化学学困生调查表.doc

问卷调查表
一、基本信息
1. 你所在年级( )
A高一 B高二 C高三
2. 性别（ ）
A男 B女
3. 你的化学平均成绩为(100满分)（ ）
A.0-25 B.25-50 C.50-75 D.75-100
二、自身情感原因
1.你愿意与化学老师交流吗？（ ）
A愿意 B有时愿意 C不愿意
2.你喜欢上化学课吗？（ ）
A.喜欢   B. 无所谓     C.不喜欢
3.你化学课主动举手发言吗？（ ）
A.经常 B.偶尔 C.从不  
4.你上化学课时最喜欢干什么？（可多选）（ ）
A.听老师讲课 B.和同学讲话 C.玩游戏 D.想其他事情  E.什么也不想，发呆
5.你想不想做化学作业？（ ）
A.作业多，不想做  B.作业难，不会做 C.只想玩，不愿做  D有成就感，喜欢做
6.化学学习上有困难时，你最想找谁帮助你？（ ）
A.找老师  B.找同学  C.找父母
7.回家后最喜欢干什么？（ ）
A.写作业 B.看电视 C.打游戏机 D.和同学玩
8.对于学习计划，你有按时进行吗？（ ）
A有 B偶尔有 C没有
9. 你认为学习化学重要吗 ？( )
A、非常重要 B、有些重要 C． 不重要
10. 你想提高化学成绩吗 ？( )
A、 非常想 B、 有点想 C．不想
11.你在化学课堂上常处于什么状态？( )
A发呆开小差 B.以听老师讲为主 C积极参与，与老师同学一起学习
12.单元测试结束后，你清楚自己本单元学习的知识缺陷吗？（ ）
A、很清楚 B、有点了解 C、不清楚
13.你能主动完成老师给你布置的辅助性作业吗？（ ）
A、能 B、有时 C、不能
14、学习时，你能独立思考完成练习吗？（ ）
A、能 B、有时能 C、不能
15、以前没打好化学基础，现在学习困难，你会放弃学习吗。（ ）
A会 B偶尔会 C不会
16、你在平时学习的同时还做其他事情吗？（ ）
A、专心学习 B、听音乐 C、看电视
17、你有每天或每周这类的学习计划吗？（ ）
A、有 B、没有
18.孤僻、自卑、悲观的个性 导致学习不理想（ ）
A是 B 一般 C不是
19. 懒惰、缺乏意志、毅力，自信心不足（ ）
20. A是 B 一般 C不是
20学习中承受挫折的能力（ ）
A强 B 一般 C差
21. 你会自学吗？（ ）
A会 B 偶尔会 C不会
22. 自控能力差 （ ）
A是 B 一般 C不是
23. 你有学习目标吗，是否知道为什么学习（ ）
A不知道 B 很模糊 C知道
24.缺乏竞争意识,上进心不强，不在乎学习情况( )
A是 B 一般 C不是
25.你学习化学的目的是 （ ）
A为了自己的全面发展 B为了升学和考试
26.缺乏学习反思 （ ）
A是 B 一般 C不是
27.你会依赖老师讲解给答案，而自己不去思考吗( )
A会 B 偶尔会 C不会
28.心理波动大,学的好一些就忘乎所以,学的差一些就情绪低落,思想开小差 ( )
A是 B 偶尔 C不是
29.付出得多而效率低、效果差，觉得不值，放弃努力学习( )
A是 B 偶尔 C不是
30.不能正确处理与异性朋友之间的关系，影响学习（ ）
A是 B 一般 C不是
31. 你是否向往大学生活（ ）
A很向往 B一点点 C不向往
32. 你对大学是否有所认识与了解（ ）
33. A了解 B.了解一点 C不了解
三、学校、教师教学对学困生形成的影响
33、你喜欢你的化学老师吗？( )
A． 喜欢 B．不喜欢 C．一般
34、化学老师上课用的教学模式你喜欢吗？( )
A喜欢 B一般 C不喜欢
35、老师讲课你听得懂吗？( )
A.听得懂  B.大部分听得懂  C.有一点听不懂 D完全不懂
36、化学课堂上，你认为老师会有针对性、有意识地根据你知识点的缺漏提问你吗？（ ）
A、经常会 B、偶尔 C、不会
37、你在课堂上有没有得到化学老师的关注？（ ）
A、有 B、偶尔 C、没有
38、你认为化学老师了解你在知识点上的缺漏吗？（ ）
A、完全了解 B、有点了解 C、不了解
39、化学课堂上老师会提问你吗？（ ）
A、会 B、偶尔 C、不会
40.教师的教育方式简单粗暴导致不想学习该们课程（ ）
A是 B有一点 C不是
41.教师的教学方式陈旧、古板，不当 ，导致不想学习（ ）
A是 B 有一点 C不是
42.你是否认为老师的素质不高，不配做自己的老师而不学习（ ）
A是 B 不是
43.教师对学生评价不公，影响学习的态度（ ）
A是 B 偶尔 C不是
44.学校片面追求升学率，没有顾及学习欠缺的人（ ）
A是 B 偶尔 C不是
45.学校、班级管理不严 ，没有学习氛围（ ）
A是 B偶尔 C不是
46.学校班额过大,教师无暇顾及个体学生（ ）
A是 B 一般 C不是
47.学校频繁考试、排名使自己不想学习（ ）
A是 B 一般 C不是
48.课业负担重、学习压力大 ，导致不想学习（ ）
A是 B 一般 C不是
49.课程“繁、难、偏、旧”学习兴趣不高（ ）
A是 B 一般 C不是
50.统一的教材、相同的进度、统一的评价要求，不能反映自身学习情况（ ）
A是 B 一般 C不是
四、家庭情况因素
51. 父亲的学历（ )
A小学 B初中 C高中 D大学
52. 母亲的学历（ ）
A小学 B初中 C高中 D大学
53. 身边亲属有无大学学历的人（ ）
A有 B无
54、 在家里，你爸妈在学习方面管不管你？（    ）
A管  B有时管    C不管
55. 在家里你经常与爸妈交流吗？（ ）
A经常 B偶尔（ ） C从不（ ）
56.是否独生子女（ ）
A是( ) B不是
57.父母的期望值过高而无法实现，导致不想学习( )
A是 偶尔有这种想法 C不是
58. 家庭其他成员过分溺爱( )
A是 B一般 C不是
59.父母在管教方面放任自流( )
A是 B一般 C不是
60.父母教育方式简单粗暴( )
A是 B偶尔 C不是
61.家庭经济条件情况( )
A优越 B一般 C困难
62. 家庭学习环境差（父母关系不和、经常赌博、酗酒、品行不端）( )
A是 B一般 C不是
63. 繁杂的家庭劳动，导致无时间学习 ( )
A是 B有时 C不是
64.家长对学生评价观念滞后 ( )
A是 B一般 C不是
65.家长素质不高导致学习困难 ( )
A是 B一般 C不是
66. 不能正确处理与家庭其他成员之间的关系( )
A大 B 一般 C小
67.父母是否在身边陪伴( )
A是 B不是
68. 家庭条件艰苦，不能提供一些课外指导或课辅资料及学习用品( )
A是 B一般 C不是
五、 社会因素对学困生形成的影响
69.“经商潮” 和“拜金主义”的影响，觉得读书无用，不如早日工作 ( )
A是 B 偶尔 C不是
70.大学生不包分配,就业难,不想读书 对你的影响( )
A大 B 一般 C小
71.社会分配不公及“新的读书无用论”对你的影响 ( )
A大 B 一般 C小
72.经常光顾网吧、录像厅以及观看不健康的影视、小说导致不想学习( )
A是 B 偶尔 C不是
73.经常参与赌博，无心情学习( )
A 是 B 偶尔 C不是
74.参与拉帮结派,结交一些不良朋友，导致不想读书( )
A是 B 偶尔 C不是
75. 身边亲戚都没有学习，觉得学习没有什么用( )
A是 B一般 C不是
76. 身边的朋友劝说读书无用。( )
A有 B少数 C没有
六、问答题
77. 你学习化学遇到的困难有哪些？为什么觉得困难？

78.认为怎样才能提高化学学习？（例如学校、老师、父母、自己应该怎样做）