癌痛规范化治疗进展ppt课件.ppt

癌痛癌痛规范化治范化治疗 癌性疼痛概况癌痛的规范化治疗阿片类药物的不良反应对策内容提要内容提要癌性疼痛概况癌痛的规范化治疗阿片类药物的不良反应对策内容提要内容提要每年有每年有1500万患者万患者经受疼痛折磨受疼痛折磨1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛新诊断患者新诊断患者早期治疗早期治疗进展期进展期25%25%33%33%75%75%NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org癌痛伴随癌症发生癌痛伴随癌症发生长期生存患者的疼痛肿瘤处于不同的阶段，癌痛的肿瘤处于不同的阶段，癌痛的“关注点关注点”有所不同有所不同癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段癌痛可发生于癌症治疗的各个阶段无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义无论是哪一阶段充分缓解癌痛：延长生存期才意义20092009年广东省年广东省3030家医院市场调研显示：家医院市场调研显示：疼痛控制现状不理想疼痛控制现状不理想调研问题：您治疗后的中重度癌痛患者，各有多少患者分别达到完全缓解，部分缓解和基本无缓解？完全缓解：疼痛减轻程度在完全缓解：疼痛减轻程度在75%75%及以上的及以上的部分缓解：疼痛减轻程度为部分缓解：疼痛减轻程度为25-75%25-75%，基本无缓解基本无缓解:减轻程度减轻程度=25%=25%仅有20%20%的癌痛患者获得充分缓解20%20%60%疼痛未控原因疼痛未控原因医生医生处方阿片的方阿片的顾虑：成瘾 耐受呼吸抑制等副作用 患者可能将阿片用于自杀 家属可能将阿片用于安乐死 阿片可能被成瘾者偷取或转卖 阿片处方量不足未使用神经松解治疗 未评估患者的肾功能 因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍对失眠处理的关注度不够Rod MacLeod.Goodfellow symposium 2007.成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑n 对259名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会成瘾，而国外ECOG和MD Anderson的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为2%和12%。75%Zhongli Liao,et al.Journal of Palliative Medicine.2013;16(6):692-695.消耗量排序：中美差距很大美国美国中国中国羟考考酮吗啡啡哌替替啶单位：kg癌痛患者阿片癌痛患者阿片类成成瘾非常罕非常罕见 国外国外报导：发生率生率0.03-0.06%孙燕教授：燕教授：40余余年年临床床工工作作，经历到到的的成成瘾患患者者仅4例例，且且不不是是使用使用缓释制制剂者者1990年开展年开展WHO癌症癌症镇痛后，未痛后，未见成成瘾发生生盐酸羟考酮缓释片治疗中至重度癌痛患者无“成瘾”发生n 1823例患者应用盐酸羟考酮缓释片片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.癌性疼痛概况癌痛的规范化治疗阿片类药物的不良反应对策内容提要内容提要癌痛癌痛规范化治范化治疗的关的关键点点重重视疼痛疼痛评估估规范化治范化治疗以阿片以阿片镇痛治痛治疗为核心：快速滴定、核心：快速滴定、长效效维持持积极防治不良反极防治不良反应1515 疼痛评估：简易疼痛强度分级法(VRS)0 0分分：无无痛痛 1 1-3 3分分(轻轻度度)：虽虽有有疼疼痛痛但但可可忍忍受受，能能正正常常生生活活，睡睡眠眠不不受受干干扰扰 4 4-6 6分分(中中度度)：疼疼痛痛明明显显，不不能能忍忍受受，需需要要服服用用止止 痛痛剂剂，睡睡眠眠受受到到干干扰扰 7 7-1 10 0分分(重重度度)：持持续续的的剧剧烈烈难难以以忍忍受受的的疼疼痛痛，必必 须须使使用用止止痛痛剂剂，睡睡眠眠受受到到严严重重干干扰扰癌痛规范治疗的关键癌痛规范治疗的关键快速滴定快速滴定快速缓解疼痛快速缓解疼痛评估、滴定与充分镇痛相关评估、滴定与充分镇痛相关了解患者阿片类药物最佳剂量（最佳镇痛效果，最小不良了解患者阿片类药物最佳剂量（最佳镇痛效果，最小不良反应）反应）总结滴定的目的是：规范快速地帮助病人缓解疼痛，获得总结滴定的目的是：规范快速地帮助病人缓解疼痛，获得更好的治疗依从性和信任；更好的治疗依从性和信任；区分阿片类药物耐受和未耐受区分阿片类药物耐受和未耐受1、阿阿片片耐耐受受的的定定义义：已按时服用阿片类药物至少一周，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；2、阿阿片片未未耐耐受受定定义义：不能满足上述持续止痛时间和剂量要求时则定义为阿片未耐受。提提示示：芬太尼透皮贴剂仅用于阿片类药物 耐受的患者2011年NCCN成人癌痛治疗指南芬太尼透皮贴剂的特别提示 使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的的控制控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的患者。发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加速芬芬太尼透皮太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症。如何使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定？盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）独特独特ACROCONTIN控释技术：双相释放控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术盐酸羟考酮缓释片奥施康定中度疼痛起始，覆盖二、三阶梯奥施康定覆盖二、三阶梯奥施康定覆盖二、三阶梯可用于非癌痛可用于非癌痛利用利用盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片进行滴定的依据进行滴定的依据盐酸羟考酮缓释片作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选盐酸羟考酮缓释片兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用盐酸羟考酮缓释片10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求盐酸羟考酮缓释片的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用盐酸羟考酮缓释片滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及简易规范治疗滴定法 （未耐受）第一步选择VRS法评估影响睡眠选择10mg-20mg Q12h OXY不能入睡选择20mg-30mg Q12h OXY第二步解救剂量选择全天OXY的10%20%的即释吗啡片第三步选择VRS法评估影响睡眠调整25%50%严重影响睡眠调整50%-100%阿片类药物耐受的滴定方法阿片类药物耐受患者：把前24小时阿片类药物等效剂量换算为羟考酮缓释片 Q12h给药 疼痛评分疼痛评分4分，应用口服即释吗啡来处理，应用口服即释吗啡来处理 其剂量是其剂量是2424小时盐酸羟考酮缓释片剂量的小时盐酸羟考酮缓释片剂量的（10%-20%）x2 第二天根据疼痛评分调整剂量疼痛强度疼痛强度(NRS)(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325阿片药物剂量滴定：增量剂量滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛44，滴定幅度下调2525，并重新评价病情盐酸羟考酮盐酸羟考酮缓释片缓释片片片美施康定美施康定片片羟考酮羟考酮静脉静脉/皮下注皮下注射射吗啡吗啡静脉静脉/皮下注皮下注射射芬太尼芬太尼透皮贴透皮贴30mg/30mg/天天60mg/60mg/天天15mg/15mg/天天20mg/20mg/天天4.2mg4.2mg60mg/60mg/天天120mg/120mg/天天30mg/30mg/天天40mg/40mg/天天8.4mg8.4mg不同不同强阿片阿片类药物的物的剂量量转化化口服口服吗啡与口服的啡与口服的羟考考酮转化系数化系数为2但在原有阿片但在原有阿片类药物疼痛控制不佳物疼痛控制不佳时，可按，可按1.5的系数的系数给药，即，即60mg/d的的吗啡按啡按1.5的系数的系数换算，算，转化化为40mg/d羟考考酮。阿片类药物的剂量换算 羟考酮羟考酮=1.5-2倍吗啡倍吗啡 20mg羟考酮羟考酮=30-40mg吗吗啡啡肌注吗啡=3倍口服吗啡 10mg肌注=30mg口服 癌性疼痛概况癌痛的规范化治疗阿片类药物的不良反应对策内容提要内容提要阿片类药物不良反应对策原则注重预防：n从小剂量用起，规范剂量滴定方法n合并对症药物阿片类药物常见不良反应的处理1、便秘便秘（不可耐受）（不可耐受）注重注重预防防养成定期排便习惯预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片阿片类药物加量物加量时，泻，泻药剂量也量也应增加增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼药物预防:中 药 (芦荟,大黄,芒硝,麻仁,番泻叶)大便软化剂(蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇，氢氧化镁,山梨醇)刺激性泻药(番泻叶,酚酞,矿物油)药物治疗:通便药物 大便软化剂(蜂蜜,乳果糖,聚乙二醇，氢氧化镁,山梨醇)刺激性泻药(番泻叶,酚酞,矿物油)刺激胃肠蠕动 胃复安10mg-20mg,6-8小时po 不同机制通便药物需轮换使用专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！阿片类药物常见不良反应的处理2、恶心、呕吐（3-7天可耐受）对于有阿片于有阿片类药物引起物引起恶心病史的患者，推荐心病史的患者，推荐预防性防性给止吐止吐药推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防用药（2A）对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（C）已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A）胃复安10mg-40mg,6-8小时 po或静脉，必要时每6-8小时一次氯丙嗪：每12小时25mg纳肛或每4-6小时10mg口服或静脉用苯海拉明：每4-6小时25-50mg口服或静脉用异丙嗪：每4小时12.5-25mg口服、肌注或静脉给药地塞米松口服或静脉注射用药氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时肿瘤治疗相关呕吐预防指南（2014年版）高危患者：处方第一片阿片类药物，同时处方止吐药预防！总结近年来，癌痛和癌痛的治疗观念不断深入，国内外针对癌痛规范化治疗做出来诸多努力伴随认识和观念的不断更新，NCCN、ESMO等指南相继推出，指导癌痛治疗临床实践阿片类药物种类繁多，合理用药很关键。盐酸羟考酮缓释片疗效与安全性卓越，是指南推荐的治疗中重度癌痛一线药物 更新理念规范化治疗.让痛折服！谢谢