硬膜外麻醉及术后镇痛护理PPT课件.ppt

硬膜外硬膜外术后后镇痛痛病人的病人的护理理麻醉手术科程雪娟1.一、麻醉病人的基本护理I学学习目的：目的：I掌握麻醉前胃掌握麻醉前胃肠道的准道的准备及麻醉前用及麻醉前用药的目的目的、种的、种类。I掌握麻醉中或麻醉后常掌握麻醉中或麻醉后常见的并的并发症及症及处理方理方法。法。I熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻熟悉全麻、椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。醉方法。H了解麻醉的操作、用了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。和麻醉管理。2.麻醉的分麻醉的分类n全身麻醉全身麻醉:吸入、静脉麻醉吸入、静脉麻醉n椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻、骶管麻醉醉n局部麻醉局部麻醉:表面、局部浸表面、局部浸润、区域阻滞、区域阻滞、神神经(丛)阻滞、静脉局部麻醉阻滞、静脉局部麻醉n复合麻醉复合麻醉:不同不同药物的复合、不同方法的物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合复合、特殊方法的复合n基基础麻醉麻醉3.麻醉前的护理n护理理评估估n护理理诊断断n护理措施理措施4.1、护理评估v健康史：病史、麻醉及手健康史：病史、麻醉及手术史、用史、用药史、史、家族史、个人史。家族史、个人史。v身体状况：一般身体状况：一般资料、麻醉手料、麻醉手术风险评估、生命体征及估、生命体征及营养状况等的养状况等的观察。察。v心理社会状况：了解病人心理社会状况：了解病人对疾病、手疾病、手术方式、麻醉方式的方式、麻醉方式的认识程度；程度；对术前准前准备护理配合和理配合和术后康复知后康复知识的了解程度。的了解程度。5.2、护理诊断q恐惧恐惧/焦焦虑：与：与对手手术室室环境境陌生、缺乏陌生、缺乏对手手术和麻醉的和麻醉的了解有关了解有关q知知识缺乏：缺乏有关麻醉及缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知麻醉配合知识6.3、护理措施n 1、胃、胃肠道准道准备：n择期手期手术前：前：成人成人应禁食禁食1212小小时，禁，禁饮4-64-6小小时；小儿；小儿术前前应禁食（奶）禁食（奶）4-84-8小小时，禁，禁水水2-32-3小小时。n急急诊手手术：立即禁食禁立即禁食禁饮。n 2、局麻、局麻药过敏敏试验：酯类局麻局麻药（普（普鲁卡因、丁卡因）常卡因、丁卡因）常规皮皮试。原因：能与血。原因：能与血浆蛋白蛋白结合合产生抗原或半抗生抗原或半抗原，原，发生生过敏反敏反应。7.3、护理措施n3、麻醉前用、麻醉前用药 麻醉前用麻醉前用药目的：目的：常用麻醉前用常用麻醉前用药：麻醉前用麻醉前用药选择:n 8.二、硬膜外麻醉n将将局局麻麻药注注入入硬硬脊脊膜膜外外腔腔，阻阻滞滞脊脊神神经根根，使使躯躯干干的的某某一一节段段产生生麻麻醉醉作作用用，称称硬硬脊脊膜膜外外腔腔阻阻滞滞麻麻醉醉，简称称硬硬膜膜外外阻滞或硬膜外麻醉阻滞或硬膜外麻醉(图)。n若若将将局局麻麻药从从骶骶裂裂孔孔注注入入骶骶管管，则称称骶骶管管阻阻滞滞或骶管麻醉。或骶管麻醉。n硬硬膜膜外外阻阻滞滞有有单次次法法和和连续法两种。法两种。(图)。9.硬膜外麻醉的生理硬膜外麻醉的生理变化化n硬膜外腔上方硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪和脂肪组织，以及，以及丰富的静脉丰富的静脉丛。n因静脉因静脉丛血管壁薄，血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺物能被迅速吸收，穿刺针及及导管均有可能管均有可能损伤静脉静脉丛而出血。而出血。n局麻局麻药注入硬膜外腔后，以穿刺点注入硬膜外腔后，以穿刺点为中心向上下左右中心向上下左右扩散，一般散，一般认为，药液液扩散至椎散至椎间孔，因孔，因该处神神经根根的鞘膜的鞘膜较薄，易被麻薄，易被麻药穿透而使神穿透而使神经根麻痹，或根麻痹，或认为麻麻药是是经蛛网膜蛛网膜绒毛逐毛逐渐吸收，吸收，进入蛛网膜下腔后而入蛛网膜下腔后而产生麻醉作用的。生麻醉作用的。10.硬膜外麻醉的并发症j最最严重重:全脊髓麻醉。全脊髓麻醉。系穿刺系穿刺时针或或导管管误入蛛网膜下腔未入蛛网膜下腔未发现，局麻，局麻药超量引起。超量引起。病人可出病人可出现血血压下降和呼吸抑制等。下降和呼吸抑制等。处理：理：应面罩正面罩正压通气、气管插管、加快通气、气管插管、加快输液、升液、升压药。预防防：注注药前前先先回回抽抽、先先注注试验剂量量（3-53-5ml)ml)并并观察察5-105-10分分钟可可预防。防。j穿刺穿刺针或或导管管误入血管入血管j导管折断管折断j局麻局麻药毒性反毒性反应、恶心、呕吐心、呕吐j神神经损伤(截截瘫)、硬硬膜膜外外血血肿、硬硬膜膜外外感感染染、脊脊髓髓前前动脉脉综合合征征。11.椎管内麻醉的护理n严密密观察病情察病情:腰麻患者腰麻患者应去枕平卧去枕平卧12小小时，防止防止脑脊液外渗致脊液外渗致头痛；硬膜外麻者一般取痛；硬膜外麻者一般取平卧位平卧位6小小时。测血血压、脉搏、呼吸。注意、脉搏、呼吸。注意尿量、引流量、肢体感尿量、引流量、肢体感觉运运动、尿潴留。、尿潴留。n维持呼吸功能持呼吸功能:吸氧、气管插管、人工呼吸。吸氧、气管插管、人工呼吸。有呕吐者有呕吐者头偏一偏一侧，必要，必要时气管插管吸引。气管插管吸引。n维持循持循环功能功能:监测循循环功能和血液功能和血液动力学，力学，如血如血压下降、下降、CVP下降下降应当当扩容。容。ECG、尿、尿量量监测。12.椎管内麻醉的护理n防治腰麻后防治腰麻后头痛痛:预防防应采用采用26G26G细腰穿腰穿针，避免多次穿刺，避免多次穿刺，术中及中及术后后应注意注意补液，防止脱水。治液，防止脱水。治疗:去枕平卧去枕平卧12小小时，输液、液、对症，必要症，必要时用生理用生理盐水水(或右旋或右旋糖糖酐)作硬膜外腔填充作硬膜外腔填充。n对症症处理理:尿潴留可先尿潴留可先诱导，否，否则无菌无菌导尿。尿。13.三、术后镇痛管理n术后疼痛是人体后疼痛是人体对手手术伤害害刺激后的一种反刺激后的一种反应，它所引，它所引起的病理生理改起的病理生理改变能影响能影响术后恢复，后恢复，导致呼吸、沁尿及致呼吸、沁尿及心血管系心血管系统的并的并发症。症。14.PCA(Patient Controlled Anagesia)n病人自控止痛法：是病人自己通病人自控止痛法：是病人自己通过计算机控制的算机控制的微量微量泵向体内注射止痛向体内注射止痛药，按需，按需调控，达到控，达到术后后镇痛目的。痛目的。nPCEA 硬膜外腔自控硬膜外腔自控镇痛，以局麻痛，以局麻药为主。主。nPCIA 静脉静脉输入自控入自控镇痛，以阿片痛，以阿片类药物物为主。主。nPCSA 皮下皮下输入自控入自控镇痛，痛，镇痛痛药物注入皮下。物注入皮下。nPCNA 外周神外周神经自控自控镇痛痛n适适应症：症：应用于各种用于各种术后疼痛以及癌痛后疼痛以及癌痛15.四、术后镇痛的并发症及护理n并并发症：症：n恶心、呕吐心、呕吐:n呼吸抑制呼吸抑制:纳洛洛酮对抗抗n皮肤瘙痒皮肤瘙痒:纳洛洛酮对抗抗n内内脏运运动减弱减弱:尿潴留、胃尿潴留、胃肠运运动n护理：理：1 1、监测生命体症。生命体症。2 2、评价价镇痛效果。痛效果。3 3、效果不好及需要、效果不好及需要调整整剂量与麻醉科人量与麻醉科人员联系。系。4 4、及、及时发现并并发症并症并处理。理。5 5、遇到呼吸及循、遇到呼吸及循环抑制抑制时，及，及时抢救救处理。理。16.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n硬膜外导管的护理观察穿刺部位有无红肿渗液；活动时避免牵拉镇痛泵的管道或打折，保持管道通畅，防止脱出。局部每天用酒精棉球消毒，更换无菌敷料和固定。拔管后碘酒消毒穿刺处并以无菌敷料覆盖。此外，要注意督促病人翻身，预防褥疮的发生。17.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n心理护理护士要熟悉硬膜外自控镇痛的基本原理，做好使用前的宣教指导，要让患者了解镇痛泵的优点和使用镇痛泵后的各种副作用，使病人建立战胜疼痛的信心。18.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n呼吸的观察与护理由于镇痛泵使用的镇痛药为吗啡，这类药物对呼吸有明显的抑制作用，尤其是有慢性呼吸道疾患的老年人，更易于发生呼吸抑制。我院曾出现一例呼吸抑制患者，经过及时抢救方脱离危险。因此，在使用镇痛泵时应对呼吸状态进行监护，尤其是术后14h。同时给予鼻导管吸氧，密切观察呼吸频率和血氧饱和度情况。19.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n恶心、呕吐的预防及护理尽管氟哌啶有一定的镇静镇吐作用，与吗啡合用，可减少恶心、呕吐的发生。但仍然有相当多的带泵病人出现恶心、呕吐。如果出现应让病人头偏向一侧，预防呕吐物误吸，同时可以使用胃复安镇吐。如恶心呕吐症状不能改善，患者难以忍受，可以停用镇痛泵。20.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n尿潴留的预防及护理硬膜外腔或静脉应用麻醉性镇痛药物可降低膀胱副交感神经兴奋性，加重骶髓副交感神经的抑制，导致尿潴留。一般发生在术后12天内，我们一般在术前给予患者留置导尿管，术后的镇痛期间严密观察尿液的颜色、量、性状，并做好会阴护理。未留置导尿管的病人如果不能自行排尿，可采取热敷、听流水声、按摩膀胱区等方法促使排尿，如果放置尿管超过3天，应用呋喃西林溶液作膀胱冲洗，每天2次，预防逆行感染。本组病例中有5例尿潴留的发生。无泌尿系感染的发生。21.五、硬膜外五、硬膜外镇痛的并痛的并发症及症及护理理n腹胀，便秘的预防及护理。由于麻醉手术后的镇痛药物的作用，使患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，使便意迟钝，因而易产生腹胀、便秘。护理应给予进食易消化的半流质饮食，定时按摩腹部，促进肠蠕动，必要时遵医嘱给予缓泻剂。本组病例中有11例均有不同程度的腹胀，经过对症处理后，症状消失。22.总结n术后急性疼痛是机体对疾病和手术造成组织损伤的一种复杂的生理、心理应激反应。术后镇痛控制不佳，惧怕疼痛引起的制动，可增加并发症的发生，不利于术后康复。传统间断肌肉注射阿片类药物用于术后疼痛，效果难以令人满意。而一次性镇痛泵（PCA）是一种有效的、简便的新型镇痛方法，其特点是镇痛药物血药浓度稳定，持续效果好、给药准确、迅速，临床镇痛效果确切。而且硬膜外吗啡镇痛属直接镇痛，低浓度的布比卡因与吗啡可产生协同镇痛效应且不阻滞运动神经。23.总结n虽然使用镇痛泵可能带来诸如局部感染，导管脱出、及恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留等并发症的发生，但只要我们加强学习，密切观察病情变化，及时发现潜在或存在的护理问题和并发症，及时处理，一定可以使病人术后镇痛效果达到满意目的。因自控镇痛泵比传统镇痛法操作方法简便，使用前医护人员可向病人及家属讲解使用方法、注意事项，病人可轻松参与自控镇痛，根据疼痛程度控制给药速度，这样既减轻病人疼痛，同时也减轻医护人员日常工作量。24.25.2/28/202426.