肺炎幻灯片ppt课件.ppt

肺肺 部部 感感 染染 性性 疾疾 病病 肺 炎 概 述 pneumonia 概概 念念 终末气道、肺泡腔、肺间质等的炎症。由感染、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等所致。以细菌性肺炎最为多见。临床常有咳嗽、咳痰、发热、气促、肺侵润等。流流 行行 病病 学学 发病率：CAP12，HAP510；病死率：门诊1%5%，住院12%，ICU40%；发病因素：病原体变迁、易感人群结构改变、HAP增加、病原诊断困难、抗生素不合理应用、部分人群贫困化加重。发发 病病 因因 素素 病原体变迁易感人群结构改变HAP增加病原诊断困难抗生素不合理应用部分人群贫困化加重 分分 类类 一、病因分类一、病因分类 物理性：物理性：放射性肺炎（肿瘤放疗）。化学性：化学性：吸入性肺炎，例吸入刺激性气体和液体（汽油）。过敏性肺炎：过敏性肺炎：寄生虫（蛔虫）、花粉、粉尘。生物因素：生物因素：病毒性肺炎（小儿多见）、细菌性肺炎（多见）、非典型病原体肺炎（支原体、衣原体、军团菌）、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓型虫、寄生虫）。二、二、解解 剖剖 分分 类类 大叶性大叶性：肺段的一部分或整个肺段、肺叶的炎症，病变通常不累及支气管。常由肺炎球菌引起；小叶性（支气管性小叶性（支气管性）：细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，X线表现沿肺纹理分布的小斑片状阴影；间质性肺炎间质性肺炎：肺间质炎症，多见于小儿麻疹、慢性支气管炎。大叶性肺炎支气管肺支气管肺 炎炎支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 三、患病环境分类三、患病环境分类 社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）院内获得性肺炎院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia）社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）：在医院外患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后在此潜伏期发病的肺炎；社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：）：主要致病菌仍为肺炎球菌（约40%）、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、非典型致病菌（支原体、衣原体、军团菌）。革兰氏阴性杆菌比例平均为20%左右，其中最常见的是肺炎克雷白杆菌。军团菌肺炎的发病率有所增高。社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）：）：1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；2、发热；3、肺实变体征和（或）湿性啰音；4、WBC10109/L或25个，鳞状上皮细胞10个，或鳞状上皮细胞：白细胞65；存在基础疾病或相关因素（COPD、糖尿病、慢性心肝肾功能不全、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后、长期嗜酒或营养不良）。评估病情严重程度评估病情严重程度 2、体征：R 30次/分；P 120次/分；Bp90/60mmHg；T40或35 ；意识障碍；存在肺外感染灶（脑膜炎、败血症）。评估病情严重程度评估病情严重程度 3、实验室及影象学异常：WBC20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 50mmHg；Scr106mol/L或BUN 7.1mmol/L；Hb 90g/L或血细胞比容0.3；血浆白蛋白30次/分钟+20 收缩压90mmHg+20 体温40+15 脉搏125次/分钟+10实验室和X线检查 动脉血pH值30mg/dL+20 钠250mg/dL +10 红细胞压积30%+10 动脉血氧分压60 mmHg+10 胸腔积液+10危险分级 评 分验证队例 患 者 死亡率（%）推荐治疗地点 a 3034 0.1 门 诊 130 9333 29.2 住 院根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 CAP患者 年龄是否50岁是否合并下列疾病?恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病是否有下列检查异常?神志改变脉搏125次/分呼吸频率30次/分收缩压90mmHgT65岁 3个月内接受-内酰胺类抗生素治疗 酒精中毒 免疫抑制性疾病（包括泼尼松治疗）合并多种内科疾病 暴露于日托中心的儿童ATS关于修正因子的解释（续）革兰阴性肠杆菌 敬老院居住 存在心肺疾病 合并多种内科疾病 近期接受抗生素治疗铜绿假单胞菌 结构性肺病（支扩）糖皮质激素治疗，泼尼松10mg/日 2月内使用广谱抗生素7天 营养不良我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:199）建议CAP住院治疗的指标1.年龄65岁2.存在基础疾病或相关因素：8项3.体征异常：6项4.实验室和影像学异常：7项具备上述情形之一，尤其是两种情形并存时 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）重症肺炎标准重症肺炎标准 1、意识障碍；2、R 30次/分；3、PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗；4、Bp90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；6、少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或CRF需要透析治疗。治治 疗疗 1、青年无基础疾病、青年无基础疾病CAP：大环内酯类/青霉素/多西环素/SMZco/一代头孢菌素/新喹诺酮类；2、老年人或有基础疾病、老年人或有基础疾病CAP：二、三代头孢菌素/-内酰胺类+-内酰胺抑制剂大环内酯类/新喹诺酮类；3、HAP：二、三代头孢菌素/-内酰胺类+-内酰胺抑制剂大环内酯类/新喹诺酮类/碳青酶烯类；4、重症、重症CAP：大环内酯类+三代头孢菌素/-内酰胺类+-内酰胺抑制剂/碳青酶烯类，或新喹诺酮类+氨基糖甙类；5、重症、重症HAP：新喹诺酮类/氨基糖甙类+抗假单胞菌的-内酰胺类/-内酰胺类+-内酰胺抑制剂/碳青酶烯类，必要时联合万古霉素。ATS ATS 关于关于I I、II II组（门诊）组（门诊）CAPCAP的病原的流行病学和经验治的病原的流行病学和经验治疗方案疗方案分组分组 常见病原体常见病原体 治疗选择治疗选择 I I 肺炎链球菌肺炎链球菌 新一代大环内酯新一代大环内酯 肺炎支原体肺炎支原体 或多西环素或多西环素 肺炎衣原体肺炎衣原体 （单独或混合感染）（单独或混合感染）流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 呼吸道病毒等呼吸道病毒等 II II 肺炎链球菌（包括肺炎链球菌（包括PRSPPRSP）具有抗肺炎链球菌活性具有抗肺炎链球菌活性 肺炎支原体肺炎支原体的氟喹诺酮类的氟喹诺酮类 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 -内酰胺大环内酯内酰胺大环内酯 肠道杆菌属肠道杆菌属 或多西环素或多西环素 呼吸道病毒等呼吸道病毒等 疗疗 效效 评评 估估 1、4872小时进行，观察体温、症状、白细胞，X线病灶吸收较迟。2、如72小时无改善，可能：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；是特殊病原体（结核分枝杆菌、真菌、病毒）感染；出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；非感染性疾病误诊为肺炎；药物热等。肺 炎 球 菌 肺 炎 概概 述述 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌又称肺炎球菌引起，占CAP的一半；常急骤起病，表现寒战、高热、咳嗽、胸痛、血痰，X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变；病程二周左右，多见于轻壮年，男性多于女性，好发于冬季、春初。病病 因因 肺炎球菌或称肺炎链球菌：为 G+球菌，有荚膜，其毒力与荚膜中的多糖结构和含量有关；分86种亚型，以第3型毒力最强；为条件致病菌。发发 病病 机机 制制 上呼吸道病毒感染、受凉、醉酒、全身麻醉等因素削弱了呼吸道及全身的抵抗力，呼吸道分泌物增多粘液纤毛运载系统失灵，细菌侵入下呼吸道，由于下呼吸道温度适宜，营养好，相当于一种良好的培养基，细菌迅速繁殖。由于重力的作用向下蔓延，形成大叶性肺炎。病病 理理 充血期：肺泡毛细血管扩张、充血、肺泡内水肿和浆液渗出；红色肝变期：病灶开始早期实变，肺泡内充满了大量红细胞、中性粒细胞及吞噬细胞。肺泡内红细胞破坏后释放出含铁血黄素，使痰成铁锈色；灰色肝变期：肺泡内充满大量白细胞及纤维蛋白，肺组织充分实变，外观呈灰白色；消散期：肺泡内纤维蛋白渗出物被白细胞破坏时释放的溶蛋白酶所溶解，由淋巴和血液吸收，部分咳出，肺泡重新充气。临临 床床 表表 现（现（1）有受凉、感冒症状及手术、全麻、淋雨史等，好发于身体健康的青壮年；高热：寒战，呈稽留热型，伴全身肌肉关节酸痛等；胸痛：是肺炎的早期症状之一，是炎症波及到胸膜引起的；临临 床床 表表 现（现（2）咳嗽、咳痰：为刺激性的呛咳，少量白粘痰，随后呈粘液脓痰，少数患者有血痰、铁锈色痰；气急、紫绀：高热、胸痛；病变广泛，引起缺氧；其它：腹胀、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。临临 床床 表表 现（现（3）全身性：高热面容、唇指发绀、嗜睡、昏迷、鼻翼扇动、脉搏充实有力、皮肤干燥，部分病人有皮肤巩膜黄染、口周疱疹，有败血症者皮肤粘膜可有出血点。腹部体征：腹胀、膨隆、肠鸣音增强，心衰时引起肝大及下肢水肿。临临 床床 表表 现（现（4）胸部体征：表现为实变体征。视：呼吸运动减弱；触：语颤增强；叩：呈浊音；听：呼吸音减弱、可闻及湿啰音、可闻及管状呼吸音。并并 发发 症症 感染性休克：高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、皮肤潮湿多汗、脉快细弱、口唇发绀；心肌炎：心动过速、心律失常等；胸膜炎：胸痛、气短，胸液为渗出液；肺脓肿：高热、大量脓痰等。实实 验验 室室 检检 查查 血常规：血白细胞计数10一20 x109/L，中性粒细胞多在80以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒，年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但嗜中性粒细胞的百分比仍高；痰培养和药敏实验：可发现致病菌及指导用药。X 线线 检检 查查 肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊；大片炎性浸润阴影或实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征；在肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞征。诊诊 断断 典型的病史 症状与体征 结合胸部x线检查 病原菌检测是确诊本病的主要依据。鉴鉴 别别 诊诊 断断 干酷祥肺炎 其它肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他 干干 酷酷 样样 肺肺 炎炎 起病慢，病程长；X线表现为 密度不均匀阴影，三周内变化不大；痰中找到结核菌。克雷白杆茵肺炎克雷白杆茵肺炎 好发于 体质弱者；X线可见脓腔液平；咳红棕色胶冻样痰。葡葡 萄萄 球球 菌菌 肺肺 炎炎 病情重；病程长；咳粉红色乳状痰；X线可见单个或多发的脓腔及小液平。急急 性性 肺肺 脓脓 肿肿 早期临床表现与肺炎球菌性肺炎相似，不易鉴别，但随着病情的发展，出现大量臭脓痰及X线出现脓腔和液平，则容易鉴别。肺肺 癌癌无急性感染中毒症状；白细胞不高；抗炎无效；痰中找到癌细胞。其其 他他注意与胸膜炎、肺梗塞鉴别。治治 疗疗 抗菌药物治疗支持疗法并发症的处理 抗抗 菌菌 药药 物物 治疗治疗 一经诊断即应予抗生素治疗，不必等待细菌培养结果；首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定；对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸性氟喹诺酮、头孢噻肟、头孢曲松等，甚至万古霉素；抗菌药物疗程14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。支支 持持 疗疗 法法 卧床休息，补液；高热患者给予降温等；烦躁：使用小剂量对呼吸中枢无抑制作用的镇静剂，例如：安定5mg口服，或10%水合氯醛10-15mg保留洗肠；保持大便通畅：对便秘者可用开赛露，肥皂头肛门插入或肥皂水洗肠；保持呼吸道通畅：痰多的祛痰，缺氧的吸氧；胸痛：宽胶布固定、使用止痛药。并并 发发 症症 的的 处处 理理 并发脓胸后，应积极排脓引流并局部加用青霉素；慢性包裹性脓胸可考虑肋间切开水封瓶闭式引流。感染性休克的治疗（感染性休克的治疗（1）补充血容量 ：低分子右旋糖酐或平衡盐液等，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血；有明显酸中毒者，予5碳酸氢钠200m1静脉滴注；感染性休克的治疗（感染性休克的治疗（2）血管活性药物的应用：多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺等血管活性药物升血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90一100mmHg；在补充血容量的情况下，亦可应用血管扩张药，以改善微循环；若合并心、肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。感染性休克的治疗（感染性休克的治疗（3）控制感染：应用三“R”和重拳出击的原则，正确应用抗生素。感染性休克的治疗（感染性休克的治疗（4）糖皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期(35天）静脉滴注氢化可的松100一200mg或地塞米松510mg。感染性休克的治疗（感染性休克的治疗（5）注意水、电解质和酸碱平衡：一旦发生心力衰竭与肺水肿，酌用毒毛花甙K或西地兰静脉注射；监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒；若血容量已补足而24小时尿量仍400ml、比重1018时，应考虑合并急性肾衰竭，积极处理。