房颤抗凝的规范化治疗.ppt

房颤抗凝的规范化治疗房颤抗凝的规范化治疗南昌大学第一附属医院心内科12015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上房颤的危害房颤的危害u栓塞栓塞u心衰心衰u心肌缺血心肌缺血u心动过速心肌病心动过速心肌病75%房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策治疗策略治疗策略理想结果理想结果患者获益患者获益提高预期寿命提高预期寿命提高生活质量，提高生活质量，生理和社会活动功能生理和社会活动功能血流动力学稳定血流动力学稳定降低心血管风险降低心血管风险预防卒中预防卒中症状改善，保留左症状改善，保留左室功能室功能症状改善症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病疾病有卒中风险的患者口服抗有卒中风险的患者口服抗凝药治疗凝药治疗心率控制治疗心率控制治疗抗心律失常药物，抗心律失常药物，复律，导管消融，复律，导管消融，AF手术手术急性心率急性心率和节律控和节律控制制管理诱发因管理诱发因素素评估卒中评估卒中风险风险评估心率评估心率评估症状评估症状房颤导致卒中数量每年约有52.5万l脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势l城市患病率高于农村l卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49 亿人民币房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300亿/年49亿/年 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 0大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.Fortunately,a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke.Antiplatelet therapy has a more limited role.2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗血小板治疗作用则局限性更大注：AHA，AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ASA，AmericanStrokeAssociation美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，抗凝最显著降低房颤患者卒中风险HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）主要终点事件生存曲线EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.抗凝 vs.阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazard ratio 风险比抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低IS/AF的卒中再次复发风险主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林 vs.安慰剂：HR=0.86，P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，hazrd ratio 风险比HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中荟萃分析结果显示：国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2012 ESC房颤管理指南2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南注.ESC：European Society Of Cardiology 欧洲心脏病学会；AHA：American Heart Association 美国心脏协会；ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会；HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石AF患者的整体管理的四大组成部分AF患者的综合管理患者的综合管理患者参与患者参与多学科治疗团队多学科治疗团队技术工具技术工具治疗选择治疗选择治疗过程中的核心地位患者教育鼓励和增强自我管理能力生活方式和风险因素管理的建议和教育共同参与决策医生(全科医生，心脏病和AF卒中专家、外科医生)和医疗人员合作治疗模式高效的技能、教育和经验交流提供AF信息支持临床决策检查和书面工具医疗专业人员和患者使用监测治疗依从性和有效性生活方式改变抗凝治疗心室率控制抗心律失常药物导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF手术等)患者知情、参与和授患者知情、参与和授权权多学科的慢性多学科的慢性AF医护医护团队共同合作团队共同合作支持治疗团队决策的支持治疗团队决策的导航系统导航系统由房颤治疗团队支撑由房颤治疗团队支撑的复合处理决定的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性受最优治疗并增强依从性指南：评估卒中风险CHADS2还是CHA2DS2-VASc卒中风险评估卒中风险评估2006ESC指南指南2010ESC指南指南2012ESC指南指南2016ESC指南指南CHADS2CHADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc仅有CHADS2评分首次提出CHA2DS2-VASc评分；但仍依据CHADS2结果选择治疗更推荐CHA2DS2-VASc，认为能筛选出“真正低危的患者”未提及CHADS2评分；根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案危险因素积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压2次静息血压140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄 75岁+2糖尿病空腹血糖125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄 6574 岁+1性别(如：女性)+1总积分%风险00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38卒中风险：CHA2DS2-VASc评分年度血栓栓塞风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案不推荐抗凝不推荐抗凝或抗血小板或抗血小板治疗预防卒治疗预防卒中中根据患者个体化根据患者个体化特点和特点和患者患者意愿意愿，决定决定是否口服是否口服抗抗凝治疗预防血栓凝治疗预防血栓栓塞栓塞推荐口服推荐口服抗凝抗凝治治疗疗以以预防血栓栓塞预防血栓栓塞治治疗疗方方案案评评估估卒卒中中风风险险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.无论房颤患者有无卒中风险，均无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物不应单纯使用抗血小板药物进行卒中进行卒中预防预防【III级推荐（有害）级推荐（有害）,A级证据级证据】NVAF0（男性）（男性）1（男性）（男性）2（女性）（女性）2（男性）（男性）3（女性）（女性）CHA2DS2-VASc评分评分1（女性）（女性）出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压 160 mmHg 高出血风险(积分 3)，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值不稳定1E高龄（年龄65岁）1D药物或饮酒（各1分）1最大积分9总积分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50年风险/100人/年Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.Lip GYH,et al.JACC 2011;57:173180.January CT,et al.Circulation 2014.INR：国际标准化比值2016ESC房颤指南首次提出：抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的出血危险因素不可纠正的出血危险因素高血压（尤其当收缩压160mmHg时）a,b,c年龄e（65岁）a（75岁）b,c,dVKA治疗时INR不稳定或达到INR治疗目标的时间65岁）、服药/饮酒（各一分）；ORBIT：房颤优化治疗终点注册试验；TTR：治疗窗时间；a出自HAS-BLED评分；b出自HEMORR2HAGES评分；c出自ATRIA评分；d出自ORBIT评分；e出自ABC评分KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC指南：评估房颤患者出血风险并纠正出血危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.预测卒中和出血风险的推荐推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平对于用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分a，寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正IIaB注：注：aHAS-BLED 评分是出血风险评估的常用工具评分是出血风险评估的常用工具20GPM-PXS-0062-CN有效期至2020年3月1日202020华法林局限性华法林的局限性影响其临床应用SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大出血风险相当，但显著降低大出血后死亡率与华法林相比，NOAC显著降低房颤患者致死性出血和颅内出血风险大出血风险相当大出血风险相当显著降低致死性出血显著降低致死性出血显著降低颅内出血显著降低颅内出血显著降低大出血后死亡率显著降低大出血后死亡率1.Ntaios G,et al.Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304.2.Caldeira D,et al.Heart.2015;101:12041211.3.Lancet 2014;383:95562NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略治疗策略推荐抗栓方案推荐抗栓方案单独抗凝利伐沙班20mgqd*治疗达比加群150mgbid治疗联合单一抗血小板利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群RE-DUALPCI研究正在进行联合双抗利伐沙班2.5mgBid+氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mg达比加群尚无相关RCT研究抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比加群利伐沙班HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625651.肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率访视频率患者患者每年一次所有心房颤动患者均应复查血红蛋白、肝肾功能等指标。每6个月一次如CrCl=3060 ml/min或如患者接受达比加群治疗且年龄75岁或虚弱每3个月一次如CrCl=1530 ml/min药剂药剂CrCl(ml/min)CrCl(ml/min)剂量剂量1 1利伐沙班利伐沙班5020 mg OD15-4915 mg OD15未批准达比加群达比加群50150 mg BID3049110 mg BID*（或出血高危，高龄）30未批准剂量调剂量调整整肾功能监测肾功能监测Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗Step1 评估风险：择期手术出血风险的分类无须停服无须停服抗凝药物的手术抗凝药物的手术牙科操作牙科操作拔除拔除13 13 颗牙齿颗牙齿牙周手术牙周手术脓肿切开引流脓肿切开引流植入定位植入定位眼科手术眼科手术青光眼或白内障手术青光眼或白内障手术非外科手术的内窥镜检非外科手术的内窥镜检查查浅表手术（如：脓肿切浅表手术（如：脓肿切开引流；小的皮科手术开引流；小的皮科手术等）等）出血风险小的手术出血风险小的手术内窥镜活检内窥镜活检前列腺或膀胱活检前列腺或膀胱活检电生理检查或室上性心电生理检查或室上性心动过速的右侧动过速的右侧射频导管消融射频导管消融非冠状动脉造影检查非冠状动脉造影检查（对于冠状动脉（对于冠状动脉造影和造影和ACSACS：见：见“房颤房颤合并冠心病合并冠心病”章节）章节）起搏器或起搏器或ICD ICD 植入术植入术（不存在复杂的（不存在复杂的解剖学异常，如先天性解剖学异常，如先天性心脏病）心脏病）出血风险高的手术出血风险高的手术简单的左侧室上性心动简单的左侧室上性心动过速的导管消融（如过速的导管消融（如WPWWPW）脊髓或硬膜外麻醉；诊脊髓或硬膜外麻醉；诊断性腰椎穿刺断性腰椎穿刺胸部手术胸部手术腹部手术腹部手术大型矫形外科手术大型矫形外科手术肝活检肝活检经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术肾活检肾活检体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术（ESWLESWL）出血风险高出血风险高/栓塞栓塞风险高的手术风险高的手术复杂的左侧消融（复杂的左侧消融（PVIPVI；部分部分VT VT 消融）消融）Europace.2015 Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step2 停药：NOAC围术期停药时间Europace.2015Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗NOAC的药物间相互作用存在差异Europace.2015 Oct;17(10):1467-507 红色红色：禁忌：禁忌/不推荐；不推荐；橙色橙色：减少剂量；：减少剂量；黄色黄色：若：若2个个“黄色黄色“因素同时存在时，考虑减少剂量因素同时存在时，考虑减少剂量 。阴影：暂无临床或药代动力学数据。阴影：暂无临床或药代动力学数据。棕色：棕色：药物相互作用减低药物相互作用减低NOAC 的血药浓度的血药浓度达比加群利伐沙班抗心律失常药胺碘酮（可达龙）+12%-60%轻微作用（若CrCI 50ml/min,谨慎使用）地高辛（可力）无影响无影响地尔硫卓（合心爽）无影响轻微作用（若CrCI 15-50ml/min,谨慎使用）决奈达隆（迈达龙）+70%-100%（美国：CrCl3050ml/min时2x75mg）中等作用，但无PK或PD数据，谨慎并尽量避免使用奎尼丁（硫酸奎尼丁）+53%涨幅未知维拉帕米（异搏定）+12%-180%（减少剂量，避免同时服用）轻微作用（若CrCI 15-50ml/min,谨慎使用）降脂药阿托伐他汀（立普妥）+18%无影响抗生素克拉霉素；红霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸药H2B；PPI；氢氧化铝镁-12%-30%无影响抗真菌药酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美国：CrCl3050ml/min时2x75mg)最高+160%精神科用药卡马西平,苯巴比妥,苯妥英钠,减少66%最多减少50%NOAC的药物间相互作用存在差异存在差异O全面评估 OAC末次给药时间当前用药情况出血情况其他出血影响因素2016 ESC 房颤管理指南推荐：处理出血时，应全面评估患者情况KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.CKD酒精滥用用药情况出血部位发作时间严重程度抗凝中出血的基本处理病因治疗：停药、拮抗剂的应用一般止血药物应用血浆制品应用观察止血情况与实验室指标查明出血原因AlexanderG.G.Turpieetal.ThrombHaemost2012;108:876-886.接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程患者活动性出血机械性压迫出血评估出血状态、血压、基础抗凝参数、血细胞计数和肾功能了解抗凝史（最后1次NOAC/VKA剂量）VKANOAC推迟VKA直到 INR2微小出血推迟NOAC 1个剂量或1天中-重度重度-危及生命出血增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）静脉静推维生素K（1-10mg）增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）如近期口服NOAC，可考虑加服活性炭考虑使用PCC和FFP考虑血小板置换考虑使用特异性拮抗剂，若无拮抗剂可使用PCC，如需要可考虑血小板置换Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.n根治房颤根治房颤 导管消融、外科消融导管消融、外科消融n预防血栓栓塞并发症预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术左心耳封堵术n房颤一站式介入治疗方案房颤一站式介入治疗方案n缓解症状缓解症状 AVN AVN消融消融+起搏、房室结改良起搏、房室结改良n心房起搏预防房颤发作心房起搏预防房颤发作n心房内除颤器终止房颤心房内除颤器终止房颤房颤的非药物治疗左心耳与血栓形成u非瓣膜性非瓣膜性AFAF中，中，9090以上血栓的形成与左心耳有关以上血栓的形成与左心耳有关u左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关 鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓 左心耳封堵术取代药物抗凝左心耳封堵器Watchman Watchman 封堵器封堵器国产国产Lifetech LAmbreTM Lifetech LAmbreTM 封堵器封堵器 ACPACP封堵器封堵器PROTECT AF 研究：成功植入者的比较RR:0.40(0.190.91)RR:0.35(0.150.80)Lancet 2009:534Lancet 2009:534成功治疗者中封堵术优于华法林组成功治疗者中封堵术优于华法林组47谢谢！谢谢！