DIC的现代治疗ppt课件.ppt

王春森王春森王春森王春森 四川省人民医院四川省人民医院四川省人民医院四川省人民医院 血液科血液科血液科血液科 弥漫性血管内凝血的诊断与治疗汇报内容uuDICDIC的概念的概念的概念的概念uu病因与病因与病因与病因与发发发发病机理病机理病机理病机理uu诊诊诊诊断与断与断与断与鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断uu分期与分型分期与分型分期与分型分期与分型uuDICDIC的一般治的一般治的一般治的一般治疗疗疗疗uu特殊特殊特殊特殊类类类类型型型型DICDIC的治的治的治的治疗疗疗疗DIC的定义uuD Disseminateded isseminateded I Intravascular ntravascular C Coagulation oagulation(DIC)(DIC)是由多种疾病引起的一种是由多种疾病引起的一种临临床病理床病理综综合征合征uu是不同病因是不同病因损伤损伤微血管体系微血管体系导导致致凝血活化凝血活化,全身微血管全身微血管透明血透明血栓形成栓形成、凝血因子大量消耗并、凝血因子大量消耗并继发纤继发纤溶亢溶亢进进的的临临床床综综合征合征uu其其临临床特征是器官功能衰竭，床特征是器官功能衰竭，血小板减少，凝血因子消耗和血小板减少，凝血因子消耗和减少、出血表减少、出血表现现 认识DIC的重要性与危险性大大约约占住院病人的占住院病人的1%1%病死率病死率 40-80%40-80%独立的死亡危独立的死亡危险险因素是因素是:年年龄龄、器官衰竭、出血、器官衰竭、出血80%80%1%1%认识DIC的重要性与危险性DIC的病因MalignancyMalignancyn nLeukemiaLeukemian nMetastaticdiseaseMetastaticdiseaseCardiovascularCardiovascularn nPostcardiacarrestPostcardiacarrestn nAcuteMIAcuteMIn nProstheticdevicesProstheticdevicesHypothermia/HypertherHypothermia/HyperthermiamiaPulmonaryPulmonaryn nARDS/RDSARDS/RDSn nPulmonaryPulmonaryembolismembolismSevereacidosisSevereacidosisSevereanoxiaSevereanoxiaCollagenvascularCollagenvasculardiseasediseaseAnaphylaxisAnaphylaxisDIC的病因Infectious/SepticemiaInfectious/Septicemian nBacterialBacterialGm-/Gm+Gm-/Gm+n nViralViralCMVCMVVaricellaVaricellaHepatitisHepatitisn nFungalFungalIntravascularIntravascularhemolysishemolysisAcuteLiverDiseaseAcuteLiverDiseaseTissueInjuryTissueInjuryn ntraumatrauman nextensivesurgeryextensivesurgeryn ntissuenecrosistissuenecrosisn nheadtraumaheadtraumaObstetricObstetricn nAmnioticfluidemboliAmnioticfluidembolin nPlacentalabruptionPlacentalabruptionn nEclampsiaEclampsian nMissedabortionMissedabortionDIC患者的常见病因分析病病病病 因因因因占占占占DICDIC发发发发病病病病总总总总数百分率数百分率数百分率数百分率感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病36.84%36.84%（G G-杆菌感染最多杆菌感染最多见见 ）恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤28.18%28.18%（急性白血病、肝癌、胰腺癌多急性白血病、肝癌、胰腺癌多见见）病理病理病理病理产产产产科科科科17.15%17.15%（羊水栓塞、先兆子羊水栓塞、先兆子痫痫、胎、胎盘盘早剥多早剥多见见）创伤创伤创伤创伤及手及手及手及手术术术术7.13%7.13%医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素6.11%6.11%其其其其 它它它它4.58%4.58%易至DIC的疾病及其DIC发生率疾疾疾疾 病病病病DICDIC发发发发生率生率生率生率急性早幼粒急性早幼粒细细胞白血病胞白血病78%爆爆发发性肝炎性肝炎45%败败血症血症40%宫宫内死胎内死胎25%胎胎盘盘早剥早剥2%严严重重创伤创伤/手手术术1-5%DIC的发病机制血管内皮血管内皮损伤损伤激活激活启启动动内源性凝血系内源性凝血系统统组织组织因子因子释释放放启启动动外源性凝血系外源性凝血系统统凝血凝血酶酶增加增加,广泛微血栓形成广泛微血栓形成致病因素致病因素血小板被激活血小板被激活凝血因子被激活凝血因子被激活大量凝血因子、血小板被消耗，大量凝血因子、血小板被消耗，继发纤继发纤溶亢溶亢进进出血、休克、器官功能障碍出血、休克、器官功能障碍血小板减少血小板减少ActivationofActivationofCoagulationCoagulationPorth,2004Porth,2004组织损伤组织损伤血管血管损伤损伤常见病因诱发DIC的发病机制DiseaseDICPathogenicFactorsTissuedamage,traumaRelaseoffthromboplasticsubstanceswithactivationofextrinsicgoagulationpathwayShockDecreasedbloodflowwithlossofhemodilution.Ischemiaandmultipleorganfailure.Gram-negativesepticemiaReleaseofendotoxinwithinductionofinflammatorycytokines.Tissuefactorexpressionandsuppressionofthrombomodulin.DownregulationofproteinC-proteinSsystem.HypotensionandsepticshockAcuteleukemiaTumorcell-relatedfactorswithprocoagulantandfibrinolyticproperties,cytokinereleasebyleukemiacells,effectofchemotherapy,infectiouscomplications常见病因诱发常见病因诱发DICDIC的发病机制的发病机制DiseaseDICPathogenicFactorsAdvancedmalignancyVariousmechanismsincludingreleaseofprocoagulantsubstancesbytumorcellsVasculardisordersVariousmechanisms,especiallyreleaseofplacentaltissuefactorLiverdiseaseImpairedabilitytoclearprocoagulantsfromthecirculationandsynthesizeclottingfactorsHyperthermiaEndothelialinjuryandtissuedamageSnakebiteEndothelialdamage,directactivationofcoagulationbyvenom 凝血凝血酶酶增加增加严严重重组织损伤组织损伤等等大量大量TF入血入血a-TF复合物复合物启启动动外源性凝血系外源性凝血系统统 广泛微血栓形成广泛微血栓形成 DIC发发病机制：病机制：组织组织因子因子释释放放,启启动动外凝系外凝系统统血管内皮损伤,激活,启动内凝系统激激肽肽系系统补统补体系体系统统激活激活启启动动内源性凝血系内源性凝血系统统血管内皮血管内皮损伤损伤缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 严严严严重感染、内毒素、重感染、内毒素、重感染、内毒素、重感染、内毒素、抗原抗体复合物等抗原抗体复合物等抗原抗体复合物等抗原抗体复合物等抗凝血功能抗凝血功能（+）凝血凝血酶酶生成增加生成增加广泛微血栓形成广泛微血栓形成肿瘤相关DIC的病因与发病机理APLAPL含丰富促凝物质含丰富促凝物质腺癌分泌黏蛋白腺癌分泌黏蛋白放化疗损伤放化疗损伤内外源凝血内外源凝血系统启动系统启动合并感染合并感染合并感染合并感染血管新生过度血管新生过度细胞因子细胞因子DIC促凝物质入血导致DIC 广泛微血栓形成广泛微血栓形成胰蛋白酶及蝰蛇胰蛋白酶及蝰蛇胰蛋白酶及蝰蛇胰蛋白酶及蝰蛇毒等毒等毒等毒等凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶蛇毒及某些蛇毒及某些蛇毒及某些蛇毒及某些肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤细细细细胞分泌物等胞分泌物等胞分泌物等胞分泌物等a转转转转移瘤移瘤移瘤移瘤细细细细胞、羊水胞、羊水胞、羊水胞、羊水及其它及其它及其它及其它颗颗颗颗粒物粒物粒物粒物质质质质等等等等a aDIC休克的机理DIC血容量广泛出血微血栓形成回心血量微血管扩张通透性增加 激肽系统补体系统纤溶系统心输出量 心肌损伤有效循环血量全身微循环障碍休克PathogenesisofDICPathogenesisofDICCoagulationFibrinolysisFibrinogenFibrinMonomersFibrinClot(intravascular)Fibrin(ogen)DegradationProductsPlasminThrombinPlasminRelease of thromboplastic material intocirculationConsumption ofcoagulation factors;aPTT PT TT FibrinogenPresence of plasmin FDPIntravascular clot PlateletsSchistocytesDIC发病机理小结DIC的临床表现（除外原发病）出血出血出血出血64%64%肾肾肾肾功能异常、不全功能异常、不全功能异常、不全功能异常、不全25%25%肝功能异常、不全肝功能异常、不全肝功能异常、不全肝功能异常、不全19%19%呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全16%16%休克休克休克休克14%14%肢端肢端肢端肢端苍苍苍苍白白白白6%6%血栓事件血栓事件血栓事件血栓事件7%7%中枢神中枢神中枢神中枢神经经经经功能异常功能异常功能异常功能异常2%2%DIC的临床表现IschemicFindingsareearliest!BleedingisthemostobviousclinicalfindingDIC突出的四大临床表现uu出血出血出血出血：特点是广泛性、突发性、：特点是广泛性、突发性、出血程度不一，常规止血药疗出血程度不一，常规止血药疗效不佳效不佳uu器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍：缺血性器官功：缺血性器官功能障碍，导致肺、脑、肾、垂能障碍，导致肺、脑、肾、垂体后叶及肾上腺功能异常体后叶及肾上腺功能异常uu休克休克休克休克：常规扩容及血管活性药：常规扩容及血管活性药物疗效欠佳物疗效欠佳uu微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血：外周：外周血破碎红细胞血破碎红细胞DIC各期特点及实验室指标变化纤纤溶溶血栓血栓出血出血实验检查实验检查高凝期高凝期无无+-PTPCFig消耗低凝期消耗低凝期+PTPCFig纤纤溶亢溶亢进进期期+-+FDPD2聚体聚体 +3P实验实验 +中华医学会中华医学会DICDIC的诊断标准的诊断标准 -2012-2012中华医学会血液学分会血栓止血学组专家共识中华医学会血液学分会血栓止血学组专家共识(草案）草案）临临临临床表床表床表床表现现现现实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查1.1.存在易于引起存在易于引起存在易于引起存在易于引起DICDIC的基的基的基的基础础础础疾病疾病疾病疾病2.2.有下列有下列有下列有下列2 2项项项项以上以上以上以上临临临临床表床表床表床表现现现现：A A 多多发发性出血性出血倾倾向向B B 不易用原不易用原发发病解病解释释的微循的微循环环衰衰竭或休克竭或休克C C 多多发发微血管栓塞的症状、体征微血管栓塞的症状、体征实验实验实验实验室指室指室指室指标标标标（同（同时时 3 3项项以上异常）以上异常）1 1、血小板、血小板计计数数100*109/L100*109/L或或进进行行性下降性下降2 2、FbgFbg含量含量1.5g/L1.5g/L或或进进行性下降，行性下降，或或4g/L4g/L3 3、FDPFDP20mg/L20mg/L，或，或D-DimerD-Dimer升高升高或阳性，或或阳性，或3P3P试验试验阳性阳性4 4、PTPT缩缩短或延短或延长长3s3s以上，或以上，或APTTAPTT缩缩短或延短或延长长10s10s以上以上DIC的诊断标准（国际）ASHEducationBook.December6,2013vol.2013no.1286-291DIC的诊断标准(ISTH-DIC)凝血凝血凝血凝血酶酶酶酶原原原原时间时间时间时间（PTPT）延延长长3s延延长长6s1分分2分分血小板血小板血小板血小板计计计计数（数（数（数（PLTPLT）100109/L50109/L1分分2分分纤维纤维纤维纤维蛋白原（蛋白原（蛋白原（蛋白原（FigFig）Fig1.0 g/L1分分纤维纤维纤维纤维蛋白相关蛋白相关蛋白相关蛋白相关产产产产物（物（物（物（FRMFRM）中度升高中度升高重度升高重度升高2分分3分分若若积积分分 5 5，则则可可诊诊断断为显为显性性DICDIC，每天重复，每天重复评评分；分；若若5100=0,100=1,100=0,100=1,50=2).D D二聚体二聚体n n(正常正常=0,=0,=2,=2,=3).=3).PTPT延长延长n n(6s=2).(6s=2).纤维蛋白原纤维蛋白原n n(1g/l=0,1g/l=0,1.6Volume,virus transmission冷沉淀冷沉淀Fibrinogen,VIII,VWFFibrinogen 50-100(?)Feed the fire?血小板血小板Platelets 30-50KBleeding抗凝血抗凝血酶酶Purified antithrombinLow antithrombin 活化蛋白活化蛋白 C CPurified APCPurpura fulminans?Low protein C?DIC的替代治疗目标w wFFPFFP：使：使FbgFbg1.0g/L1.0g/Lw wPTPT、APTTAPTT基本基本纠纠正正w w血小板：使血小板：使PLTPLT20-3020-3010109 9/L/L，若，若进进行行创伤检查创伤检查或治或治疗疗则则需更多需更多输输注注w w必要必要时时：纤维纤维蛋白原（蛋白原（3g3g可提高血可提高血浆浆水平水平1g/L1g/L）、凝血）、凝血酶酶原复合物（原复合物（PCCPCC）、）、rhFVIIarhFVIIaDIC的支持治疗休克：补液、儿茶酚胺休克：补液、儿茶酚胺低氧血症：氧疗、通气低氧血症：氧疗、通气肾功衰竭：利尿剂、替代治疗肾功衰竭：利尿剂、替代治疗严重贫血：输血治疗严重贫血：输血治疗多器官衰竭综合征：支持治疗多器官衰竭综合征：支持治疗抗纤溶药物在DIC治疗中的应用机制机制机制机制Inhibit activation of plasminogen/clot lysisInhibit activation of plasminogen/clot lysisPrevent bleedingPrevent bleeding适适适适应应应应症症症症DIC in promyelocytic leukemiaDIC in promyelocytic leukemiaDIC with severe bleeding,low antiplasmin?DIC with severe bleeding,low antiplasmin?危危危危险险险险ThrombosisThrombosis用法用法用法用法Amicar,1 gram/hour i.v.with low dose heparinAmicar,1 gram/hour i.v.with low dose heparinDIC抗纤溶治疗uu慎用慎用纤纤溶抑制溶抑制剂剂，否，否则则可能阻断可能阻断DICDIC代代偿偿机能、妨碍机能、妨碍组织组织灌注恢复灌注恢复uu适适应应症：症：伴伴纤纤溶亢溶亢进进的疾病：的疾病：APLAPL、羊水栓塞、前列腺癌；、羊水栓塞、前列腺癌；严严重出血、替代治重出血、替代治疗疗无效，可在肝素抗凝基无效，可在肝素抗凝基础础上上给给以以纤纤溶抑制溶抑制剂剂。uu制制剂剂及用法：氨甲及用法：氨甲环环酸：酸：0.5-1givq8h0.5-1givq8h。实验性治疗：活化蛋白C临床试验临床疗效期临床试验suppressionoftheproteinCsystemmaycontributetoDIC期临床试验APCinpatientswithseveresepsisreducedD-Dimer,IL-6期临床试验hugereductioninmortalityinthetreatedpatientsas(RRR19.4%(24.7%v30.8%)Subgroupanalysisshowedbenefitinvirtuallyallsubgroups(age,type,site,diseaseseverity)RandomisedtrialsontheuseofATinpatientswithsepsisorevidenceofDICRandomisedtrialsontheuseofATinpatientswithsepsisorevidenceofDIC 0,01,02,00,37(0,15-0,88)0,43(0,20-0,92)0,63(0,28-1,39)ATvs.Hep(N=133)ATvs.Placebo(N=130)AT+Hepvs.Hep(N=150)MortalityoddsratioATreducesmortalitysignificantlywhenusedalonebutnotwhenaccompaniedbyheparintreatment实验性治疗：抗凝血酶DIC各期治疗n n早期早期早期早期首选肝素加血小板聚集抑制药；首选肝素加血小板聚集抑制药；禁用纤溶抑制药；禁用纤溶抑制药；不需输血及补充凝血因子；不需输血及补充凝血因子；DIC各期治疗n n中期中期中期中期肝素治疗为主；肝素治疗为主；适当输血及补充凝血因子；适当输血及补充凝血因子；在应用肝素基础上慎重使用小剂量抗纤溶药；在应用肝素基础上慎重使用小剂量抗纤溶药；DIC各期治疗n n晚期晚期晚期晚期抗纤溶药以及输血补充凝血因子为主；抗纤溶药以及输血补充凝血因子为主；如不能确定血管内凝血是否终止可同时使用小剂量如不能确定血管内凝血是否终止可同时使用小剂量肝素；肝素；DIC的预后DICDIC患者患者总总体死亡率体死亡率18-46%18-46%，依基，依基础础疾病等因素而疾病等因素而异异与与预预后相关的因素：后相关的因素：1.1.基基础础疾病疾病严严重感染：易合并重感染：易合并MOD,MOD,病死率高。病死率高。病例病例产产科、白血病：出血科、白血病：出血较较重，但器官重，但器官损损害相害相对较对较少，少，预预后后较较好。好。2.2.脏脏器功能衰竭程度。器功能衰竭程度。3.3.之血功能衰竭程度。之血功能衰竭程度。4.4.年年龄龄。谢谢！