心血管外科手术配合PPT课件.ppt

1心血管手术配合心血管手术配合v心脏手术的剖胸途径v动脉导管未闭结扎或切断缝扎术v房缺、室缺修补术（ASD、VSD修补术）v二尖瓣成形或置换术v心脏外科手术配合特点和体会2一、心脏手术的剖胸途径一、心脏手术的剖胸途径 多采用正中胸骨劈开，也可选用右侧、左侧、双侧或胸腹联合切口（主动脉瘤）。心脏位于中纵隔，心包腔是个密闭的腔。贴在心脏及大血管表面一层为脏层心包，另一层为壁层心包。两层之间为心包腔，内有少量液体，跳动时起润滑作用。整个心包呈圆锥形，底部坐在膈肌上面。心包的返折在心脏大血管起始部和左房后壁的一小部分。整个心脏完全埋在心包内。心包返折处在心脏外科有意义。升主动脉和肺动脉起始部完全被心包包裹形成一个大血管鞘，此鞘后方为左右贯通的窦统称为横窦，心脏手术可在此处下钳，阻断升主动脉和主肺动脉。正中胸骨劈开切口适用于：几乎所有的先天性心脏病、瓣膜病和冠心病外科。3456手术体位手术体位v仰卧位：平肩置海绵垫一块。于正中线将胸骨全部劈为左右两半。因胸骨前方缺少肌肉组织，血运也较差，为减少胸骨感染与不愈合的机会，部分术者将皮肤切口设计成弧线形，与胸骨正中劈开切口错开，以减少伤口并发症的产生，现已有很少有人使用。v胸骨劈开线的正后方：为右侧胸膜的返折部，现已很少有人使用。v左侧开胸：经左侧第四或第五肋间（同胸外科开胸方法）7手术类型手术类型v切开右房 房缺、心内膜畸形（原发型）、膜部室间隔缺损、肺静脉畸形引流、心腔粘液瘤、三尖瓣成形。v切开右室 室缺、右室流出道狭窄、心室双出口、法洛四联症。v切开肺动脉 肺动脉狭窄、重症导管未闭、法洛氏四联症、室缺v切开主动脉 主动脉窦瘤破裂、主动脉瓣置换、升主动脉置换v切开左室 室缺、左室壁瘤v切开左房 左房粘液瘤、三房变异、二尖瓣置换/成形8910建立体外循环注意事项建立体外循环注意事项v游离上、下腔静脉时防止出血。v肝素量一定要准确v主动脉插管防止插到夹层，固定要确切v上下腔插管粗细、深浅要适宜v左房插管时，防止带入气体v阻断升主动脉时要准确v上下腔静脉缝合结扎线要准确v停跳液的回收（钾比正常人多四倍）v腔静脉管如果有气体时处理方法为注入0.9生理盐水v升主动脉如果有气体时（停机排气）夹主动脉钳或松钳时张力不要高，减循环量1112生物瓣膜处理法生物瓣膜处理法v用200-300ml生理盐水漂洗3-5分钟，共4次。洗涤完成后将瓣膜置入生理盐水中浸泡备用v将瓣膜附带物送培养v将持瓣器夹好生物瓣膜准备植入v在缝瓣的过程中需向瓣膜淋洒生理盐水保持瓣膜湿润，以避免瓣膜干裂。13修补材料的选择修补材料的选择v涤纶片 主要用于修补心内缺损，如：房缺、室缺、房室通道，矫正右室双出口时作心内通道v自体心包 修补房缺、部分型房室通道、大血管转位的房内分流术v牛心包片 用戊二醛保存的牛心包主要用来加宽右室流出道或肺动脉v带瓣或不带瓣涤纶人工血管 预凝后可用作心脏与大血管间的外通道14 附：常见心脏病英文缩写附：常见心脏病英文缩写附：常见心脏病英文缩写附：常见心脏病英文缩写动脉导管未闭：patent dactus arteriosus,PDA房间隔缺损：atrial septal defect,ASD室间隔缺损：ventricular septal defedt,VSD二尖瓣狭窄：mitral stenosis,MS二尖瓣闭锁不全：mitral regurgctation,AR主动脉瓣狭窄：aortic stenosis,AS主动脉瓣关闭不全：aortic valve regurgctation,AR大动脉狭窄：coarctation of aorta肺动脉狭窄：pulmonary stenosis心内膜垫缺损：enoloca rolial cushion defect,ECD法洛四联症：tetralogy of fallot,TOF单心室：single ventricle完全大血管转位：complete transposition of the预激综合症：WPW冠脉搭桥术：CABG右心室出口综合症：DORV肺动脉高压：PH15二、动脉导管未闭结扎或切断缝扎术二、动脉导管未闭结扎或切断缝扎术（PDA）动脉导管是胎儿血液循环的正常通路，正常时或出生后数天（1周）内闭合。6个月尚未闭者属病理状态即PDA。动脉导管位于肺动脉分叉或左肺动脉与左锁骨下动脉开口远端的主动脉之间，也有异位的动脉导管。按其形态可分为管形、漏斗形和窗形。前后有膈神经和喉返神经。16v手术目的手术目的：中断体外循环短路，可采用结扎或切断缝合法。v手术体位手术体位：右侧卧位90，成人切除第5肋，小儿多经第4肋入胸。17手术物品准备手术物品准备v1、常规物品准备 （1）敷料包：开胸包、手术衣。（2）器械包：心脏器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、电刀清洁片、电刀 线、冲洗器、骨蜡、术前贴膜、胸瓶、胸管、1#线、4#线、7#线、0.9%生理盐水、速即纱。（4）其他：灯把。v2、特殊物品准备:心脏器械、导管钳、10#线、5*12无损伤缝合针2根。18手术步骤及配合手术步骤及配合v1、常规左侧卧位开胸方法、22#刀切开皮肤、皮下，保护伤口。v2、电刀切开胸壁肌层。v3、切开胸腔 行胸腔内探查，开胸器牵开，暴露手术野.v4、探查导管和肺动脉主干有无震颤。v5、游离动脉导管、肺动脉、喉返神经与膈神经。1920v6、切开纵隔膜，7*17圆针4#线，胸膜悬吊。v7、直角钳、解剖剪解剖导管。v8、阻断实验 手指压迫，暂时阻断，观察血压与心率变化。v9、处理导管（结扎法）直角钳游离导管后方，用中弯止血钳夹两根10#线，分别将主动脉、肺动脉端结扎各一道，5*12无损伤单头针中间贯通缝合一针。21v10、切断缝合法 导管钳分别夹于导管的主动脉、肺动脉端，如果长度适合主动脉端上2把导管钳15#圆刀将其切断后用0/5血管缝合线或5*12无损伤缝合线连续缝合主动脉、肺动脉端，完毕后开放导管钳，止血。v11、7*17圆针4#线缝合纵隔胸膜。v12、清点物品，止血，冲洗，放置胸腔引流管。v13、逐层关胸。v14、包扎伤口。22三、房缺、室缺修补术（三、房缺、室缺修补术（ASD、VSD修补术）修补术）（一）ASDv1、分型为五种：中央型、上腔型、中间偏下型、中间偏上型。v因左房压高于右房，故心房内血液自左向右分流。对分流量达肺循环量40%以上者且还有症状，均应手术治疗。防止肺小动脉发生器质性病变，导致肺动脉高压和顽固性心力衰竭。v2、心音：有第二音分裂（与呼吸有关）。v3、杂音：肺动脉区喷射性收缩期杂音，三尖瓣区吸气时舒张期杂音。23（二）VSDv1、分型为四种：流出部缺损、流入部缺损、围膜部缺损、肌部缺损。室间隔缺损是室间隔在胚胎时未完全闭合遗留的缺损，致使左右心室之间存在的异常交通。因左室压力高于右室，故分流方向为左到右，造成肺循环血流量增加。缺损大者，则产生肺动脉压力升高。v2、心音：可有第二音分裂或第三心音。v3、杂音：胸骨左缘第三、四肋间全收缩期杂音伴震颤，二尖瓣区短促舒张期杂音。24251、流出部肺动脉。2、流出部、膜部房间沟平行的右房。3、肌部右室。手术切口手术切口26手术物品准备手术物品准备v 1、常规物品准备 （1）敷料包：心脏包、手术衣。（2）器械包：心脏器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、电刀清洁片、电刀 线、冲洗线、骨蜡、术前贴膜、胸瓶、胸管、1#线、4#线、7#线、0.9%生理盐水、速即纱。（4）其他：灯把。v2、特殊物品准备：心脏加、胸骨锯、骨蜡、钢丝、冰袋、无损伤针、垫片、束带、8#尿管。27手术步骤及配合手术步骤及配合v1、常规正中劈开胸骨 （1）22#刀、电刀逐层切开皮肤、皮下。（2）长板或片钩解剖胸骨后。（3）胸骨锯劈开胸骨，骨蜡止血，双甲钩暴露切 口。v2、小开胸器牵开，暴露心包。（1）剪刀打开心包，纱球钝性分离。（2）7*17圆针4#线固定心包。（3）大开胸器充分暴露术野。2829v3、心外探查。v4、游离上腔静脉（解剖剪、无损伤镊、大直角、15圆刀、静脉半阻断钳），在上腔静脉与肺动脉交叉处游离）。v5、游离下腔静脉（剪刀、肾蒂钳、无损伤镊、15#圆刀、束带、大套管、半阻断钳）。腔静脉和右下肺静脉间游离。v6、缝主动脉荷包（6*14无损伤双头针、两针，蚊氏钳、无损伤镊、剪刀）。在升主动脉近心包返折处缝两针。30v7、游离主动脉（剪刀、无损伤镊、长弯钳、直角钳、肾蒂钳、8#尿管、普通弯曲血管钳）。v8、灌注管缝荷包（6*14无损伤线单头针）。在主动脉插管荷包线下方约1.5cm。v9、注射肝素液3mg/kg（12#针头、20ml空针、无损伤镊、从右心耳注入）。31v10、插管 （1）主动脉插管（主动脉管、11#刀、生理盐水、白线 绳、湿纱垫、组织钳）连接管。（2）上腔插管（上腔静脉管、心耳钳、剪刀、无损伤 镊、7#线结扎）。（3）下腔静脉缝荷包（6*14无损伤线双头针、无损伤 镊、钳、小、蚊氏钳）。（4）下腔插管（备下腔管、11#刀、7#线）。（5）右心引流缝荷包（5*12无损伤线双头反针带垫片、直蚊氏夹垫片、11#刀、小套管、蚊氏钳）。（6）在右上肺静脉处缝荷包。32v11、阻断：横窦用升主动脉钳阻断、上下腔静脉分 别阻断。冰盐水，冰盐水纱垫。v12、切开心脏（15#圆刀、剪刀、心内拉钩、心内 控查、直角钳）。v13、备补片、缝合针、4*12无损伤线单头针缝牵引 线、5*12无损伤双头针带垫片修补或0/4血管缝 合线修补缺损、多把蚊氏钳。33v14、缝合心脏（5*12、6*14无损伤线单头针、血管 缝合线）v15、排气（排气针头无损伤线缝扎5*12）在心室表 面插入排气针头。16、拔上腔管、左心管、主动脉管、（7#线结扎、6*14无损伤线缝扎止血、直角钳）。v17、鱼精蛋白中和（肝素量的1.3-1.5倍）止血。34v18、缝合心包：安放心包、胸腔引流管各一条，22#刀、三角针、7#线、引流管粗细根据病从而定。v19、关胸骨：胸骨钢丝5-6根、针持、牙血管钳、钢丝剪、粗针持）。v20、冲洗、清点物品、逐层关胸、7#线10*28角针缝合肌肉2层、皮下皮肤1#线。包扎伤口。35四、二尖瓣成形或置换术手术体位：平卧，平肩下置海绵垫。手术物品准备：v1、常规物品准备（1）敷料包：心脏包、手术衣。（2）器械包：心脏器械。（3）一次性物品：吸引器管、手套、电刀清洁片、电刀线、冲洗器、骨蜡、术前贴膜、术后贴膜、胸瓶、胸管、1#线、4#线、7#线、0.9%生理盐水、速即纱。（4）其他：灯把。v2、特殊物品准备 二尖瓣换瓣器械一套、心脏加0/2#双色36五、心脏外科手术配合特点v一、专科用药 1、肝素 12500L/2ml。体外循环按3mg/kg,不停跳下 2、鱼精蛋白50mg/5ml,中和肝素比例为1：1或1：0.8，稀释在10生理盐水中从大静脉推入 3、地塞米松 5mg/1ml,麻醉，静注鱼精蛋白前从外周静脉滴注入5-10mg 4、葡萄糖酸钙 1g/10ml,静注鱼精蛋白从外周静脉注入1g 5、呋塞米（速尿）20mg/2ml，术中根据尿量情况从体外循环或脉注入 6、多巴胺20mg/2ml，按3mg/kg，稀释在0.9 生理盐水中，用微量紧连在大静脉上 7、氯化钾1g/10ml，根据术中血气补钾 8、盐酸肾上腺素0.5mg/ml,1mg/ml 9、销普纳50mg/支。稀释到50ml10.9生理盐水中，用微量泵连接在大静脉上 10、2利多卡因100mg/10ml。室性心律失常时喷洒在心脏表面或按1mg/kg从体外循环机中、静脉滴注 11、硝酸甘油5mg/ml,按0.3mg/kg用于CABG术。12、异丙肾上腺素 1mg/1ml37v二、专科用线 1、聚丙烯线，2-0用于二尖瓣瓣膜置换及缝合室壁瘤切口；4-0用于缝合右房、右室、主动脉、肺动脉等大血管切口；5-0用于固定乳内动脉桥于心脏上；6-0用于吻合大隐静脉和主动脉；7-0用于吻合大隐静脉与冠状动脉远端；8-0用于吻合乳内动脉。382、无创涤纶线 2-0、3-0用于缝合建立体外循环荷包；代垫片2-0（角针）无创线用于主动脉，二尖瓣置换术，代垫片3-0无创线用于三尖瓣成形；4-0无创线带垫片用于修补室缺、房缺3、可吸收线 3-0用于成人皮内缝合，5-0用于小儿皮内缝合4、起搏导线 颖合在右心室，有于连接临时起搏器5、钢丝线，用于缝合胸骨39三、常用耗材三、常用耗材v1、骨蜡 锯开胸骨后胸骨创面止血v2、涤纶片 修补室间隔、房间隔、心内膜垫缺损（也可以用自体心包）；穿在聚丙烯线上缝合瓣膜成形，关闭心脏、主动脉切口v3、人工机械瓣管道、同种异体瓣膜、人工生物瓣膜，用于主动脉瓣、三尖瓣置换术v4、同种异体带瓣管道、人工带瓣管道用于Betalli术等v5、人造血管 用于修补流出道、主动脉弓置换、室壁瘤切除等。40v6、固定器 用于微创冠状动脉架桥术中固定冠状动脉吻合口。v7、吹氧管 用于微创冠状动脉术中吹开吻合口的出血v8、打孔器 用于建立主动脉吻合口v9、冠状动脉刀片 尖刀、用于游离、切开冠状动脉口v10、钛夹 分大中小三种型号，用于游离乳内动脉、大隐静脉止血v11、血管夹 用手术中临时阻断血管v12、冲洗水 心脏停跳手术须用冰盐水制作冰屑敷在心脏表面降温，复苏后或不停跳手术需用38-42温盐水冲洗手术野41四、体位特点四、体位特点 心脏外科手术体位基本分为平卧位和左侧卧位，平卧位应用于体外循环，心包剥脱等手术，侧卧位应用于PDA结扎等手术。42v1、平卧位 胸骨正中垫高，使头后仰充分暴露胸骨，在冠状动脉架桥状中，下肢略外展，腘窝处垫一沙袋抬高膝部v2、右侧卧位 病人侧卧，健侧在下，根据手术需要，病人的背部与手术床平面角度。可稍向前倾或后仰，健侧腋下肩胛部垫以海绵垫，距腋窝约10mm，头下垫一较高的枕垫，便利于固定和放松腹壁，两膝间垫软枕，用宽约束带固定，双双上肢固定于托手架上，用海绵垫好固定。v3、护理要点 摆置体位要舒适，固定要牢固，暴露术野要充分，在体外循环手术中使用棉垫放置在变温毯下，避免温度过高烫伤皮肤，但不可垫得太厚，以免影响术中控制体位，手臂勿过分外展以免损伤臂丛神经43五、常用切口五、常用切口v1、正中劈开胸骨上，切迹稍下方至剑突，此切口适用于心内直视手术、心包切除术。v2、后外侧切口 取侧卧位，由第四肋间进胸，此切口适用于动脉导管结扎术v3、右第四肋间胸骨旁切口，开2-3cm小切口，此切口适用于房缺堵闭术。4445六、物品准备特点六、物品准备特点v1、心外科手术前准备物品较多，术中病情变化快，需要物品时较急，如物品准备不充分往往会延误抢救时间。故在手术前巡回护士应提前检查物品，洗手护士检查器械是否齐全、合适v2、术前准备除颤器、电钻、临时起搏器等仪器，检查其性能，确保术中正常使用，根据病人年龄准备除颤器相应的极板，二次手术的病人还准备摇摆锯，巡回护士应能熟练操作各种仪器，保证手术中不离开手术间。46七、输液通道七、输液通道v1、外周静脉部位选择在左手手背或肘部，扎1个20号套管针，心外科病人心功能较差，输液速度除低血容量性低血压外均应放慢，输液种类以平衡液、糖盐为主v2、在左腕下垫干绷带，充分暴露桡动脉建立桡动脉检测，按压力插件将压力显示在大屏幕上v3、手术前再在左颈内静脉置双腔管，用于补液、给药、测中心静脉压47八、保温技术八、保温技术v1、室温的调节 术前在接病人前打开空调，如病人是小儿则适当调高室温，等消毒铺单后再将室温调至正常，在复温时，也可根据病人具体体温适当调高室温。v2、被子及变温毯的使用 在病人麻醉后进行各种穿刺时注意覆盖被子保温，小儿和微创手术提前将手术床上的变温毯调到40。v3、温水的使用 心脏不停跳手术或体外循环手术开始复温后均使用38-42温水。4849