危重病医学与ICU.ppt

危重病危重病医学医学与与ICUICUICU 危重病医学和危重病医学和ICUICU的发展简介的发展简介 危重病医学（危重病医学（critical care medicine critical care medicine CCMCCM）是现代医学发展的产物，是现代医学发展的产物，是在重症是在重症监护治疗病房监护治疗病房(critical care unit(critical care unit 或或 intensive care unit ICU)intensive care unit ICU)出现和发出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴的临床最年轻的学科。业的新兴的临床最年轻的学科。它打破了传统的以器官为主的分科模式，它打破了传统的以器官为主的分科模式，主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重病人的病理生理变化、监护和处理危重病人的病理生理变化、监护和处理，所，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如多种致病因素引起的复杂的临床综合征，如SIRS、ARDS、DIC和和MODS等。等。危重病医学是人们在对危重病认识不断深危重病医学是人们在对危重病认识不断深化的过程中发展起来的。化的过程中发展起来的。上世纪上世纪4050年代，年代，对于伤后创伤性休克的探讨，认识到及时补对于伤后创伤性休克的探讨，认识到及时补液扩容止血是对休克的根本性治疗，但仍有液扩容止血是对休克的根本性治疗，但仍有不少伤员死亡，随之产生了微循环学说，改不少伤员死亡，随之产生了微循环学说，改善体液的分布，使疗效进了一步。善体液的分布，使疗效进了一步。60年代发年代发现初期治疗好转的伤员有部分死于急性肾功现初期治疗好转的伤员有部分死于急性肾功能衰竭，人们又把注意力集中在肾功能衰竭能衰竭，人们又把注意力集中在肾功能衰竭的治疗上，发明了血透和以后出现的血滤，的治疗上，发明了血透和以后出现的血滤，使治疗水平又进了一步使治疗水平又进了一步。70年年代代出出现现了了“休休克克肺肺”，即即现现在在认认识识到到的的ARDS，人人们们又又把把关关注注的的焦焦点点放放在在ARDS的的治治疗疗上上，产产生生了了呼呼吸吸机机治治疗疗的的系系列列研研究究。而而今今，医医学学界界又又用用很很大大的的精精力力去去攻攻克克多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合症症（MODS），把把目目光光锁锁定定在在全全身身应应激激反反应应和和细细胞胞因因子子的的研研究究上上，这这已已远远远远超超出出了了抗抗休休克克的的范范围围，也也超超出出了了某某一一传传统统专专业业的的研研究究范范围围。危危重重病病医医学学就就是是这这样样不不断断探索、不断认识、不断深化、不断发展的。探索、不断认识、不断深化、不断发展的。重重症症监监护护治治疗疗病病房房（ICU）是是危危重重病病医医学学的的发发源源地地，也也是是危危重重病病医医学学的的重重要要的的临临床床医医疗疗、教教学学和和科科研研基基地地。它它的的基基本本任任务务是是监监测测危危重重病病人人生生命命体体征征变变化化和和维维持持重重要要器器官官功功能能、协协调调各各器器官官间间的的平平衡衡、防防止止高高危危病病人人序序贯贯发发生生MODS。ICU作作为为一一个个独独立立的的医医疗疗单单位位，已已成为衡量现代化医院的重要标志之一。成为衡量现代化医院的重要标志之一。20世纪世纪50年代初，脊髓灰质炎流行全世界，年代初，脊髓灰质炎流行全世界，大量病人死亡。基于对延髓疾患呼吸衰竭通气支持大量病人死亡。基于对延髓疾患呼吸衰竭通气支持的迫切需要，丹麦哥本哈根的迫切需要，丹麦哥本哈根Blegdam医院里组织医院里组织了包括传染科等多个专业的专家队伍，建立起一个了包括传染科等多个专业的专家队伍，建立起一个有有105张病床的大型治疗单位，雇用了张病床的大型治疗单位，雇用了250位医学位医学院学生执行人工通气、院学生执行人工通气、260位护士照顾病人，每天位护士照顾病人，每天有有5070个病人接受手动式通气治疗。这个在当时个病人接受手动式通气治疗。这个在当时新颖的、多学科的和先进的医疗设备集中使用来治新颖的、多学科的和先进的医疗设备集中使用来治疗危重病人的形式，（并成功地挽救了疗危重病人的形式，（并成功地挽救了900位病人，位病人，）就是）就是ICU的雏形和第一次胜利。的雏形和第一次胜利。1958年年美美国国Beltimore医医院院建建立立了了一一个个专专业业的的监监护护单单位位，正正式式起起名名为为“重重症症监监护护病病房房”(intensive care unit ICU)。70年年代代重重症症监监护护治治疗疗病病房房已已经经比比较较普普遍遍，至至1992年年，美美国国已已大大约约有有7434个个ICU，全全世世界界也也达达数数千千个个，ICU成成为为了了医医院院建建设设中中重重要的和不可缺少的治疗单位。要的和不可缺少的治疗单位。随随着着监监护护病病房房的的诞诞生生发发展展，危危重重病病医医学学也也逐逐渐渐开开始始形形成成。1970年年美美国国26名名医医生生代代表表内内科科、麻麻醉醉科科、儿儿科科和和外外科科成成立立了了危危重重病病医医学学会会。危危重重病病医医学学和和ICU的的诞诞生生和和发发展展，使使人人们们对对危危重重病病人人的的抢抢救救看看到到希希望望和和曙曙光光，也也意意识识到到先先进进抢抢救救设设备备与与专专业业技技术术的的重重要要性性，因因此此在在逐逐步步了了解解各各种种呼呼吸吸循循环环危危重重症症机机理理的的基基础础上上，诞诞生生了了一一系系列列生生命命支支持持技技术术：气气管管内内插插管管或或气气管管切切开开术术、胸胸外外心心脏脏按按压压术术、心心脏脏除除颤颤术术、心心电电监监测测技技术术、起起搏搏器器技技术术、床床边边心心导导管管技技术术、血血气气分分析析、呼呼吸吸机机支支持持技技术术等等。这这些些先先进进技技术术的的开开展展，又促进了危重病医学的发展。又促进了危重病医学的发展。近近30年年来来危危重重病病医医学学的的发发展展已已趋趋于于成成熟熟。我我国国危危重重病病医医学学起起步步及及发发展展较较晚晚，诞诞生生于于80年年代代初初，北北京京协协和和医医院院陈陈德德昌昌教教授授组组建建了了我我国国第第一一所所ICU病病房房。目目前前全全国国ICU发发展展势势头头很很好好，可可谓谓风风起起云云涌涌，但但地地区区反反差差较较大大，以以北北京京、广广东东、天天津津、上上海海、山山东东、江江浙浙发发展展得得更更好好些些。但但总总体体说说来来，重重症症监监护护治治疗疗病病房房建建设设和和专专业业人人才才的的培培训训距距临临床床需需要要尚尚有有不不少少差差距。距。病病人人之之所所以以入入ICU，是是因因为为危危及及正正常常生生理理代代谢谢变变化化的的危危重重病病已已成成为为疾疾病病的的主主要要方方面面，原原发发病病已已转转变变成成为为构构成成危危重重病病的的病病因因，这这时时，在在治治疗疗上上就就应应该该在在不不忽忽视视原原发发病病的的基基础础上上强强调调器器官官与与器器官官之之间间的的关关系系。人人是是个个整整体体，疾疾病也是个整体，所以治疗上应具有整体性。病也是个整体，所以治疗上应具有整体性。ICUICU的特点和任务的特点和任务 ICU的特点的特点 1、是医院中危重病人集中管理的单位；、是医院中危重病人集中管理的单位；2、集中先进的医疗监护设备，借助于这些、集中先进的医疗监护设备，借助于这些设备和技术可动态的定量的监测、捕捉瞬间设备和技术可动态的定量的监测、捕捉瞬间的变化；的变化；3、集中训练有素的、能掌握危重病医学理、集中训练有素的、能掌握危重病医学理论的、有高度的应变能力的专业人才，论的、有高度的应变能力的专业人才，；4、利用先进的手段对病人实施、利用先进的手段对病人实施24小时的监小时的监护和对生命的支持、对不良因素的清除。护和对生命的支持、对不良因素的清除。ICUICU的任务的任务 应用先进监护设备，严密监测病人的病应用先进监护设备，严密监测病人的病理生理变化和对治疗的反应；应用先进的理生理变化和对治疗的反应；应用先进的生命支持手段对病人实施准确有效的治疗生命支持手段对病人实施准确有效的治疗干预，阻止病情的恶化，促使病情的好转。干预，阻止病情的恶化，促使病情的好转。ICU反映的是危重病的综合救治水平，是反映的是危重病的综合救治水平，是展示医院医护整体水平的窗口。展示医院医护整体水平的窗口。ICU是是个个年年轻轻学学科科，危危重重病病人人多多、病病情情复复杂杂，抢抢救救任任务务大大、病病人人周周转转快快，病病人人的的来来源源靠靠各各科科提提供供，去去向向靠靠各各科科疏疏导导，专专科科会会诊诊靠靠各各科科参参与与，专专科科情情况况靠靠各各科科处处理理，离离开开了了全全院院各各科科室室的的鼎鼎力力支支持持和和帮帮助助，ICU寸寸步步难难行行、一一事事无无成成。因因此此，不不仅仅领领导导要要重重视视，给给更更多多优优惠惠政政策策，全全院院各各科科室室也也要要大大力力扶扶持持，把把办办好好ICU看看成成是是自自己己的的一一分分责责任任，一一分分义义务务，使使“办好办好ICU”成为全院人员的共识。成为全院人员的共识。ICUICU与各科室的关系与各科室的关系 应应该该说说是是“关关系系密密切切，优优势势互互补补，唇唇齿齿相相依依，休休戚戚相相关关，相相互互促促进进，共共同同提提高高”。成成功功的的ICU 会会弥弥补补各各学学科科的的不不足足，解解除除大大家家的的后后顾顾之之忧忧，成成为为大大家家可可靠靠的的后后方方和和理理想想的的基基地地，反反过过来来，各各学学科科的的发发展展又又充充实实了了ICU的内容，为的内容，为ICU的发展提供了平台。的发展提供了平台。例如，严重创伤是一种对全身影响极大，例如，严重创伤是一种对全身影响极大，病理生理变化非常显著的损伤。它伤因复杂、病理生理变化非常显著的损伤。它伤因复杂、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、伤情重、范围广、休克多、变化快、难处理、易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高。由易漏诊、误诊率高、致残率和死亡率高。由于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变于涉及到多个学科领域和基础的病理生理变化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。化，任何一个专科独立完成都有些力不从心。而而ICUICU有先进的监测医疗设备，有训练有素的有先进的监测医疗设备，有训练有素的专业人员，可对病人实施专业人员，可对病人实施2424小时的监护和处小时的监护和处置置。另外，另外，ICUICU与各科室有着十分密切的联系，与各科室有着十分密切的联系，病人在病人在ICUICU能得到更为方便快捷的处理。其三，能得到更为方便快捷的处理。其三，ICUICU对危及生命的异常情况动手能力较强，如对危及生命的异常情况动手能力较强，如人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导人工气道的建立、呼吸机的使用、深静脉导管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用管的置入，快速扩容抗休克、钎支镜的应用等，能迅速解除危及生命的紧迫因素，如解等，能迅速解除危及生命的紧迫因素，如解除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包除窒息、疏通气道、制止大出血、解除心包堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、堵塞、封闭开放性气胸和引流张力性气胸、缓解脑疝等。缓解脑疝等。其四、能创造条件尽快保障原发伤的处理，如其四、能创造条件尽快保障原发伤的处理，如快速扩容补液抗休克，改善微循环；能通过气快速扩容补液抗休克，改善微循环；能通过气管插管、机械通气，疏通和管理气道等即刻纠管插管、机械通气，疏通和管理气道等即刻纠正低氧血症。其五，病人即使早期处理比较满正低氧血症。其五，病人即使早期处理比较满意，并不意味着中后期不出现并发症，如意，并不意味着中后期不出现并发症，如MODSMODS、ARDSARDS、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应、脓毒血症、菌群失调、强烈的应激反应等。有些病人因自身的基础疾病，如等。有些病人因自身的基础疾病，如COPDCOPD、心、心功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、脑血管疾患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变患等，使原有的可能并不十分严重的创伤演变得错综复杂得错综复杂,险象四伏，故严重创伤病人需要在险象四伏，故严重创伤病人需要在ICUICU加强治疗。加强治疗。另一方面，大量的严重创伤病人的收治，另一方面，大量的严重创伤病人的收治，提供了充足的实践机会，大大丰富和充实提供了充足的实践机会，大大丰富和充实了了ICUICU的内容，促进了的内容，促进了ICUICU学科的发展和成学科的发展和成熟。熟。由于严重创伤病人得到综合性的有力的由于严重创伤病人得到综合性的有力的支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提支持和帮助，死亡率明显降低，治愈率提高。高。需需要要说说明明的的是是，病病人人的的最最终终结结果果仍仍然然趋趋决决于于原原发发伤伤的的修修复复程程度度和和并并发发症症的的处处理理结结果果，但但是是ICUICU在在调调节节和和去去除除危危及及病病人人生生命命的的因因素素，全全力力支支持持维维护护和和保保障障脏脏器器功功能能方方面面，确确实实提提供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。供了理想的场所，发挥了不容忽视的作用。办何种类型的办何种类型的ICUICU为好为好ICU可分为可分为“综合型综合型”和和“专科型专科型”两种。两种。专专科科型型ICU是是专专科科建建设设的的延延伸伸和和发发展展，业业务务熟熟，易易于于开开展展，适适应应于于专专科科医医院院或或者者专专科科特特色色十十分分明明显显的的学学科科。病病源源充充足足，人人才才齐齐备备，建建设设专专科科ICU是是可可以以促促进进学学科科发发展展的的。目目前前常常见见的的专专科科ICU有有“呼呼吸吸监监护护病病房房”（RICU），“心心脏脏监监护护病病房房”（CCU），“外外科科监监护护病病房房”（SICU）“内内科科监监护护病房病房”（MICU）等。）等。综综合合型型ICU适适应应我我国国绝绝大大多多数数医医院院。由由于于各各学学科科水水平平相相近近，病病才才分分布布比比较较分分散散，任任何何一一个个学学科科单单独独办办ICU其其病病才才都都不不足足以以支支持持ICU的的生生存存和和发发展展，而而全全院院办办综综合合ICU，有有比比较较充充足足的的病病源源，仪仪器器设设备备能能得得到到保保证证和和合合理理利利用用，减减少少卫卫生生资资源源的的浪浪费费。综综合合ICU可可以以节节省省人人力力、物物力力，便便于于管管理理和和积积累累经经验验，有有利利于危重病医学的发展。于危重病医学的发展。危重病医学和急症医学危重病医学和急症医学 两两者者既既有有区区别别又又有有十十分分密密切切的的联联系系。急急症症医医学学的的任任务务及及工工作作重重点点在在于于现现场场抢抢救救、运运送送病病人人（包包括括途途中中监监护护、急急救救）及及医医院院内内急急诊诊三三部部分分。危危重重病病医医学学的的工工作作场场所所在在ICU，接接受受由由急急诊诊科科和和院院内内有有关关科科室室转来的危重病人。转来的危重病人。办好办好ICUICU的三要素的三要素能能否否解解决决好好“三三材材（才才）”是是办办好好ICUICU的基本条件。的基本条件。“三三材材（才才）”就就是是病病材材、器器材材和和人人才。才。病病材材是是基基础础，没没有有病病材材，无无源源之之水水，无无本本之之木木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。入入住住ICUICU的的病病材材的的标标准准 （1 1）重重症症需需要要监监测测者者，如如围围手手术术期期病病人人、器器官官移移植植病病人人等等；（2 2）重重症症抢抢救救者者，如如重重症症胰胰腺腺炎炎、多多发发伤伤病病人人；（3 3）生生命命支支持持者者，如如ARDSARDS、呼呼吸吸衰衰竭竭病病人人。（4 4）急急性性或或慢慢性性疾疾病病的的终终末末期期，如如无无法法遏遏制制的的大大出出血血、恶恶性性肿肿瘤瘤的的临临终终状状态态，耗耗遏遏已已尽尽的的植植物物人人等等，ICUICU不能给予有效的帮助，故不属于不能给予有效的帮助，故不属于ICUICU收治的范围。收治的范围。器器材材是是条条件件，没没有有必必要要的的监监护护治治疗疗设设备备，就就难难以以完完成成高高水水平平的的监监护护抢抢救救，医医疗疗质质量量上上不了档次。不了档次。仪器配备仪器配备必必配配的的仪仪器器设设备备：呼呼吸吸机机（数数量量等等于于或或接接近近床床位位数数）、床床旁旁监监护护仪仪（1 1台台/床床）、中中心心供供氧氧、中中心心负负压压吸吸引引、微微量量注注射射泵泵（2323台台/床床）、输输液液泵泵（1 1台台/床床）、营营养养输输入入泵泵、降降温温毯毯、除除颤颤仪仪、血血糖糖监监测测仪仪、血血液液净净化化仪仪、纤纤维维支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。支气管镜、心电图仪、床边呼吸气囊等。力力争争配配备备的的仪仪器器设设备备：如如血血气气分分析析仪仪、纤纤维维胃胃镜镜、体体重重秤秤、代代谢谢车车、简简易易生生化化仪仪、简简易易超超声声仪仪、胃胃粘粘膜膜PhiPhi检检测仪等。测仪等。人人才才是是关关键键，应应该该培培养养和和造造就就一一批批安安心心本本职职工工作作，思思想想敏敏锐锐，视视野野开开阔阔，奋奋发发进进取取，乐乐于于奉奉献献的的ICUICU专专业业人人才才，形形成成一一个个有有朝朝气气、有有干干劲劲、有有作作为为的的集集体体。特特别别是是学学科科带带头头人人应应该该远远见见卓卓识识，知知识识渊渊博博，作作风风民民主主，富富于于开拓进取精神。开拓进取精神。综合综合ICUICU的组成编制的组成编制 ICUICU床床位位数数应应占占全全院院总总床床位位数数的的2%5%2%5%。床床位位过过多多，忙忙不不过过来来，不不能能保保证证医医护护质质量量，同同时时因因空空床床闲闲置置把把不不够够标标准准的的病病人人也也收收进进来来，加加重重了了病病人人的的经经济济负负担担和和精精神神压压力力。床床位位太太少少，供供不不应应求求，影影响响危危重重病病人人的的抢抢救。救。每每床床面面积积1216m1216m2 2,单单间间病病房房为为1825m1825m2 2，ICUICU最少应配最少应配1212个单间病房。个单间病房。ICUICU基本用房基本用房 医医师师办办公公室室、护护士士工工作作站站、治治疗疗室室、配配药药室室、更更衣衣室室、污污物物处处理理室室、值值班班室室、洗漱室等。洗漱室等。辅助用房辅助用房仪仪器器室室、实实验验室室、示示教教室室、接接待待室室、陪陪人休息室等。人休息室等。ICUICU中中,床床位位：人人员员=1=1：2.53,2.53,床位：医生床位：医生=1=1：1 1。人人员员太太多多，人人浮浮于于事事，不不利利于于提提高高劳劳动动效效率率，也也影影响响到到个个人人收收入入（总总收收入入一一定定，个个人人收收益益与与人人数数成成反反比比）。人人员员太太少少，操操劳劳过过度度，筋筋疲疲力力尽尽，不不利利于于拴拴心心留留人人，同同样影响质量，妨碍学科发展。样影响质量，妨碍学科发展。医生：护士医生：护士=1=1：3 3,ICUICU医医生生应应该该完完成成的的工工作作：气气管管置置管管、深深V V置置管管、漂漂浮浮导导管管置置入入、PAPPAP和和PAWPPAWP的的监监测测、纤纤支支镜镜的的应应用用、血血滤滤和和血血浆浆置置换换、胸胸腹腹腔腔穿穿刺刺引引流流、腰腰穿穿、亚亚低低温温冬冬眠眠等等技技术术操作。操作。成功成功ICUICU的标准的标准应应该该有有充充足足的的病病材材，有有必必要要的的监监测测治治疗疗设设备备，床床位位可可满满足足正正常常需需要要，有有全全额额的的训训练练有有素素的的专专业业人人员员，监监护护救救治治工工作作可可正正常常开开展展，学学科科建建设设“三三个个效效益益“显显著著，能能得得到到医医院院和和各各科科室室的的有有力力支支持持和和帮帮助助，是是医医院院学学科科建建设设的的一一个个缩缩影影，成成为为医医院院建设的重点学科建设的重点学科 。三个效益三个效益 技技术术效效益益：ICUICU能能够够熟熟练练完完成成病病人人的的监监测测、抢抢救救和和必必须须完完成成的的其其它它治治疗疗任任务务，如如抗抗生生素素的的应应用用、脏脏器器间间功功能能协协调调、营营养养的的支支持持、心心肺肺功功能能的的调调整整等等。抢抢救救手手段段合合理理规规范范，救救治治水水平平不不断断提提高高，成成功功率率逐逐年年上上升升，每每年年都都有有新新技技术术的的开开展展，每每年年在在公公开开杂杂志志上上发发表表的的学学术术论论文文数数量量不不少少于于各各科科室室的的平平均均数数，有有本本地地区区以以上上科科技技成成果果奖奖，是是医院有建树有特色的学科。医院有建树有特色的学科。社社会会效效益益：由由于于突突出出的的技技术术效效益益和和在在科科研研方方面面的的显显著著成成就就，ICUICU在在本本地地区区有有较较高高的的知知名名度度和和良良好好的的信信誉誉，在在地地区区或或地地区区以以上上学学术术团团体体中中有有自自己己的的位位置置，成成为为本本地地区区危危重病专业的领头单位之一。重病专业的领头单位之一。经经济济效效益益：所所产产生生的的经经济济收收益益不不低低于于各各科科室室的的平平均均数数，且且有有逐逐年年增增长长的的趋趋势势。但但是是不不宜宜给给ICUICU下下达达硬硬性性的的创创收收指指标标，因因为为ICUICU病病源源不不稳稳定定，购购买买的的仪仪器器设设备备投投入入大大，消消耗耗亦亦大大，占占用用人人员员多多，忙忙闲闲不不均均，收收益益不不稳稳定定，难难以以把把握握，故故纯纯利利润润不不一一定定高高。但但是是应应该该进进行行经经济济核核算算，鼓鼓励励多多收收快快治治，增增效减员，开源节流，杜绝浪费效减员，开源节流，杜绝浪费。思考题思考题 1 1、危重病医学是个什么样的学科？危重病医学是个什么样的学科？2 2、ICU有有哪哪些些学学科科特特点点？它它的的任任务务是是什什么么？3 3、ICU与其它学科是个什么样的关系？与其它学科是个什么样的关系？4 4、ICU从模式上分哪两种？从模式上分哪两种？5 5、办好办好ICU关键要先解决哪几个问题？关键要先解决哪几个问题？6 6、一个成功的一个成功的ICU应该是个什么样子？应该是个什么样子？