触骨及关节.doc

触骨和关节

（１）关节微小移位：用手触摸来分辨骨关节间微小错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实比较困难。如能在了解骨关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”，“以手扪之，自悉其情”的水平，还是可能对关节微动作出各种诊断的。这在很大程度上弥补了Ｘ线等仪器不能显示微小移位的不足。判断关节是否有微小移位，一般是通过触摸关节邻近骨突的关系来实现的。

（２）脊柱棘突偏歪：触摸棘突及脊柱曲度等可判断椎间关节是否有错缝或其它异常改变。其方法是：沿纵轴逐个检查病人的颈、胸、腰椎棘突，如其确有病变，则可发现一个或多个脊椎棘突排列错乱，偏离脊椎中轴线。究竟棘突偏歪有无临床意义，历来分岐较大。有人从健康人群调查的数据或椎体标本分析，认为“发育性棘突偏歪”是脊椎内外失衡的结果，并以此作为一些疾病的诊断和手法治疗依据。我们认为，查体时发现棘突偏歪，可有下面三种情况：

①发育性棘突偏歪：人体在生长发育过程中，因先天或后天因素的作用，棘突在其发育过程中，其骨性结构偏离中轴线而移向一侧，棘突呈不对称性。这类型的棘突偏歪，是发育性骨结构解剖变异，此种情况，占有一定比例，因而无临床意义。

②代偿性棘突偏歪：骨结构发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊椎中轴线，棘旁软组织有轻微的炎性反应（如肌紧张、有或无轻度压痛），但由于机械代偿机制的作用而未产生临床症状，因此也无直接的临床意义。

③病理性棘突偏歪：发育正常的棘突，在外力作用下偏离脊 椎中轴线，棘旁软组织有明显的肌紧张和压痛，这类棘突偏歪，是临床诊断和手法治疗的依据。

    由此可见，临床诊断棘突偏歪，需具备下列条件：触诊发现病损处棘突偏离中轴线；棘突偏歪一侧软组织局限性压痛、肌紧张；与病变局部相关联的神经、血管分布区有临床症状。例如，环枢椎半脱位（注：寰椎以横突为标志）易引起同侧头面部或脑血管神经症状；T1～T4棘突偏歪或后突，会使心血管或呼吸系统以及相应肋间神经分布区出现症状；T8～T10棘突偏歪可使偏歪同侧的季肋部出现疼痛和不适的症状。这些症状的产生与病损局部病理改变密切相关。了解这些病变，针对性地施以复位手法，可使临床症状得以缓解或消除。
触软组织异常改变  
（１）肌肉：有临床经验的医生，用手指扪摸肌肉，手下可以感觉出肌肉状态的正常或异常。正常肌肉在静息状态下有一定的弹性和生理张力，有静态残余张力存在的肌肉则比较僵硬，弹性差，有时紧张得象琴弦。痛性痉挛时肌肉紧张，紧张的肌肉外界与周围组织界限泾渭分明，压痛明显。下运动神经元损害时，受累的肌肉丧失了生理弹性，称弛缓性麻痹，触诊时感觉肌肉异常松软；上运动神经元损害时，肌肉张力增加，称痉挛性麻痹，触诊时感觉肌肉异常紧张。如果外伤造成肌肉损伤并纤维化，则肌肉柔韧度差，无弹性，有时可触到条索状的硬结；挛缩的肌肉僵硬，伴有关节功能障碍或有挛缩畸形。

（２）肌腱和韧带：因肌腱和韧带的部位较深，其损伤的部位一般是在骨膜的附着处，损伤后常出现点状钙化，也有出现整个韧带钙化的，故触压力相对较大，可感觉到结节、钝厚或硬样变，弹性差。

（３）腱鞘和滑囊：触诊时应注意腱鞘特别是应力高的鞘环状韧带处有无增厚。损伤性腱鞘炎常有增厚（早期由于肿胀，晚期由于瘢痕增生），可在晚期摸到滑动肌腱上增生的膨体。增厚部位常有压痛。化脓性腱鞘炎有积脓时，指腹触诊能测知腱鞘有波动感。正常的滑囊不能触及，滑囊炎时常能触及滑囊增厚、积液及触痛。大粗隆滑囊炎常属结核性，可因大量脓液贮积而显著胀大。髋骨前或髋骨下滑囊炎以及坐骨结节滑囊炎多为损伤性。

（４）肿胀和畸形：触摸肿胀的软硬及有无波动，可为诊断提供一定的依据。肿胀较硬，肤色青紫者为新鲜损伤；损伤日久，瘀血凝滞不化，亦可肿胀变硬。肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；触摸患部出现高凸、凹陷等畸形，可以判断骨质增生（骨刺）、肌腱断裂以及骨折和脱位的位置、性质等情况。

（５）皮肤温度：皮温的增高常常是深部组织炎症的一种表现，触诊时要双侧对比。关节部位的皮温一般比肌肉部位的低些，因为关节处的血管不如肌肉处的丰富，保温层也薄，此点可用于鉴别感染性疾病或风湿性关节炎急性发作。

    （６）周围神经：触诊时应注意周围神经是否异常粗大以及有无肿块，按压时是否有发麻或向远处放射的现象。截肢后的病人残端有无疼痛性神经瘤，如有，按压时可诱发触电样麻痛。在多发性神经纤维瘤病人中，皮肤、皮下组织以及较深的软组织内可触及大小不等的，由许多神经纤维及结缔组织所组成的肿物。神经鞘瘤，乃是起源于神经鞘的肿瘤，常不影响神经功能。