癌症患者三阶梯止痛治疗.ppt

1癌症患者三阶梯癌症患者三阶梯 止痛治疗止痛治疗 南京军区总医院南京军区总医院 项丹项丹 2 疼痛的定义？国际疼痛学会（IASP）1994年定义：疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准钝性、绞榨样疼痛，定位不准确确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼定位明确、刀割样、针刺样疼痛痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样自发的、烧灼样、触电样疼痛疼痛3与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点：l癌症疼痛比较剧烈。l持续时间比较长。l常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失眼，抑郁，情绪低落，绝望，自杀等。l癌痛具有社会性。l癌痛非常复杂。4侵犯软组织、骨骼、侵犯软组织、骨骼、神经系统神经系统穿刺、穿刺、手术、手术、放化放化疗疗褥疮褥疮带状疱疹带状疱疹病病 因因5疼痛强度的评估方法1.1.数字分级法（数字分级法（NRSNRS）可以口述或书面形成使用。最常用。可以口述或书面形成使用。最常用。可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利于治疗前后对比。于治疗前后对比。6疼痛强度的评估方法7疼痛强度的评估方法无痛无痛剧痛剧痛8新三阶梯镇痛原则1 12 23 35 5个体化给个体化给药药注意具体细注意具体细节节按阶梯按阶梯给药给药按时给按时给药药4 4口服给药口服给药9非甾体类药物非甾体类药物辅助药物辅助药物阿片类药物阿片类药物非甾体类镇痛药非甾体类镇痛药辅助药物辅助药物脊柱硬膜外阿片类药物脊柱硬膜外阿片类药物局部麻醉剂局部麻醉剂选择性的神经阻滞选择性的神经阻滞神经毁损术神经毁损术全麻全麻全面镇静全面镇静疼痛消失疼痛消失轻中度轻中度疼痛疼痛中重中重度度难治难治性疼性疼痛痛新三阶梯镇痛方案及原则10癌痛治疗的代表药物一阶梯：NSAIDsNSAIDs阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等二阶梯：弱阿片类受体激动剂弱阿片类受体激动剂可待因可待因三阶梯：强阿片类受体激动剂强阿片类受体激动剂吗啡、羟考酮、芬太尼吗啡、羟考酮、芬太尼 阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比接受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比NSAIDsNSAIDs更有效、更有效、安全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中安全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中的地位。的地位。11常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等12NSAIDNSAID是是指指一一类类不不含含皮皮质质激激素素而而具具有有抗抗炎炎、镇镇痛痛和和解解热热作用的药物作用的药物镇痛机制镇痛机制:抑制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成NSAIDSNSAIDS特点：特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）但有剂量极限性（天花板效应）治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDSNSAIDS不良反应不良反应:1 1 消化系统：消化性溃疡消化系统：消化性溃疡 消化道出血消化道出血 2 2 血液系统：血小板功能障碍血液系统：血小板功能障碍3 3 肝肾功能损伤肝肾功能损伤13阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。14辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠有效，改善睡眠抗心律失常药，神经病理性疼痛有效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效15可待因可可待待因因是是WHOWHO推推荐荐的的弱弱阿阿片片类类受受体体激激动动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。它它作作用用机机理理与与吗吗啡啡相相似似，镇镇痛痛效效果果为为吗吗啡的啡的1/41/41/61/6，并具有中枢镇咳作用。，并具有中枢镇咳作用。口口服服吸吸收收快快，生生物物利利用用度度为为40%40%70%70%，镇痛时间镇痛时间4 46 6小时。小时。16吗啡吗吗啡啡是是WHOWHO推推荐荐的的强强阿阿片片类类药药物物，最最常常用用于于治治疗疗中中到重度癌性疼痛。到重度癌性疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作作用用维维持持时时间间4 46 6小小时时。口口服服吸吸收收后后在在肝肝脏脏与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合，代代谢谢产产物物主主要要由由肾肾脏脏排排出出，一一次次用用药药后后2424小小时时绝绝大大部部分分排排出出体体外外。目目前前多多使使用用缓缓释释吗吗啡啡制制剂剂，如如美美施施康康定定，一一般般从从10mg10mg开开始始，每每1212小小时时1 1次，逐步增加至有效剂量。次，逐步增加至有效剂量。副副作作用用包包括括：头头昏昏、嗜嗜睡睡、恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、排排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。尿困难、呼吸抑制、药物依赖。17羟考酮羟羟考考酮酮为为半半合合成成强强阿阿片片类类药药，属属阿阿片片受受体激动剂。体激动剂。它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。口口服服生生物物利利用用度度高高60%60%87%87%，清清除除半半衰衰期期短短，约约4.54.5小小时时，代代谢谢物物主主要要经经肾肾脏脏排排泄。泄。恶心、呕吐等反应低于吗啡。恶心、呕吐等反应低于吗啡。18芬太尼芬芬太太尼尼是是强强阿阿片片类类药药物物，应应用用于于癌癌症症病病人人的的急慢性疼痛非常有效。急慢性疼痛非常有效。半衰期半衰期1717小时。小时。芬芬太太尼尼透透皮皮贴贴剂剂因因其其高高效效、低低分分子子量量和和高高脂脂溶溶性性适适于于皮皮肤肤给给药药，尤尤其其适适用用于于不不能能口口服服用用药的病人。药的病人。药药物物吸吸收收速速度度与与敷敷贴贴面面积积有有关关，经经皮皮吸吸收收生生物物利利用用度度92%92%，首首次次给给药药6 61212小小时时产产生生镇镇痛痛效效果果，12122424小小时时血血药药浓浓度度达达稳稳定定状状态态，7272小时更换可维持疗效。小时更换可维持疗效。19阿片类药物的剂量滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定起效快、半衰期短的药物更适合滴定hh奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定2020112011 ESMOESMO指南提出：指南提出：If more than four breakthrough doses per day are necessary,If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.to be adapted.如果每天处理爆发痛超过如果每天处理爆发痛超过4 4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。21奥施康定滴定法第奥施康定滴定法第1 1步步疼痛评分疼痛评分4 4或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg*1 1（镇痛作用（镇痛作用6060分钟达峰）分钟达峰）22奥施康定滴定法第奥施康定滴定法第2 2步步给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估镇痛疗效和不良反应镇痛疗效和不良反应VASVAS评分评分7 7分分给予给予15mg15mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加50%100%)50%100%)VASVAS评分评分4 4分分给予给予10mg10mg速释吗啡速释吗啡(剂量增加剂量增加25%-50%)25%-50%)VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估VASVAS评分评分7 7分分增加增加50%50%速释吗啡剂量速释吗啡剂量VASVAS评分评分4 4分分维持速释吗啡剂量维持速释吗啡剂量VAS3VAS3分分2-32-3小时后再评估小时后再评估给药给药6060分钟后再评估分钟后再评估持续评估至持续评估至1212小时，给予奥施康定小时，给予奥施康定10mg10mg口服口服2424小时总结阿片药物总剂量小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量奥施康定全天用量23剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据轻度疼痛（VAS 13）阿片药物加量1025%中度疼痛（VAS 46）阿片药物加量2550%重度疼痛（VAS 710）阿片药物加量50100%口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药 =3:1=3:1美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定 =1.52:1=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h=4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h20mg Q12h24案例：黄某，就诊疼痛黄某，就诊疼痛8 8分给予奥施康定分给予奥施康定10mg10mg，1 1小时后评小时后评估估6 6分，分，10mg10mg吗啡针，吗啡针，1 1小时后小时后4 4分，分，10mg10mg吗啡针，吗啡针，1 1小时后小时后2 2分，之后评分均小于分，之后评分均小于4 4分分,12,12小时时给奥小时时给奥施康定施康定10mg10mg 病人第病人第2 2天怎么用药？天怎么用药？20mg+20mg+20*3/1.520*3/1.5=60mg60mg60mg/2=30mg60mg/2=30mg25肾损伤与镇痛药物选择26特殊疼痛的处理特殊疼痛的处理l 与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素l 不伴有肿瘤急症不伴有肿瘤急症的骨痛的骨痛l 神经压迫或炎症神经压迫或炎症考虑考虑NSAIDsNSAIDs或放疗等或放疗等试用糖皮质激素试用糖皮质激素l 预期对抗肿瘤治疗预期对抗肿瘤治疗 可能有效的疼痛病变可能有效的疼痛病变试用放疗、激素或化疗试用放疗、激素或化疗l 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁抗抑郁/惊厥药和局部药物惊厥药和局部药物 合理剂量试用合理剂量试用2-32-3周后结果不理周后结果不理想：考虑疼痛科转诊想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师神经外科医师27阿片类药物的副作用便秘便秘恶心、恶心、呕吐呕吐镇静镇静呼吸抑制呼吸抑制躯体依赖躯体依赖28便秘因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘神经的排便反射，因而造成便秘便秘一旦发生，不会逐渐耐受便秘一旦发生，不会逐渐耐受预防措施预防措施 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加u增加膳食纤维及液体摄入增加膳食纤维及液体摄入u如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼29恶心/呕吐恶心、呕吐发生率为1533。可能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类药物有关的胃排空延迟引起。一般最初几天明显，以后逐渐减轻。女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引起恶心、呕吐。在处方阿片类药物的同时给予止吐药。可加用精神神经安定剂来改善症状。避免使用5-HT3止吐药。30呼吸抑制纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立即起效，并持续14小时。通常用纳络酮的稀释液（0.4毫克溶于10毫升盐水）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药0.5毫升）。需要重复用，剂量应根据患者的呼吸频率来调整，使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快速撤药反应。给氧、补液等对症、支持治疗。尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。31口服给药是主要的、首选的给药途径是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受稳定的血药浓度稳定的血药浓度疗效确切，安全性高更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性患者依从性高，利于长期服药2 2三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之二之二32 按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量疼痛发作，需要服止疼痛发作，需要服止痛药痛药PRNPRN给药方案给药方案3 3三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之三之三33 个体化给药对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。根据患者的病情，使用足够剂量的药物。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。剂量就是最佳剂量。鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。虑联合用药。4 4三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之四之四34 注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。察其疼痛缓解程度和机体反应。目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量5 5三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则之五之五35谢谢谢谢！