紫癜性肾炎的诊疗方法.ppt

过敏性紫癜性肾炎的诊治过敏性紫癜性肾炎的诊治沈阳虹沈阳虹桥肾病医院病医院肾内科内科李运新李运新过敏性紫癜的概念和特点过敏性紫癜的概念和特点Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpura是一种累及皮肤、关是一种累及皮肤、关节、胃、胃肠道和道和肾脏毛毛细血管和小血管的小血管炎血管和小血管的小血管炎临床：皮肤紫癜、关床：皮肤紫癜、关节疼痛（疼痛（SchonleinSchonlein）和腹痛、和腹痛、肾炎（炎（HenochHenoch）、胃）、胃肠道出血、道出血、睾丸炎睾丸炎多多为急性、自限性急性、自限性发作作过敏性紫癜性肾炎的概念和特点过敏性紫癜性肾炎的概念和特点 Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpura Nephritisnlein Purpura Nephritis半数半数过敏性紫癜累及敏性紫癜累及肾脏肾脏受累的表受累的表现尿尿检异常异常急性急性肾炎炎综合征合征肾病病综合征合征急急进性性肾炎炎综合征合征紫癜性肾炎的流行病学特点紫癜性肾炎的流行病学特点好好发于（于（90%90%）3-103-10岁的儿童的儿童多多发生在生在11-111-1月（北半球）月（北半球）紫癜性紫癜性肾炎居儿童炎居儿童继发性性肾脏病首位，占病首位，占成人成人继发性性肾脏病的第二位病的第二位LiLS,etal.KidneyInt,2004,66:920-923紫癜性肾炎的病因紫癜性肾炎的病因病因不明病因不明因常有上呼吸道感染的前因常有上呼吸道感染的前驱表表现、推、推测与与感染有关感染有关与与过敏因素有关敏因素有关过敏性紫癜的发病机制过敏性紫癜的发病机制-IgA-IgAIgAIgA的的结构构IgAIgA的分布的分布IgAIgA的分的分类紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-发现发现抗原接触的前抗原接触的前驱表表现血清血清IgA1IgA1和含和含IgA1IgA1的循的循环免疫复合物水平升高免疫复合物水平升高受累受累组织及及肾小球沉小球沉积的的IgAIgA主要主要为IgA1IgA1肾小球沉小球沉积的的IgA1IgA1铰链区多个位点糖基化缺陷区多个位点糖基化缺陷（内皮网状系（内皮网状系统的清除减少）的清除减少）紫癜性紫癜性肾炎患者炎患者肾小球系膜区存在小球系膜区存在IgA1IgA1的受体的受体紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-推测推测循循环免疫复合物致病免疫复合物致病粘膜免疫系粘膜免疫系统在抗原的刺激下在抗原的刺激下产生糖基化缺陷的生糖基化缺陷的IgA1IgA1，大量的，大量的IgA1IgA1及其与抗原及其与抗原结合的复合物合的复合物进入循入循环系系统，由于肝，由于肝脏对其的清除下降，且在其的清除下降，且在肾小球内小球内受体的作用下而受体的作用下而进入入肾小球和小血管壁沉小球和小血管壁沉积，激活，激活补体，引起体，引起损伤受体病？受体病？过敏性紫癜的临床表现过敏性紫癜的临床表现-病史病史特点特点急性起病，可复急性起病，可复发，症状可持，症状可持续9-309-30天后天后缓解解多系多系统受累受累皮肤紫癜（皮肤紫癜（95.3%95.3%）关关节疼痛及关疼痛及关节腔腔积血（血（60-84%60-84%）腹痛及胃腹痛及胃肠出血（出血（70.2%,70.2%,35-85%35-85%）肾炎（炎（28%28%）睾丸、附件及阴囊睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症及炎症脑血管炎及神血管炎及神经系系统损害害肝大、胆囊水肝大、胆囊水肿及胆囊炎及胆囊炎赢幼儿出血性水幼儿出血性水肿痛痛经、咯血等、咯血等NongBR,etal.J Microbiol Immunol Infect.Aug2007;40(4):371-6.LinSJ,etal.Asian Pac J Allergy Immunol.Mar1998;16(1):21-5.紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外p皮肤紫癜皮肤紫癜发生于生于95%95%的的HSPHSP的患者，多的患者，多为首首发症状症状典型：可触及的出血性皮疹，典型：可触及的出血性皮疹，压之不腿色，斑点之不腿色，斑点-紫癜紫癜-瘀瘀斑（斑（petechiae-purpura-ecchymosespetechiae-purpura-ecchymoses），），严重重时有皮肤坏有皮肤坏死死主要主要见于踝部、下肢背于踝部、下肢背侧、上肢尺、上肢尺侧发作作时可伴有低可伴有低热紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外关关节炎炎/关关节痛痛发生于生于30-50%30-50%的患者，成人的患者，成人较少少以下肢踝关以下肢踝关节、膝关、膝关节多多见，少数可累及少数可累及髋关关节和上肢关和上肢关节一一过性、游走性性、游走性有关有关节疼痛、疼痛、肿胀，但无关，但无关节腔腔积液和局部皮温升高液和局部皮温升高紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外胃胃肠道症状道症状见于于50-75%50-75%的的HSPHSP患者，儿童常患者，儿童常见空空肠、回、回肠受累最常受累最常见腹痛腹痛为最常最常见表表现，部位多而不固，部位多而不固定定轻症表症表现为恶心、呕吐和腹痛，重心、呕吐和腹痛，重症患者表症患者表现为肠坏死、坏死、肠套叠和套叠和肠穿孔穿孔一般无阳性体征，无反跳痛一般无阳性体征，无反跳痛紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾炎肾炎青少年青少年约50%50%有有肾脏受累，成人更高受累，成人更高紫癜后数天紫癜后数天/数周出数周出现，少数（，少数（1-4%1-4%）患者可在紫癜前）患者可在紫癜前出出现肾炎表炎表现典型表典型表现：镜下血尿伴下血尿伴轻到中度蛋白尿到中度蛋白尿肾脏受累程度与其他系受累程度与其他系统损害程度无关害程度无关大多数患者（大多数患者（72%72%）能迅速完全）能迅速完全缓解解2-5%2-5%可可进展到展到ESRDESRD，如伴大量蛋白尿，如伴大量蛋白尿，50%50%患者患者进展到展到ESRDESRDSzetoCC,etal.Mod Pathol.Jul2001;14(7):635-40.ZhouJH,etal.Zhonghua Er Ke Za Zhi.Nov2003;41(11):808-12.紫癜性肾炎的辅助检查紫癜性肾炎的辅助检查血常血常规：白：白细胞主要是嗜酸性粒胞主要是嗜酸性粒细胞增加，血小板胞增加，血小板常增加常增加尿常尿常规：血尿，伴：血尿，伴/不伴蛋白尿不伴蛋白尿出凝血：凝血因子出凝血：凝血因子XIIIXIII减少，减少，PTPT和和APTTAPTT正常正常/下降下降免疫学：免疫学：补体正常，抗核抗体和内体正常，抗核抗体和内风湿因子阴性湿因子阴性胃胃镜：十二指：十二指肠淤点，淤点，红肿，溃疡B B超：有助于超：有助于鉴别睾丸病睾丸病变X X线：有助于：有助于识别肠壁水壁水肿紫癜性肾炎的肾脏活检紫癜性肾炎的肾脏活检肾活活检的必要性的必要性需需进一步明确一步明确诊断者断者尿蛋白持尿蛋白持续升高者升高者肾功能功能损害者害者紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点-1-1典型：细膜增生性肾炎伴不同程度新月体病理形态多样：系膜增生毛细血管内增生节段性坏死新月体形成白细胞浸润紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点-2-2典型表现：系膜区IgA沉积紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点-3-3典型表现：系膜区电子致密物沉积肾脏病变的病理分级肾脏病变的病理分级（Internatinal Study of Kidney Disease of Internatinal Study of Kidney Disease of ChildhoodChildhood）1级：肾小球轻微病变2级：单纯系膜增生3级：局限性（a）或弥漫性（b）系膜增生同时伴12y发病只占10%继发性：多系统损害急性过程，可复发肾病理：72%有IgG预后：72.5%发作后完全缓解IgAN12y发病占75%原发性：单一肾损害慢性过程，持续进展肾病理：19%有IgG预后：19%缓解HSN和IgAN是否为同一种疾病目前尚存在争论ZhouJH,etal.Zhonghua Er Ke Za Zhi.Nov2003;41(11):808-12.鉴别诊断鉴别诊断-ANCA-ANCA相关性血管相关性血管炎炎HSN发病年龄：幼儿肾功能损害轻肺出血少肾病理：坏死和新月体少见急性过程，预后较好ANCAa-edvasculitis发病年龄：成人肾功能损害重伴肺出血肾病理：坏死和新月体较常见慢性过程，预后较差成人过敏性紫癜性肾炎可伴ANCA阳性紫癜性肾炎治疗的基本要求紫癜性肾炎治疗的基本要求急性起病者一般住院治急性起病者一般住院治疗，以便，以便观察察肾脏和胃和胃肠病病变的的严重程度重程度由于由于HSPHSP一般一般为自限性疾病，大部分自限性疾病，大部分轻症患者症患者仅需支持治需支持治疗部分重症患者需激素、免疫抑制部分重症患者需激素、免疫抑制剂和血和血浆置置换治治疗重症紫癜性肾炎的识别重症紫癜性肾炎的识别持持续性性肾病病综合征合征50%50%以上的以上的肾小球有新月体形成小球有新月体形成严重的腹痛重的腹痛明明显的胃的胃肠道出血道出血严重的重的软组织水水肿严重的阴囊水重的阴囊水肿神神经系系统损害害肺出血肺出血紫癜性肾炎临床分型（南总）紫癜性肾炎临床分型（南总）类型蛋白尿血尿高血压肾功能损害肾病理改变g/24h轻型2.0镜下/肉眼无/有轻度弥漫性系膜增生或局灶节段硬化新月体3.0镜下/肉眼有有重度系膜增生新月体30%伴毛细血管襻坏死药物治疗的一般共识药物治疗的一般共识重症患者需重症患者需积极的激素治极的激素治疗有随机有随机对照的照的临床床试验表明表明环磷磷酰胺有胺有较好的好的治治疗效果效果有有应用用细胞毒胞毒类药物硫物硫唑嘌呤和呤和环胞素，以及胞素，以及ACE-IACE-I、霉酚酸、霉酚酸酯、尿激、尿激酶、免疫球蛋白、免疫球蛋白、XIIIXIII因子、因子、鱼油、油、维生素生素E E取得取得疗效的效的报道，但尚缺道，但尚缺乏随机乏随机对照的照的临床床试验ZaffanelloM,etal.Therapyforchildrenwithhenoch-schonleinpurpuranephritis:asystematicreview.ScientificWorldJournal.2007;7:20-30.药物治疗药物治疗-甲基强的松龙甲基强的松龙用法用量用法用量儿童：儿童：250-750mg/div5-7d250-750mg/div5-7d成人：成人：1g/div5-7d1g/div5-7d药物物间相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿相互作用：增加地高辛的毒性；和利尿剂合用易引起合用易引起低血低血钾；苯巴比妥、酚妥英、异烟；苯巴比妥、酚妥英、异烟肼可降低其可降低其疗效；葡萄效；葡萄汁提高其汁提高其浓度度禁忌症：病毒、真菌、禁忌症：病毒、真菌、结核感染核感染副作用：血脂副作用：血脂/血糖升高、水血糖升高、水肿、骨、骨质蔬松、消化性蔬松、消化性溃疡、骨坏死、欣快症、精神病、生骨坏死、欣快症、精神病、生长抑制、肌病、感染抑制、肌病、感染药物治疗药物治疗-强的松强的松用法用量用法用量成人：成人：5-60mg/dPOqd/bid/qid5-60mg/dPOqd/bid/qid，症状，症状缓解后每解后每2 2周减量周减量一次一次儿童：用于甲儿童：用于甲强龙后的后的维持治持治疗，100-200 mg PO qod for 30-75 d，减量，减量25mg/mofor6mo25mg/mofor6mo药物相互作用：同甲物相互作用：同甲强龙禁忌症：同甲禁忌症：同甲强龙副作用：上述甲副作用：上述甲强龙的副作用外，在甲亢、肝硬化、重的副作用外，在甲亢、肝硬化、重症肌无力患者中慎用症肌无力患者中慎用药物治疗药物治疗-环磷酰胺环磷酰胺用法用量用法用量成人：成人：10mg/kg/dIVq2wk10mg/kg/dIVq2wk儿童：同成人或儿童：同成人或100-200POmg/d100-200POmg/d药物相互作用：物相互作用：别嘌醇、苯巴比妥和利尿醇、苯巴比妥和利尿剂可增可增强CTXCTX的副作用的副作用增增强阿霉素的心肌毒性阿霉素的心肌毒性减低地高辛和减低地高辛和喹诺酮类药物的作用物的作用增增强抗凝抗凝药的出血的出血风险禁忌症：禁忌症：过敏患者，骨髓功能不良者敏患者，骨髓功能不良者副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎副作用：骨髓抑制和出血性膀胱炎为其主要副作用，大量其主要副作用，大量饮水可减少其副水可减少其副作用作用HSNHSN的治疗的治疗-血浆置换血浆置换有有报道道对HSNHSN单纯应用血用血浆置置换治治疗取得良取得良好效果好效果对急急进性重症性重症HSNHSN应考考虑及及时应用血用血浆置置换ShenoyM,etal.TreatingsevereHenoch-SchonleinandIgAnephritiswithplasmapheresisalone.Pediatr Nephrol.Aug2007;22(8):1167-71.DonghiD,etal.Life-threateningororgan-impairingHenoch-Schonleinpurpura:plasmapheresismaysavelivesandlimitorgandamage.Dermatology.2009;219(2):167-70.紫癜性肾炎的预后紫癜性肾炎的预后多数患儿能自多数患儿能自发缓解，解，预后良好后良好50%50%的的HSPHSP患者可在患者可在6 6周内复周内复发，复，复发次数越多，次数越多，肾脏越越易出易出现永久性永久性损害害对HSPHSP总体而言，只有体而言，只有1%1%的患者的患者进入入ESRFESRFHSNHSN预后不良的指征后不良的指征血便（血便（stoolstool）持持续性皮疹性皮疹肾炎炎综合征和合征和肾病病综合征合征肾活活检见广泛的新月体广泛的新月体总结总结过敏性紫癜性敏性紫癜性肾炎是一种常炎是一种常见的的继发性性肾脏疾病疾病临床主要表床主要表现为尿尿检异常，少数表异常，少数表现为肾炎炎/肾病病综合合征征肾活活检主要表主要表现为系膜增生性系膜增生性肾炎，免疫炎，免疫荧光以光以IgAIgA沉沉积为特征特征绝大多数患者大多数患者仅需密切需密切观察，重症患者需察，重症患者需积极干极干预大多数大多数预后良好后良好谢谢！