DIC的诊断与治疗PPT课件.ppt

DIC的诊疗新进展1一、DIC的定义弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。2二、DIC的主要病因严重感染：细菌/病毒/立克次体/原虫/螺旋体/真菌等恶性肿瘤：白血病/淋巴瘤/恶组/癌播散等病理产科：羊水栓塞/感染性流产/死胎滞留/重症妊 娠中毒症/子宫破裂/胎盘早剥等手术创伤：大手术/体外循环/骨折/烧伤/蛇咬伤等医源性疾病：药物/肿瘤放化疗/溶血性输血反应等全身系统疾病：恶性高血压/肺心病/ARDS/坏死性胰腺炎/重症肝炎/急进性肾炎/酮症酸中毒/SLE/溶贫/GVHD等3三、发病机制 血液高凝状态广泛血管内凝血 消耗凝血因子（I II VIII X XII）凝血机制障碍 出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP 低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素4人类卵黄囊旋回培养中造血岛四、临床表现 症状与体征具有高度可变性基本症状 出血（多部位性）低血压或休克（不明性）栓塞（广泛性）溶血（微血管性）5人骨髓CD34+c-Kit low 细胞（LTC-IC）四、临床表现DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿6 DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱皮肤 70肺 50肾 50垂体后叶 50肝脏 35肾上腺 30心脏 20 器官系统 发病率（%）7五、实验室检查1、消耗性凝血障碍（PLT及凝血因子）1）PLT 2）PT延长3）Fib 4）ATIII含量及活性5）血浆因子VIII:C活性8 五、实验室检查2、继发性纤维蛋白溶解亢进1）纤溶酶原含量及活性 2）纤维蛋白（原）降解产生FDP明显 3）3P实验+4）乙醇胶实验+5）D-二聚体 9关于正确分析实验结果的几点意见 急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC 3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性诊断实验（+有帮助，-不能排除）乙醇实验阳性率较低，但特异性较3P实验强 抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性DIC患者疗效的关键实验10Pre-DIC(DIC前状态)DIC前的高凝状态,即指存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未达到DIC的确诊标准,其临床表现往往不突出,有赖于实验室检查协助诊断11六、近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展1、反映血管内皮细胞损伤的的分子标志物2、反映血小板激活分子标志物血管性血友病因子、前列环素、组织型纤溶酶原活化素、纤溶酶原活化素抑制物-1、血栓调节蛋白、组织因子、内皮素等-PLT球蛋白/PLT因子-4/PLT颗粒膜糖蛋白/凝血酶敏感蛋白等3、反映凝血纤溶微激活分子标志物凝血酶原活化肽、纤维蛋白肽A/纤维蛋白肽B、可溶性纤维蛋白单体复合物、纤维蛋白降解产物-D-二聚体等4、活化的凝血纤溶因子-抑制物复合物凝血酶-抗凝血酶III 复合物、纤维蛋白溶酶-a2纤维蛋白溶酶和抑制因子复合物等 12人BM混合巨大CFU六、近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展凝血酶调节蛋白（TM）血管内皮细胞损伤的分子标志物，DIC时常有TM，伴器官衰竭或预后差者更明显组织因子（TF）TF进入血管是DIC发病的重要原因，也是DIC 诊断的分子标志物之一；不能诊断DIC而TF活性阳性或抗原浓度增加者应考虑Pre-DIC内皮素（ET-1）内皮细胞因子，可用于估计DIC预后13 六、近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展血浆纤维蛋白溶酶激活剂抑制物-1（PAI-1）内皮细胞损伤的分子标志物，用于评定DIC患者是否发生器官衰竭并判定预后 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）同PAI-1 血小板因子4（PF-4）/-血小板球蛋白（-TG）反映血小板激活的分子标志物 14 六、近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展a颗粒膜糖蛋白（GMP-140）特异及敏感反映血小板激活或破坏程度凝血酶原活化肽（F1/F1+2）Xa的直接标志及凝血酶的间接标志纤维蛋白肽A/B（FPA/FPB）凝血酶的标志物凝血酶-抗凝血酶III（TAT）复合物 血中凝血酶检出困难，可借助TAT检测判断凝血酶形成15六、近年DIC及Pre-DIC的实验室检查进展纤维蛋白肽B 1-42/15-42/FPB 1-42/FPB 15-42 为纤溶标志，提示纤溶酶形成，FPB 15-42 提示纤溶亢进D-二聚体 凝血酶最初转变Fib为纤维蛋白及激发因子XIII 到绞链纤维蛋白时降解形成的产物，较FDP更具特异性，为诊断DIC有用的新方法纤溶酶-a2纤溶酶抑制复合物（PIC）为纤溶功能标志，早期可推测Pre-DIC，连续监测有助鉴别DIC及评估疗效 16DIC诊断标准1999第7届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病 理产科、大型手术及创伤等 有下列2项以上临床表现 实验室检查符合下列条件1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效171）PLT100109/L（白血病、肝病1.5或4.0g/L（白血病1.8/肝病20mg/L（肝病60）/D-二聚体正常4倍4）PT/3S（肝病5S）；APTT/10S5）AT-III活性60%或蛋白C活性6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag200mg/L）7）因子VIII：C80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）正常2倍1 同时有下列3项以上实验异常182 疑难或特殊病例应有下列2项以上异常1）血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶 复合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平2）血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平3）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物（PIC）水平4）血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或组织因 子途径抑制物（TFPI）水平19Pre-DIC诊断参考标准1、存在易致DIC的基础疾病2、有下列一项以上临床表现：1）皮肤和粘膜灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成2）原发病不易解释的微循环障碍/皮肤苍白/湿冷/紫绀等3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍4）抗凝治疗有效203、有下列三项以上实验指标异常1）正常操作采集血标本易凝固，或PT3S或APTT5S2）血浆血小板活化分子标志物含量TG PF4 TXB2 GMP-140 3）凝血激活分子标志物含量F1+2 TAT FPA SFM 4）抗凝活性 AT-III活性 PC活性5）血管内皮细胞受损分子标志物 ET-1 TM21结合广州市及我院实际情况，推荐较为实用的实验室检查（3h内）PLT计数 PT较正常对照延长3秒以上有价值 Fib定量产妇DIC早期Fib减少可不明显 3P实验早期阳性率达90%，需排除假+与假-+对诊断有帮助，-不能排除 D-二聚体实验+对诊断有帮助 红细胞碎片10%有帮助22七、鉴别诊断临床常需与重症肝病所致凝血障碍及原发性纤溶症鉴别DIC重症肝病原发性纤溶症易见 多见 罕见 发生率 PLT计数 RBC形态 出血时间 3P实验 优球蛋白溶解时间 正常或正常棘状、芒刺、碎片 正常正常延长正常或延长正常+-+轻度缩短正常明显缩短VIII:C 减少正常或正常23八、治疗原则（急性DIC）1、原发病治疗、抗感染、休克、补充血容量、维持血压2、抗血小板聚集及疏通微循环潘生丁及低右3、抗凝治疗首选肝素4、非抗凝疗法蛋白酶抑制剂、蛋白C、Ketoconazole|、Nafamostat mesilate等5、凝血因子补充洗涤浓缩RBC、PLT、新鲜冰冻血 浆、冷沉淀（国外强调肝素治疗开始时补充AT-III），达标指征；PLT80109/L；PT1.5g/L24八、治疗原则（急性DIC）6、促纤溶药物应用适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，常用尿激酶7、抗纤溶治疗六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血 环酸等抗纤溶药物有延长微血管血栓存在危险，禁用于DIC过程尚在继续的病人，可选择用于纤溶后期存在纤维蛋白溶解亢进患者8、皮质激素不作常规应用，原发病需要、中毒性休克，肾上腺皮质功能不全、PLT重度减少者可用9、脏器功能恢复的治疗25八、治疗原则（急性DIC）肝素应用指征1、病因能及时去除，或疾病短暂自限，不需用或短期用.2、拟手术去除病因、防术中/后促凝物质入血，可短期用 3、DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效 4、拟抗纤溶或补充凝血物质前5、亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用26八、治疗原则（急性DIC）1、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等肝素治疗禁忌症 2、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病等 4、手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者 5、严重肝病，多种凝血因子合成障碍者27八、治疗原则（急性DIC）肝素治疗几点原则1、严格掌握适应症和禁忌症2、经常查血PH，及时纠正酸中毒。补充叶酸及VitK3、严密观察肝素出血的副作用（特别肾脏和消化道）4、监测肝素血中浓度,剂量尽量个体化 5、临床常以APTT(正常值405S)和CT为监护指标,以使前者延长60-100%,后者 300mg/d 500mg/d29八、治疗原则（急性DIC）肝素的用法与用量小剂量肝素应用（12.5万U/d）是当前DIC治疗新观点，500100U/h，可间歇静脉给药或静点可较长时间给药可防止输液过多和出血的副作用不需实验室监测对内外科疾病并发的DIC效果好30八、治疗原则（急性DIC）肝素的用法与用量近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250750U，q6h，试管法凝血时间 20分则停药 有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q46h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量低分子量肝素（分子量400mg/L较治疗前 50 109/L较治疗前 1/4较治疗前缩短5S以上转为正常回升32八、治疗原则（急性DIC）停用肝素指征诱发DIC的原发病已控制或缓解临床上明显好转PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升 凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟 出现肝素过量的症状体征及实验室检查异常33八、治疗原则（急性DIC）如何判断肝素过量2h内iv 100mg，观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量2h内iv 100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现 新的出血部位或出血量增多，试管法凝血时间30分钟应考虑肝素过量非紧急情况下监测血中肝素水平及试管法凝血时间34肝素过量如何处理八、治疗原则（急性DIC）轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）35 原发病未去除，诱因未得到有效控制八、治疗原则（急性DIC）肝素治疗DIC无效的可能原因 病人出血表现明显，已进入DIC后期 DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重 DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环 PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素 DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱 某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用36八、治疗原则（急性DIC）其他常用抗凝血制剂脉酸酯（加贝酸）：日本近年发现的一种蛋白酶抑制剂，对凝血、纤溶、激肽补体系统有多价抑制作用：用法：10003000mg/d，vd，Bid，可与肝素合用，对产科疾患如羊水栓塞所致DIC疗效达80%MD-805（argipidine）：属抗凝血酶药物，不依耐AT-III，多用于血管手术后、血液透析、脑血栓急性期和DIC的抗凝治疗，用量25-30mg/d,vd 硫酸皮肤素（DS）：用于治疗急性白血病DIC，0.3mg/Kg.h,连续vd3738