血脂与降脂治疗.ppt

1.血浆中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂等的总称。人体内的胆固醇主要以游离胆固醇和胆固醇酯的形式存在；TG是甘油中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。血液中的胆固醇和TG必须与特殊的载脂蛋白结合，才能被运输到组织进行代谢。2.脂蛋白的脂蛋白的结构构胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白脂蛋白胆固醇胆固醇酯甘油三甘油三酯ECB-100VLDL3.应用用超超速速离离心心法法可可将将血血浆脂脂蛋蛋白白分分为：CMCM、VLDLVLDL、LDLLDL、IDLIDL和和HDLHDL4.CMCM：血血液液中中最最大大的的脂脂蛋蛋白白，含含TGTG近近90%90%，密密度度最低。最低。VLDLVLDL：肝：肝脏合成，含合成，含TGTG约55%55%，TC20%TC20%。LDLLDL：由由VLDLVLDL转化化而而来来，含含胆胆固固醇醇酯40%40%，游游离离胆胆固固醇醇10%10%，TG6%TG6%。是是血血液液中中含含胆胆固固醇醇最最多多的的脂脂蛋蛋白白，称称为富富含含胆胆固固醇醇脂脂蛋蛋白白，血血液液中中胆胆固醇固醇约60%60%是在是在LDLLDL内。内。5.HDLHDL：主主要要有有肝肝脏和和小小肠合合成成，HDLHDL将将胆胆固固醇醇从从周周围组织转运运到到肝肝脏进行行再再循循环或或以以胆胆酸酸的的形形式式排排泄泄，此此过程程称称为胆胆固固醇的逆醇的逆转运。运。6.目前目前临床床测定的脂蛋白定的脂蛋白TCTC：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的：血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和，随年和，随年龄上上 升，但升，但7070岁后不再上升或有所下降，青年女性低于后不再上升或有所下降，青年女性低于 男性，但男性，但绝经期后高于同期后高于同龄男性，男性，长期高胆固醇期高胆固醇饮 食、高食、高饱和脂肪酸和脂肪酸摄入可使其升高，入可使其升高，遗传因素影响因素影响 TC TC。TGTG：血液中各种脂蛋白所含甘油三：血液中各种脂蛋白所含甘油三酯的的总和，受和，受遗传和和 环境双重因素影响，受境双重因素影响，受饮食和不同食和不同时间的影响的影响较 大，同一个体在多次大，同一个体在多次测定定时，TGTG值可能有可能有较大差异。大差异。7.LDL-CLDL-C：胆固醇占：胆固醇占LDLLDL重量的重量的50%50%左右，血液中左右，血液中LDL-CLDL-C 浓度基本可反映度基本可反映LDLLDL总量。量。LDL-CLDL-C升高是升高是动脉脉 粥粥样硬件化硬件化发生、生、发展的主要脂展的主要脂质危危险因素。因素。HDL-CHDL-C：能将外周：能将外周组织如血管壁内胆固醇如血管壁内胆固醇转运至肝运至肝脏分分 解代解代谢，提示，提示HDLHDL具有抗具有抗动脉粥脉粥样硬化的作硬化的作 用，被用，被视为人体内具有抗人体内具有抗动脉粥脉粥样硬化的脂蛋白。硬化的脂蛋白。8.Lp(a)Lp(a)：是用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白，合成和 代谢机制目前不祥，与动脉粥样硬化相关。apoAIapoAI：HDL颗粒的蛋白质成分约占50%，其中apoAI约占 65%-75%，apoAI可以反映HDL水平，与HDL呈明 显正相关，临床意义相似，与冠心病发生危险性 呈负相关。apoBapoB：大约90%的apoB分布在LDL中，主要反映LDL水 平，其血清水平与LDL呈明显正相关。9.Lp(a)Lp(a)：主要与：主要与遗传有关，基本不受性有关，基本不受性别、年、年龄、体重、体重、适度体育适度体育锻炼和大多数降胆固醇和大多数降胆固醇药物的影响，通物的影响，通 常以常以30mg/L30mg/L为重要分界，高于此水平者患冠心病重要分界，高于此水平者患冠心病 的危的危险性明性明显增高。增高。sLDLsLDL：血：血浆TGTG水平与水平与LDLLDL颗粒粒结构有关，构有关，TG TG1.7mmol/L1.7mmol/L时，LDLLDL普呈普呈A A型型;TG TG1.7mmol/L1.7mmol/L时，LDLLDL普呈普呈B B型，目前型，目前认为 sLDL sLDL有很有很强的致的致动脉粥脉粥样硬化作用。硬化作用。10.血脂的血脂的换算公式算公式TCTC，HDL-CHDL-C，LDL-CLDL-C mg/dl0.0259mmol/L或 mmol/L38.61mg/dlTGTG mg/dl0.0113mmol/L或 mmol/L88.5mg/dl11.常常见的引起血脂异常的疾病有的引起血脂异常的疾病有 糖尿病、糖尿病、肾病病综合症、甲状腺功能减退症、合症、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、功能衰竭、肝肝脏疾病、系疾病、系统性性红斑狼斑狼疮、糖原累、糖原累积症、骨髓瘤、脂症、骨髓瘤、脂肪萎肪萎缩症、急性症、急性卟啉病、多囊卵巢啉病、多囊卵巢综合症等。合症等。排除排除继发性高脂血症后即可性高脂血症后即可诊断原断原发性高脂血症。性高脂血症。12.1 1、高血高血压（140140、90mmHg90mmHg）或接受降）或接受降压药物治物治疗2 2、吸烟、吸烟2 2、低、低HDL-C(HDL-C(1.04mmol/L,40mg/dl1.04mmol/L,40mg/dl)4 4、肥胖、肥胖(BMI(BMI28kg/m228kg/m2)5 5、早、早发缺血性心血管病家族史（男性缺血性心血管病家族史（男性 5555岁，女性，女性6565岁）6 6、年、年龄（男性（男性4545岁，女性，女性5555岁）13.超重超重14.肥胖肥胖(2)15.HDL-CHDL-C可降低心血管疾病可降低心血管疾病发病危病危险，也称，也称为保保护性因素，性因素，当个体的当个体的HDL-CHDL-C大于大于1.55mmol/L(60mg/dl)1.55mmol/L(60mg/dl)，综合危合危险评估估时其他危其他危险因素的数目减因素的数目减1 1。16.血脂异常的危血脂异常的危险分分层危险因素危险分层 TC200-239mg/dl或LDL130-159mg/dl TC240mg/dl或LDL160mg/dl无高血压且其他危险因素3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素1冠心病及其等危症低危低危中危高危低危中危高危高危17.具具备以下三以下三项或三或三项以上即称以上即称为代代谢综合症：合症：腹部肥胖：腹腹部肥胖：腹围男性男性90cm90cm，女性，女性85cm;85cm;血血TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L（150mg/dl);150mg/dl);血血HDL-CHDL-C1.041.04mmol/Lmmol/L(40(40mg/dlmg/dl)；血血压130/85mmHg;130/85mmHg;空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）或糖）或糖负荷后荷后2 2小小时血糖血糖7.8mmol/L7.8mmol/L（1 14040mg/dlmg/dl）或有糖尿病史。）或有糖尿病史。有代有代谢综合征者患冠心病的合征者患冠心病的风险是无代是无代谢综合征者的合征者的2 2倍。倍。因此，有代因此，有代谢综合征者合征者应属于高危，必属于高危，必须积极治极治疗18.非冠心病患者非冠心病患者1010年内年内发生主要冠状生主要冠状动脉事件的危脉事件的危险与已患冠心病者相同。包括：与已患冠心病者相同。包括：1 1、有、有临床表床表现的冠状的冠状动脉以外脉以外动脉的粥脉的粥样硬化：缺血性硬化：缺血性脑卒中、周卒中、周围动脉疾病、腹主脉疾病、腹主动脉瘤和症状性脉瘤和症状性颈动脉疾脉疾病。病。2 2、糖尿病。、糖尿病。3 3、有多种危、有多种危险因素其因素其发生主要冠状生主要冠状动脉事件的危脉事件的危险相当相当于已确立的冠心病，于已确立的冠心病，或心肌梗死、冠心病死亡的或心肌梗死、冠心病死亡的1010年危年危险20%20%19.20.-治治疗性生活方式改性生活方式改变(TLC)-药物治物治疗 -达达标 21.血脂异常的治血脂异常的治疗原原则 血脂异常治血脂异常治疗的主要目的是的主要目的是为了防治冠心病，因了防治冠心病，因此，此，应根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危管危险因素，决定治因素，决定治疗措施和血脂的目措施和血脂的目标水平。水平。22.血脂异常与血脂异常与饮食和生活方式有密切关系食和生活方式有密切关系饮食治食治疗和改善生活方式是血脂异常治和改善生活方式是血脂异常治疗的基的基础措施。恰当措施。恰当的的饮食和生活方式改食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂多数血脂异常者能起到与降脂药相相近似的治近似的治疗效果，且治效果，且治疗费用少而且无副作用，用少而且无副作用，应大力提倡大力提倡在改善生活方式基在改善生活方式基础上，根据血脂异常的上，根据血脂异常的类型及其治型及其治疗需要需要达到的目的达到的目的选择调脂脂药物物23.TLCTLC是是针对已明确的可改已明确的可改变的危的危险因素如因素如饮食、食、缺乏体力活缺乏体力活动和肥胖，采取和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，极的生活方式改善措施，其其对象和内容与一般保健不同，是个体策略的一部分，象和内容与一般保健不同，是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。是控制血脂异常的基本和首要措施。恰当的生活方式改恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与多数血脂异常者能起到与降脂降脂药物相近似的治物相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的可以有效减少心血管事件的发生。生。24.危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值低危10年危险性5%中危10年危险性5%-10%高危10年危险性10%-15%极高危：急性冠脉综合症或缺血性心血管病合并糖尿病TC6.22(240)LDL4.14(160)TC6.99(270)LDL4.92(190)TC6.22(240)LDL4.14(160)TC5.18(200)LDL3.37(130)TC6.22(240)LDL4.14(160)TC5.18(200)LDL3.37(130)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC4.14(160)LDL2.59(100)TC3.11(120)LDL2.07(80)TC4.14(160)LDL2.07(80)TC3.11(120)LDL2.07(80)25.血清血清TGTG的理想水平的理想水平:1.7mmol/L(150mg/dl)5.65mmol/L(500mg/dl)5.65mmol/L(500mg/dl)，为防止急性胰腺防止急性胰腺炎的炎的发生，生，应首先降低首先降低TGTG水平。水平。26.减少减少饱和脂肪酸和胆固醇和脂肪酸和胆固醇摄入入 选择能降低能降低LDL-CLDL-C的食物（如植物固醇、可溶的食物（如植物固醇、可溶 性性纤维）减减轻体重体重 增加有增加有规律的体力活律的体力活动 采取采取针对其他心血管病危其他心血管病危险因素的措施如戒烟、因素的措施如戒烟、限限盐以降低血以降低血压等等27.要 素建 议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸膳食胆固醇增加能降低LDL-C的营养成分植物固醇可溶性纤维素总热量体力活动总热量的7%200mg/d2g/d10-25g/d调节到能保持理想体重或能够预防体重增加包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200kcal热量28.膳食成分膳食改变LDL-C下降大致情况主要措施饱和脂肪酸膳食胆固醇减肥选用措施可溶性纤维素植物固醇综合累积效果7%总热量200mg/d减轻4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%29.他汀他汀类 贝特特类 烟酸烟酸类 胆酸螯合胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制胆固醇吸收抑制剂 其他其他:普普罗布考布考,-3-3脂肪酸脂肪酸30.一、他汀一、他汀类药物物作用机制：竞争性抑制细胞内胆固醇合成的限速酶3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，抑制胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL分解代谢作用，此外，还可抑制VLDL的合成。31.药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-4532.阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀常用常用剂量量（mg/日）日）最大最大剂量量*（mg/日）日）10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 2033.他汀类药物诱导剂抑制剂CYP3A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥类、利福平、地塞米松、环磷酰胺、卡马西平、曲各列酮、金丝桃 酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三环抗抑郁药、萘法唑酮、万拉法辛、氟苯氧丙胺、氟西汀、舍曲林、环保霉素A、他克莫斯、硫氮卓酮、维拉帕米、胺碘酮、咪达唑仑、皮质醇、西釉汁、他莫 西芬、蛋白酶抑制剂 CYP2C9氟伐他汀瑞舒伐他汀苯妥英、苯巴比妥、利福平、曲各列酮 酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑 34.大多数人大多数人对他汀他汀类的耐受性良好，起始的耐受性良好，起始剂量和中等量和中等剂量他汀治量他汀治疗，肝，肝酶（ALTALT或或ASTAST）升高）升高3ULN3ULN比率比率1%1%，但使用高，但使用高剂量（量（80mg/d80mg/d）则达达2%-3%2%-3%ALT/ASTALT/AST升高常呈一升高常呈一过性性,多多发生于用生于用药初期，初期，继续用用药70%70%患患者肝者肝酶将自然恢复将自然恢复同同时伴有肝伴有肝肿大、黄疸、直接胆大、黄疸、直接胆红素升高、凝血素升高、凝血酶原原时间延延长，提示示肝提示示肝脏毒性毒性发生生 迄今迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1 1例例/百万人百万人年年35.他汀他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌可引起肌肉有关的副作用，包括肌无力、肌痛、肌炎和横炎和横纹肌溶解肌溶解临床床试验结果果显示，肌病比率示，肌病比率5/100,0005/100,000人人年，横年，横纹肌溶肌溶解解1.6/100,0001.6/100,000人人年年他汀他汀类药物致死性横物致死性横纹肌溶解症的肌溶解症的发生率生率为1/1004.52mmol/LTG4.52mmol/L；相；相对禁忌症禁忌症为TG2.26mmol/LTG2.26mmol/L。44.作用机制：作用机制：作用于小作用于小肠细胞刷状胞刷状缘，抑制胆固醇和植物，抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏释放，促放，促进肝肝脏LDLLDL受体的合成，加速受体的合成，加速LDLLDL的代的代谢。45.现有有药物物为依折麦布，常用量依折麦布，常用量10mg/d10mg/d，与他汀，与他汀类药物合用物合用对LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和TGTG的作用的作用进一步增一步增强，未，未见有有临床意床意义的的药物物间药代代动力学的相互作用，安全力学的相互作用，安全性和耐受性好，最常性和耐受性好，最常见的不良反的不良反应为头痛和痛和恶心，心，CKCK和和ALTALT、ASTAST升高超升高超过3 3倍上限的情况倍上限的情况仅见于极少数患者。于极少数患者。考来考来烯胺可使此胺可使此药的曲的曲线下面下面积增加增加55%55%，两者不宜同，两者不宜同时服用，服用，环孢素可增高此素可增高此药的血的血药浓度度46.调脂脂药物物联合合应用用l 他汀与依折麦布l 他汀与贝特l 他汀与烟酸l 他汀与胆酸螯合剂l 他汀与-3脂肪酸47.外外科科手手术治治疗包包括括部部分分小小肠切切除除和和肝肝脏移移植植等，等，现已基本不用已基本不用基因治基因治疗技技术尚不成熟尚不成熟透透析析疗法法(“(“洗洗血血”）仅用用于于极极个个别的的对他他汀汀类药物物过敏敏或或不不能能耐耐受受者者或或罕罕见的的纯合合子子家族性高胆固醇血症患者家族性高胆固醇血症患者48.49.1 1、住院后立即或、住院后立即或2424小小时内内进行血脂行血脂测定，并以此定，并以此作作为治治疗的参考的参考值2 2、无、无论患者的基患者的基线TCTC和和LDL-CLDL-C值是多少，都是多少，都应尽早尽早给予他汀予他汀类治治疗。除非出。除非出现禁忌禁忌证2 2、使、使LDL-CLDL-C降至降至2.012.01mmol/L(80mgmmol/L(80mgdL),dL),或在原有或在原有基基线上降低上降低40%40%50.LDL-C LDL-C 作作为首要治首要治疗目目标：治治疗目目标为 LDL-C100mg/dl(2.59mmol/L)LDL-C5.655.65mmol/L(500/dl)mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低特以尽快降低 TGTG在有在有动脉粥脉粥样硬化性心血管疾病伴硬化性心血管疾病伴严重高甘油三重高甘油三酯血症患者，血症患者，通常需要通常需要联合他汀合他汀类与与贝特特类，或他汀，或他汀类与烟酸与烟酸类常需要常需要联合作用机制不同的降脂合作用机制不同的降脂药物物53.老年人降脂治老年人降脂治疗同同样获益益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治物治疗，加之老年人有不同程度的肝加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，功能减退，药物的物的代代谢动力学改力学改变，易于，易于发生生药物相互作用和不良物相互作用和不良反反应降脂降脂药物物剂量的量的选择需要个体化，起始需要个体化，起始剂量不宜量不宜太大，在太大，在监测肝肝肾功能和肌功能和肌酶的条件下合理的条件下合理调整整药物用量物用量54.55.