪性病变空洞空洞空洞空洞纤维化纤维化纤维化纤维化钙化钙化钙化钙化 渗出性病变渗出性病变系系系系炎炎炎炎性性性性细细细细胞胞胞胞和和和和渗渗渗渗出出出出液液液液充充充充盈盈盈盈肺肺肺肺泡泡泡泡和和和和细细细细支支支支气气气气管管管管所所所所造造造造成成成成，病病病病灶灶灶灶大大大大小小小小不不不不一一一一，可可可可表表表表现现现现为为为为小小小小叶叶叶叶、大大大大叶叶叶叶，甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影 右上肺渗出性病变双肺渗出性病变左肺渗出性病变左肺渗出性病变 增殖性病变增殖性病变渗渗渗渗出出出出性性性性病病病病变变变变如如如如早早早早期期期期不不不不吸吸吸吸收收收收，很很很很快快快快产产产产生生生生结结结结核核核核结结结结节节节节，形形形形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶X X线线线线表表表表现现现现为为为为密密密密度度度度稍稍稍稍高高高高的的的的小小小小结结结结节节节节或或或或斑斑斑斑点点点点样样样样致致致致密密密密影影影影，边边边边缘缘缘缘清清清清晰晰晰晰，典典典典型型型型者者者者呈呈呈呈“梅梅花花瓣瓣”状状排排列列，为为腺腺泡泡状状结结核核性性增增殖殖性性病病变变，多多多多数数数数结结结结节节节节可可可可融融融融合合合合在在在在一一一一起起起起，形形形形成成成成斑斑斑斑片状边缘清晰的影像，大小多为片状边缘清晰的影像，大小多为片状边缘清晰的影像，大小多为片状边缘清晰的影像，大小多为0.51cm0.51cm右肺上叶增殖性病变右肺上叶增殖性病变 干酪性病变干酪性病变渗渗渗渗出出出出或或或或增增增增殖殖殖殖性性性性病病病病灶灶灶灶如如如如迅迅迅迅速速速速发发发发展展展展或或或或相相相相互互互互融融融融合合合合而而而而形形形形成成成成肺肺肺肺段段段段或或或或肺肺肺肺叶叶叶叶分分分分布布布布的的的的干干干干酪酪酪酪性性性性病病病病变变变变，若若若若发发发发生生生生液液液液化化化化则则则则形形形形成成成成空空空空洞，并沿支气管播散洞，并沿支气管播散洞，并沿支气管播散洞，并沿支气管播散影影影影像像像像学学学学表表表表现现现现为为为为密密密密度度度度较较较较高高高高的的的的大大大大片片片片、斑斑斑斑片片片片、斑斑斑斑块块块块及及及及结结结结节节节节样样样样密密密密度度度度增增增增高高高高影影影影，边边边边缘缘缘缘多多多多较较较较清清清清晰晰晰晰，灶灶灶灶内内内内多多多多见见见见溶溶溶溶解解解解区区区区及及及及空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化干酪性病变干酪性病变 空洞性病变空洞性病变干干干干酪酪酪酪性性性性病病病病变变变变液液液液化化化化坏坏坏坏死死死死经经经经引引引引流流流流支支支支气气气气管管管管排排排排出出出出后后后后则则则则形成空洞形成空洞形成空洞形成空洞根根根根据据据据空空空空洞洞洞洞的的的的X X线线线线形形形形态态态态、病病病病理理理理演演演演变变变变特特特特点点点点，一一一一般般般般将将将将结结结结核核核核性性性性空空空空洞洞洞洞分分分分为为为为蚕蚕蚕蚕食食食食空空空空洞洞洞洞、薄薄薄薄壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞、干干干干酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞五种类型五种类型五种类型五种类型右上肺结核性空洞右上肺结核性空洞伴周围卫星灶 纤维化纤维化是结核愈合的表现是结核愈合的表现是结核愈合的表现是结核愈合的表现X X线线线线表表表表现现现现为为为为密密密密度度度度较较较较高高高高、边边边边缘缘缘缘清清清清晰晰晰晰的的的的索索索索条条条条状状状状致致致致密影，多量纤维化时可呈网格状影像密影，多量纤维化时可呈网格状影像密影，多量纤维化时可呈网格状影像密影，多量纤维化时可呈网格状影像纤维化病灶 双上肺多发纤维条索灶，邻近胸膜增厚粘连，右膈角变钝 钙化钙化是结核治愈的表现是结核治愈的表现是结核治愈的表现是结核治愈的表现X X线线线线可可可可呈呈呈呈小小小小斑斑斑斑点点点点状状状状、片片片片状状状状、砂砂砂砂粒粒粒粒样样样样、层层层层状状状状等等等等多种形态，密度很高，边缘清晰锐利多种形态，密度很高，边缘清晰锐利多种形态，密度很高，边缘清晰锐利多种形态，密度很高，边缘清晰锐利发发发发生生生生于于于于支支支支气气气气管管管管壁壁壁壁、空空空空洞洞洞洞壁壁壁壁、干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死灶灶灶灶、胸膜及淋巴结等部位胸膜及淋巴结等部位胸膜及淋巴结等部位胸膜及淋巴结等部位钙化双上肺高密度钙化灶，形态不规则，边界清晰钙化右上肺结节状钙化灶，边界清晰，密度较高钙化纵隔、肺门及肺内多发斑点及结节状钙化灶 病变趋向好转、愈合的改变病变趋向好转、愈合的改变 病变吸收或缩小病变吸收或缩小增殖性病变与纤维化增殖性病变与纤维化 钙化钙化 空洞的缩小或闭合空洞的缩小或闭合 病变趋向进展、恶化的改变病变趋向进展、恶化的改变病变扩大、进展病变扩大、进展病变溶解、播散病变溶解、播散 各型肺结核的影像学表现各型肺结核的影像学表现原原原原发发发发型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核()()()()：包包包包括括括括原原原原发发发发综综综综合合合合征征征征和和和和胸胸胸胸内内内内淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结结核两个亚型结核两个亚型结核两个亚型结核两个亚型血血血血行行行行播播播播散散散散型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核()()()()：包包包包括括括括急急急急性性性性血血血血行行行行播播播播散散散散性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核、亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核亚急性和慢性血行播散型肺结核继继继继发发发发性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核()()()()：包包包包括括括括渗渗渗渗出出出出浸浸浸浸润润润润为为为为主主主主型型型型、干干干干酪酪酪酪为为为为主型和主型和主型和主型和 空洞为主型空洞为主型空洞为主型空洞为主型结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎()()()()：包包包包括括括括结结结结核核核核性性性性干干干干性性性性、渗渗渗渗出出出出性性性性和和和和脓胸脓胸脓胸脓胸其他肺外结核其他肺外结核其他肺外结核其他肺外结核()()()()()()原发型肺结核原发型肺结核(1)(1)原发综合征原发综合征原发综合征原发综合征原原原原发发发发病病病病灶灶灶灶:点点点点片片片片状状状状浸润性病灶浸润性病灶浸润性病灶浸润性病灶淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管炎炎炎炎:肺肺肺肺门门门门与与与与病变间条索状影病变间条索状影病变间条索状影病变间条索状影淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结炎炎炎炎:纵纵纵纵隔隔隔隔肺肺肺肺门淋巴结肿大门淋巴结肿大门淋巴结肿大门淋巴结肿大原发综合征原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫支气管引起节段性肺不张女，21岁，右肺中叶大片状实变影并右肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 当当当当原原原原发发发发病病病病灶灶灶灶完完完完全全全全吸吸吸吸收收收收时时时时，纵纵纵纵隔隔隔隔和和和和（或或或或）肺肺肺肺门门门门淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大则则则则成成成成为为为为原原原原发发发发型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核的重要表现的重要表现的重要表现的重要表现左肺门淋巴结结核左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强急急急急性性性性粟粟粟粟粒粒粒粒性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核：分分分分布布布布均均均均匀匀匀匀、大大大大小小小小均均均均匀匀匀匀(1.5-2(1.5-2 mm)mm)、密度均匀的粟粒样病灶（密度均匀的粟粒样病灶（密度均匀的粟粒样病灶（密度均匀的粟粒样病灶（三均匀三均匀三均匀三均匀）亚亚亚亚急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性粟粟粟粟粒粒粒粒性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核：分分分分布布布布不不不不均均均均、大大大大小小小小不不不不均均均均（1.5-10 1.5-10 mm)mm)、密密密密度度度度不不不不均均均均（三三三三不不不不均均均均）的的的的粟粟粟粟粒粒粒粒样样样样病病病病灶灶灶灶，以以以以上中肺野明显上中肺野明显上中肺野明显上中肺野明显()血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核特点：分布均匀，大小均匀，密度均匀急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散型肺结核特点：分布不均，大小不均，密度不均原肺结核病灶再活动或再感染原肺结核病灶再活动或再感染原肺结核病灶再活动或再感染原肺结核病灶再活动或再感染其其X线线表表现现多多种种多多样样，肺肺结结核核的的各各种种基基本本病病变变都都可可见见到到，典典型型的的继继发发性性肺肺结结核核X线线表表现现为为“老老、中中、青青”三三结结合合的的病病灶灶，通通常常以以一一种阴影表现为主种阴影表现为主（）继发型肺结核病病灶灶大大多多呈呈斑斑片片状状或或云云絮絮状状，好好发发于于上上叶叶尖尖后后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见病病灶灶边边缘缘模模糊糊，可可见见广广泛泛的的支支气气管管播播散散灶灶呈呈大大小小不不等等的的斑斑点点或或小小斑斑片片影影，沿沿支支气气管管血血管管束束排排列，可见引流支气管列，可见引流支气管 渗出浸润为主型以干酪病变为主，包括干酪性肺炎和结核球以干酪病变为主，包括干酪性肺炎和结核球A 干干酪酪性性肺肺炎炎：肺肺段段或或肺肺叶叶实实变变，轮轮廓廓较较模模糊糊，与与大大叶叶性性肺肺炎炎相相似似，以以上上叶叶多多见见；曝曝光光条条件件增增加加时时，病病灶灶内内可可见见大大小小不不等等透透光光区区，为为急急性性无无壁壁空空洞洞形形成成的的表表现，病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小现，病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小B 结结核核球球：好好发发于于上上叶叶尖尖后后段段与与下下叶叶背背段段，呈呈圆圆形形、椭椭圆圆形形致致密密阴阴影影，大大小小一一般般为为23cm，少少数数可可达达4cm以以上上，边边缘缘清清晰晰，密密度度不不均均，其其内内常常见见钙钙化化或或溶溶解解区区，溶溶解解区区可可呈呈新新月月状状，钙钙化化可可呈呈分分层层状状；周周边边常常见见“卫卫星星灶灶”，邻邻近近胸胸膜膜常常增增厚厚粘粘连连，少少数数可可见见浅浅分分叶叶，增增强后无强化或环形强化强后无强化或环形强化 干酪为主型左肺上叶干酪性病变左肺上叶干酪性病变左肺上叶干酪性病变左肺上叶干酪性病变干酪性肺炎干酪性肺炎左肺上叶结核球以以纤纤维维厚厚壁壁空空洞洞、广广泛泛的的纤纤维维性性变变及及支支气气管管播散灶组成病变的主体播散灶组成病变的主体肺肺门门常常上上提提，肺肺纹纹理理呈呈“垂垂柳柳状状”，可可合合并并支支气气管管扩扩张张；未未被被病病变变累累及及的的肺肺野野呈呈代代偿偿性性肺气肿表现肺气肿表现多见胸膜增厚多见胸膜增厚空洞为主型左肺上叶结核性厚壁空洞（）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎 结结结结核核核核性性性性胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎多多多多见见见见于于于于儿儿儿儿童童童童与与与与青青青青少少少少年年年年，可可可可为为为为原原原原发发发发性性性性和和和和继继继继发发发发性性性性，胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎可可可可与与与与肺肺肺肺结结结结核核核核同同同同时时时时出出出出现现现现，也也也也可可可可单单单单独独独独发发发发生生生生而而而而肺肺肺肺内内内内未未未未见见见见病病病病灶灶灶灶，其其其其因因因因多多多多为为为为邻邻邻邻近近近近胸胸胸胸膜膜膜膜的的的的肺肺肺肺内内内内结结结结核核核核病病病病灶灶灶灶直直直直接接接接蔓蔓蔓蔓延延延延，也也也也可可可可为为为为结结结结核核核核菌菌菌菌体蛋白引起的过敏反应体蛋白引起的过敏反应体蛋白引起的过敏反应体蛋白引起的过敏反应右侧结核性胸膜炎结核性胸膜炎（包裹）结核性脓气胸（）肺外结核）肺外结核指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变指骨结核胸椎结核骨破坏并冷脓肿形成脊柱多发结核灶肺肺肺肺结结结结核核核核基基基基本本本本病病病病变变变变及及及及各各各各型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的影影影影像像像像学学学学表表表表现现现现肺结核肺结核肺结核肺结核“三多三多三多三多”与与与与“三少三少三少三少”特征特征特征特征不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现CONTENT “三多三多三多三多”:多灶性、多态性、多钙化多灶性、多态性、多钙化多灶性、多态性、多钙化多灶性、多态性、多钙化“三少三少三少三少”:少肿块、少堆聚、少增强少肿块、少堆聚、少增强少肿块、少堆聚、少增强少肿块、少堆聚、少增强 肺结核的肺结核的CT表现特点表现特点 主病灶周围的卫星灶主病灶周围的卫星灶主病灶周围的卫星灶主病灶周围的卫星灶双肺内同时存在多个病灶双肺内同时存在多个病灶双肺内同时存在多个病灶双肺内同时存在多个病灶经一侧肺门流沙样播散经一侧肺门流沙样播散经一侧肺门流沙样播散经一侧肺门流沙样播散经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯多灶性多灶性浸浸浸浸润润润润渗渗渗渗出出出出 增增增增殖殖殖殖结结结结节节节节 干干干干酪酪酪酪坏坏坏坏死死死死薄薄薄薄壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞 张张张张力力力力空空空空洞洞洞洞 厚厚厚厚壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞纤纤纤纤维维维维粘粘粘粘连连连连 支支支支扩扩扩扩瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕 球球球球形形形形钙钙钙钙化化化化粟粟粟粟粒粒粒粒播播播播散散散散 网网网网状状状状结结结结构构构构 磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃样样样样即即即即：肺肺肺肺结结结结核核核核灶灶灶灶可可可可以以以以呈呈呈呈多多多多种种种种形形形形态态态态出出出出现现现现，即即即即所所所所谓谓谓谓“同病异影同病异影同病异影同病异影”多态性多态性结结结结核核核核灶灶灶灶内内内内组组组组织织织织坏坏坏坏死死死死钙钙钙钙盐盐盐盐沉沉沉沉积积积积或或或或病病病病灶灶灶灶内内内内血血血血管管管管破裂出血吸收后的结果破裂出血吸收后的结果破裂出血吸收后的结果破裂出血吸收后的结果结核病理演变过程中最常见的结局之一结核病理演变过程中最常见的结局之一结核病理演变过程中最常见的结局之一结核病理演变过程中最常见的结局之一多钙化性多钙化性渗出为主：常呈云雾斑片状改变渗出为主：常呈云雾斑片状改变渗出为主：常呈云雾斑片状改变渗出为主：常呈云雾斑片状改变增增增增殖殖殖殖为为为为主主主主：常常常常呈呈呈呈多多多多发发发发结结结结节节节节状状状状改改改改变变变变，多多多多个个个个结结结结节节节节中心坏死后有可融合成小块干酪灶中心坏死后有可融合成小块干酪灶中心坏死后有可融合成小块干酪灶中心坏死后有可融合成小块干酪灶空空空空洞洞洞洞为为为为主主主主：可可可可呈呈呈呈无无无无壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞、薄薄薄薄壁壁壁壁空空空空洞洞洞洞、厚厚厚厚壁壁壁壁空洞等空洞等空洞等空洞等 上上上上述述述述特特特特征征征征经经经经自自自自上上上上而而而而下下下下逐逐逐逐层层层层堆堆堆堆塑塑塑塑均均均均呈呈呈呈非非非非肿肿肿肿块块块块性性性性表现表现表现表现少肿块性少肿块性肺肺肺肺结结结结核核核核病病病病灶灶灶灶以以以以增增增增殖殖殖殖干干干干酪酪酪酪坏坏坏坏死死死死为为为为主主主主时时时时，是是是是指指指指在在在在增增增增殖殖殖殖灶灶灶灶中中中中心心心心坏坏坏坏死死死死并并并并且且且且相相相相互互互互融融融融合合合合成成成成小小小小块块块块干干干干酪酪酪酪灶灶灶灶，干干干干酪酪酪酪是是是是一一一一种种种种以以以以渗渗渗渗出出出出或或或或增增增增殖殖殖殖病病病病灶灶灶灶变变变变质质质质占占占占优优优优势势势势的的的的凝凝凝凝固固固固性性性性干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死病病病病变变变变，成成成成为为为为一一一一种种种种均均均均匀的物质充入肺泡匀的物质充入肺泡匀的物质充入肺泡匀的物质充入肺泡当当当当未未未未发发发发生生生生液液液液化化化化时时时时，CTCT显显显显示示示示密密密密度度度度均均均均匀匀匀匀，而而而而较较较较少少少少有小结节堆聚的那种癌灶表现有小结节堆聚的那种癌灶表现有小结节堆聚的那种癌灶表现有小结节堆聚的那种癌灶表现少堆聚性少堆聚性结结结结核核核核干干干干酪酪酪酪灶灶灶灶由由由由于于于于血血血血管管管管分分分分布布布布少少少少或或或或无无无无血血血血供供供供，因因因因而而而而对对对对比比比比剂剂剂剂随随随随血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的血血血血供供供供相相相相对对对对较较较较丰丰丰丰富富富富，对对对对比比比比剂剂剂剂随随随随血血血血流流流流进进进进入入入入病病病病灶灶灶灶量量量量大大大大，因此强化较明显，一般因此强化较明显，一般因此强化较明显，一般因此强化较明显，一般CTCT差值差值差值差值30HU30HU但但但但需需需需强强强强调调调调的的的的是是是是这这这这仅仅仅仅指指指指结结结结核核核核干干干干酪酪酪酪性性性性病病病病灶灶灶灶与与与与周周周周围围围围型型型型小小小小肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的鉴鉴鉴鉴别别别别，如如如如果果果果是是是是结结结结核核核核增增增增殖殖殖殖性性性性病病病病灶灶灶灶或或或或形形形形成成成成增增增增殖殖殖殖性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿，由由由由于于于于其其其其血血血血供供供供较较较较丰丰丰丰富富富富，也也也也可可可可以以以以明明明明显显显显强强强强化化化化，其其其其增增增增强强强强前前前前后后后后的的的的CTCT差值可达差值可达差值可达差值可达50HU50HU以上以上以上以上少增强性少增强性肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的基基基基本本本本病病病病变变变变及及及及各各各各型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核的的的的影影影影像像像像学学学学表现表现表现表现肺结核肺结核肺结核肺结核“三多三多三多三多”与与与与“三少三少三少三少”特征特征特征特征不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的不典型肺结核的影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现CONTENT 不不不不典典典典型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核是是是是指指指指临临临临床床床床症症症症状状状状不不不不典典典典型型型型，实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查暂暂暂暂时时时时找找找找不不不不到到到到抗抗抗抗酸酸酸酸杆杆杆杆菌菌菌菌，影影影影像像像像学学学学不不不不具具具具备备备备特特特特征性的肺结核征性的肺结核征性的肺结核征性的肺结核肺肺结结核核不不典典型型的的原原因因包包括括：近近年年结结核核病病死死灰灰复复燃燃，发发病病率率骤骤然然上上升升，猝猝不不及及防防，导导致致认认识识不不足足；受受抗抗生生素素不不规规范范使使用用的的影影响响，表表现现不不典典型型；免免疫疫损损害害宿宿主主增增加加，影影响响结结核核病病进进程等程等 不典型肺结核不典型肺结核 从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下“三大不典型三大不典型三大不典型三大不典型”：发病部位不典型发病部位不典型发病年龄不典型：成人原发型肺结核发病年龄不典型：成人原发型肺结核影影像像学学表表现现不不典典型型（结结节节或或肿肿块块型型、肺肺炎炎实实变变型型、肺肺不不张张型型、空空洞洞型型、粟粟粒粒型型、磨磨玻璃样病变玻璃样病变）典典典典型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核好好好好发发发发于于于于双双双双肺肺肺肺上上上上叶叶叶叶尖尖尖尖后后后后段段段段及及及及下下下下叶叶叶叶背背背背段段段段，CTCT根根根根据据据据其其其其好好好好发发发发部部部部位位位位及及及及病病病病灶灶灶灶的的的的多多多多形形形形性性性性诊诊诊诊断断断断不难不难不难不难不不典典型型肺肺结结核核常常常常发发生生于于下下叶叶基基底底段段、中中叶叶、上上叶叶舌舌段段及及上上叶叶前前段段等等非非典典型型部部位位，当当认认识识不不足足、观观察察不不够够仔仔细细或或过过分分强强调调病病灶灶部部位位时时极易误诊极易误诊 发病部位不典型发病部位不典型Case1:右肺中叶结核右肺中叶结核Case2:左肺上叶舌段结核左肺上叶舌段结核原原原原发发发发型型型型肺肺肺肺结结结结核核核核多多多多见见见见于于于于儿儿儿儿童童童童，成成成成人人人人少少少少见见见见，发发发发生生生生于于于于成成成成人人人人时时时时主主主主要要要要表表表表现现现现为为为为纵纵纵纵隔隔隔隔和和和和（或或或或）肺肺肺肺门门门门淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大，可可可可为为为为一一一一侧侧侧侧或或或或双双双双侧侧侧侧，容容容容易易易易误误误误诊诊诊诊为为为为淋淋淋淋巴巴巴巴瘤、结节病或转移性肿瘤等瘤、结节病或转移性肿瘤等瘤、结节病或转移性肿瘤等瘤、结节病或转移性肿瘤等淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结结结结结核核核核时时时时淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结中中中中央央央央呈呈呈呈低低低低密密密密度度度度，结结结结节节节节病病病病所所所所致致致致的的的的纵纵纵纵隔隔隔隔肿肿肿肿大大大大淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结很很很很少少少少出出出出现现现现中中中中央央央央低低低低密密密密度度度度影影影影，转转转转移移移移性性性性淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结的的的的低低低低密密密密度度度度一一一一般般般般只只只只出出出出现现现现于于于于较较较较大的淋巴结中大的淋巴结中大的淋巴结中大的淋巴结中 发病年龄不典型发病年龄不典型Case1:M，23岁岁Case2:M，40岁岁Case3:F，26岁岁 不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下5 5 型型型型:1）结节或肿块型：）结节或肿块型：病病理理基基础础是是干干酪酪物物质质融融合合被被纤纤维维包包裹裹所所致致，常常合并增殖性肉芽肿、纤维性增生、空洞等合并增殖性肉芽肿、纤维性增生、空洞等常常见见类类型型包包括括球球形形干干酪酪性性肺肺炎炎、结结核核球球、机机化化性肉芽肿性结核等性肉芽肿性结核等影像学表现不典型影像学表现不典型影影像像学学特特点点：病病灶灶周周围围多多见见卫卫星星灶灶、纤纤维维索索条条影影、播播散散灶灶，边边缘缘清清或或粗粗长长毛毛刺刺征征，多多边边多多角角征征，密密度度不不均均，钙钙化化多多见见，可可见见含含气气支支气气管管征征，空空洞洞多多见见且且较较大大(3 mm)，与与胸胸膜膜宽宽基基相相连连；纵纵隔隔肺肺门门淋淋巴巴结结肿肿大大较较轻轻(70%），常可见晕征、长毛刺），常可见晕征、长毛刺内内部部结结构构和和密密度度：钙钙化化比比结结核核球球少少，无无强强化化或或环环行行强强化化，可见支气管充气征及空洞形成可见支气管充气征及空洞形成伴伴随随病病灶灶：多多为为活活动动性性病病灶灶，可可伴伴有有周周围围的的炎炎性性反反应应性性改变（如胸膜增厚）改变（如胸膜增厚）A.A.球形干酪病灶球形干酪病灶球形干酪病灶球形干酪病灶形态和大小：形态和大小：2-5cm，圆形或椭圆形，圆形或椭圆形内内部部结结构构及及密密度度：多多不不均均匀匀，常常见见钙钙化化、裂裂隙隙征，无强化或薄壁环行强化征，无强化或薄壁环行强化边缘：多光滑锐利、长毛刺边缘：多光滑锐利、长毛刺伴随病灶：多形性、多期性伴随病灶：多形性、多期性B.B.结核球结核球结核球结核球1.结核球 2.钙化 3.溶解区4.卫星灶 5.胸膜增厚 A.肺动脉 B.支气管 V.肺静脉结核球影像模式图Case1:Case1:右肺上叶结核球肺窗右肺上叶结核球纵隔窗右肺上叶结核球增强前后Case2Case2：左肺下叶结核球左肺下叶结核球左肺下叶结核球左肺下叶结核球形态和大小：规则或不规则，大小不一形态和大小：规则或不规则，大小不一内内部部密密度度：软软组组织织结结节节，均均匀匀强强化化或或厚厚壁壁强强化化，可形成钙化、空洞可形成钙化、空洞边边缘缘：清清楚楚、光光滑滑、毛毛糙糙、毛毛刺刺（与与肺肺癌癌鉴鉴别别有有时较困难），可见晕征时较困难），可见晕征伴随病灶：纤维增殖灶为主伴随病灶：纤维增殖灶为主 C:机化性肉芽肿性结核Case1Case1Case2Case2Case3D:D:长得像肺癌的结核长得像肺癌的结核长得像肺癌的结核长得像肺癌的结核(Case1)(Case1)女，女，6262岁，咳嗽伴咯血岁，咳嗽伴咯血1010月，加重月，加重2 2月月与之异病同影的肺癌与之异病同影的肺癌与之异病同影的肺癌与之异病同影的肺癌长得像肺癌的结核长得像肺癌的结核(Case2)(Case2)抗痨治疗后抗痨治疗后1 1月月周围型肺癌周围型肺癌肺错构瘤肺错构瘤炎性假瘤、球形肺炎炎性假瘤、球形肺炎肺动静脉瘘等肺动静脉瘘等与胸膜关系密切者多为结核与胸膜关系密切者多为结核 鉴别诊断周围型肺癌一般无卫星病灶，边缘常见分叶及毛刺，毛刺多为短毛刺，阳光放射状，血管集束征，密度较均匀，空洞出现率低，可见空泡征，常呈2-3mm大小圆形或卵圆形，邻近胸膜凹陷呈喇叭形，增强后常均匀强化，强化程度30HU1、周围型肺癌Case1 Case1 周围型肺癌Case2 Case2 周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌Case3 Case3 周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌 2、错构瘤、错构瘤多表现为孤立结节影，直径多在2.5cm以下，边界清楚，边缘光滑，也可有轻度凹凸不平或不规则，瘤体内有斑点状或爆米花状钙化，部分具有脂肪密度，增强后绝大多数病灶无明显强化病灶内脂肪密度具有重要诊断意义错构瘤错构瘤错构瘤错构瘤 3、炎性假瘤、炎性假瘤一般认为是多种细胞成份形成的炎性增生性肿块，其临床症状和影像学表现易与肺癌、肺结核等混淆，在诊断上存在一定困难多表现为圆形或类圆形高密度影，边缘光整，密度较均匀，增强后多较明显均匀强化，少数边缘毛糙或呈毛刺样改变，内见钙化、小空洞或空气支气管征，增强后环形强化或不强化 4、肺动静脉瘘、肺动静脉瘘系肺部的动脉及静脉直接相通而引起的血流短路影像上表现为圆形或轻度分叶的致密影，CT增强及三维重建可以清晰显示供血动脉、囊状扩大的畸形血管团及引流静脉肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘肺动静脉瘘病理基础是肺内多发干酪及增殖性结核灶的融合病理基础是肺内多发干酪及增殖性结核灶的融合病病变变内内部部密密度度不不均均，可可出出现现钙钙化化、空空洞洞、结结节节、纤纤维维索索条条、支支气气管管气气相相、支支气气管管扩扩张张，周周围围见见播播散散灶灶，肺肺门门纵纵隔隔淋淋巴巴结结轻轻度度肿肿大大或或钙钙化化、叶叶间间裂裂移移位位，常常见见胸胸腔腔积积液液（量量相相对对较较多多,少少量量者者密密度度较较高高），抗抗炎炎治治疗疗无无效效，诊诊断断性性抗抗痨痨治治疗疗710d 后后，病病变变有有吸吸收收等等可可提示结核诊断提示结核诊断钙钙化化灶灶、卫卫星星灶灶、播播散散灶灶、支支气气管管扩扩张张、空空洞洞、纤纤维维条条索索影影、胸胸腔腔积积液液及及液液体体密密度度较较高高对对本本型型不不典典型型肺肺结结核的诊断意义较大核的诊断意义较大 2）肺炎实变型：）肺炎实变型：Case1Case1：F F，4848岁岁Case2Case2：F F，2020岁岁Case3Case3：F F，2323岁岁Case4Case4：F F，5959岁岁常常合合并并有有支支气气管管内内膜膜结结核核所所形形成成的的气气管管狭狭窄窄，支支气气管管内内膜膜结结核核病病变变范范围围较较长长，多多部部位位受受累累，病病变变支支气气管管壁壁增增厚厚、钙钙化化，其其根根部部一一般般无无肿肿块块，不不张张肺肺密密度度不不均均，可可见见结结节节、纤纤维维条条索索、钙钙化化、空空洞洞，边边缘缘多多平平直直、凹凹陷陷，可可见见播播散散灶灶，肺肺门门纵纵隔隔淋淋巴巴结结轻轻度度肿肿大大，增增强强后后环形强化环形强化受受累累支支气气管管壁壁狭狭窄窄范范围围较较长长、管管壁壁钙钙化化、多多支支支支气气管管受受累累、卫卫星星灶灶、播播散散灶灶及及环环形形强强化化征征对对本本型型不不典典型型肺肺结核的诊断意义较大结核的诊断意义较大3）肺不张型：）肺不张型：Case1Case1：F F，3333岁岁Case2Case2：F F，2424岁岁Case3Case3：F F，1919岁岁Case4Case4：F F，2020岁岁需需与与中中央央型型肺肺癌癌相相鉴鉴别别，一一般般肺肺癌癌支支气气管管狭狭窄窄相相对对较较突突然然，相相应应部部位位可可见见肿肿块块影影，淋淋巴巴结结转转移移较较大大(1.5 cm)，而肺结核淋巴结肿大相对较小，而肺结核淋巴结肿大相对较小对对有有播播散散灶灶的的患患者者需需高高度度警警惕惕结结核核可可能能，如如诊诊断断困困难难，可经纤支镜活检及冲洗液培养结核菌可经纤支镜活检及冲洗液培养结核菌鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断中央型肺癌结结核核空空洞洞壁壁厚厚薄薄不不一一，薄薄壁壁空空洞洞较较多多，可可见见钙钙化化灶灶，内内壁壁多多光光滑滑，洞洞内内液液平平多多无无或或少少，周周围围常常见见卫卫星星灶灶，可可见见支支气气管管播播散散灶灶；外外壁壁光光滑滑或或不不规规则则，呈呈长长毛毛刺刺征征，多边多角征，增强为环形强化多边多角征，增强为环形强化4）空洞型）空洞型Case1Case1：右肺上叶结核空洞右肺上叶结核空洞右肺上叶结核空洞右肺上叶结核空洞Case2Case2：左肺下叶背段结核性空洞：左肺下叶背段结核性空洞：左肺下叶背段结核性空洞：左肺下叶背段结核性空洞癌性空洞癌性空洞肺脓肿肺脓肿支气管囊肿支气管囊肿支气管扩张支气管扩张结核性空洞的鉴别诊断结核性空洞的鉴别诊断癌癌性性空空洞洞周周边边仍仍具具有有癌癌的的特特征征，如如分分叶叶、毛毛刺刺等等，洞洞壁厚且不规则，可见壁结节壁厚且不规则，可见壁结节痰脱落细胞及痰脱落细胞及CEA癌性空洞无播散性病变癌性空洞无播散性病变癌癌性性空空洞洞进进行行性性增增大大，而而结结核核性性空空洞洞增增大大缓缓慢慢，且且经经抗结核治疗可缩小好转抗结核治疗可缩小好转1、癌性空洞：鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌长得像肺癌的结核长得像肺癌的结核左肺下叶腺癌左肺下叶腺癌左肺下叶结核左肺下叶结核长得像结核的肺癌长得像结核的肺癌2月前2月后要要在在有有排排除除肿肿瘤瘤的的充充分分可可靠靠依依据据后后诊诊断断结结核核，可疑病例应进一步检查或穿刺可疑病例应进一步检查或穿刺注意结核与肿瘤并发注意结核与肿瘤并发 需引起注意的肺肺脓脓肿肿多多为为单单个个空空洞洞，洞洞内内有有气气液液平平，急急性性期期空空洞洞外外围围可可见见斑斑片片状状炎炎性性渗渗出出影影，慢慢性性期期周周围围炎炎症症吸吸收收，纤纤维组织增生，周围常见广泛纤维条索影及胸膜增厚维组织增生，周围常见广泛纤维条索影及胸膜增厚2、肺脓肿肺化脓性空洞肺化脓性空洞呼呼吸吸系系统统最最常常见见的的先先天天性性疾疾病病，表表现现为为边边界界清清楚楚的的圆圆形或类圆形薄壁透光区形或类圆形薄壁透光区3、含气肺囊肿为为局局限限性性或或弥弥漫漫性性不不可可恢恢复复的的支支气气管管扩扩张张，常常由由慢慢性性感感染染、肿肿瘤瘤、气气道道先先天天异异常常等等致致的的气气道道阻阻塞塞或或纤纤维维化化(牵牵引引性性支支气气管管扩扩张张)引起引起4、支气管扩张依依据据异异常常支支气气管管的的表表现现，支支气气管管扩扩张张可可分分为为柱柱状状、囊囊状状、静静脉脉曲曲张张状状及及混混合合性性4型型，除除支支气气管管腔腔扩扩大大外外，支支气气管管管管壁壁增增厚厚、管管腔腔内内液液体潴留和小气道异常也常常见到体潴留和小气道异常也常常见到囊状支扩囊状支扩囊状支扩囊状支扩典典型型粟粟粒粒性性肺肺结结核核急急性性为为三三均均匀匀表表现现，亚亚急急性性或或慢慢性性为为三三不不均均匀匀表表现现，以以中中上上肺肺野野为为主主，不不典典型型者者阴阴影影以以双双下下肺肺为为主主，诊诊断断较较困困难难，可可伴伴纤维索条影及钙化灶纤维索条影及钙化灶5）粟粒型）粟粒型弥漫性细支气管肺泡癌弥漫性细支气管肺泡癌尘肺尘肺肺血行性转移瘤肺血行性转移瘤 鉴别诊断表表现现为为以以双双肺肺下下野野为为主主的的广广泛泛小小斑斑点点、斑斑片片及及小小结结节节样样致致密密影影，大大小小多多为为12mm，密密度度多多不不均均匀匀，边边缘缘不不规规则则、不不清清晰晰，12月月进进展展迅迅速速，阴阴影影增增大大速速度快，并常有少量胸水度快，并常有少量胸水本本病病临临床床症症状状多多明明显显区区别别于于血血行行播播散散性性肺肺结结核核，较较稀的粘液痰为其特征稀的粘液痰为其特征1、弥漫性细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌特点：双肺弥漫分布的粟粒结节影，大小不一，分布不均，以双肺中下野明显细支气管肺泡癌 双肺弥漫分布粟粒状结节影，肋胸膜、叶间胸膜及小叶间隔增厚肺肺血血行行性性转转移移瘤瘤表表现现为为双双肺肺多多发发大大小小不不一一的的粟粟粒粒结结节节及及肿肿块块影影，分分布布多多以以中中下下肺肺野野为为主主，大大小小不不均均，边缘清楚，呈渐进性增大边缘清楚，呈渐进性增大患者有原发肿瘤病史患者有原发肿瘤病史2、肺血行性转移瘤肺血行性转移瘤双肺多发球形结节影，大小不一，边缘清楚光滑肺血行性转移瘤 双肺多发团絮状病灶，大小不一，边缘清晰，局部有融合X线线表表现现以以双双肺肺为为主主，而而到到III期期才才侵侵犯犯肺肺尖尖部部，其其斑斑点点状状阴阴影影不不规规则则，密密度度较较高高，边边缘缘锐锐利利清清晰晰，肺肺间间质质亦亦见见网网状状阴阴影影，常常见见肺肺气气肿肿及及胸胸膜膜增厚增厚职业史对诊断起重要作用职业史对诊断起重要作用3、尘肺矽矽矽矽 肺肺肺肺矽肺并气胸形成矽肺并气胸形成矽肺并气胸形成矽肺并气胸形成磨磨玻玻璃璃密密度度影影可可出出现现在在结结核核早早期期或或病病变变恶恶化化时时，可可合合并并空空洞洞，但但更更常常见见于于肺肺炎炎、支支气气管管感感染染病病变变、肺肺出出血血等等病病变变，不不合合并并空空洞洞时时诊诊断困难断困难6）磨玻璃密度型：）磨玻璃密度型：肺部感染（治疗前）肺部感染（治疗前）肺部感染（治疗后）肺部感染（治疗后）原有肺结核病变无明显变化原有肺结核病变无明显变化其中某部出现新病变或有病变增多其中某部出现新病变或有病变增多新病变呈结节、肿块状新病变呈结节、肿块状肿块状阴影边缘有毛刺、分叶切迹征肿块状阴影边缘有毛刺、分叶切迹征非结核好发部位出现肿块状阴影或