不同年龄段高血压的干预措施.ppt

不同年龄段高血压的干预不同年龄段高血压的干预 首都医科大学宣武医院 华 琦Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数高血压患病人数 (百万百万)市场经济市场经济体制国家体制国家前社会主前社会主义经济国家义经济国家印度印度拉美及拉美及加勒比海地区加勒比海地区中东中东/伊斯兰伊斯兰国家国家中国中国亚洲其他地区亚洲其他地区及岛屿国家及岛屿国家非洲撒非洲撒哈拉地区哈拉地区男性男性女性女性98.598.583.183.12000200020252025151.7151.7147.5147.5中国大陆人群高血压控制率(2002(2002年抽样调查资料年抽样调查资料)Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273Reynolds K,et al.J Hypertens 2003;21:1273百分比百分比 (%)(%)北部地区北部地区南部地区南部地区农村农村城市城市(a)(a)(b)(b)50.250.231.531.57.97.946.546.533.233.210.710.752.552.536.836.810.010.044.744.727.427.48.08.0NHANES(美国全国营养与健康调美国全国营养与健康调查查)NHANES IIINHANES III：不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布ISH(单纯收缩期高血压)SDH(混合型高血压)IDH(单纯舒张期高血压)Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age.Franklin et al.Hypertension 2001;37:869-874.4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)儿童、青少年高血压儿童、青少年高血压定义定义 3 3次或次或3 3次以上平均次以上平均SBPSBP和和/或或DBPDBP同性别、年龄和身同性别、年龄和身高儿童血压的第高儿童血压的第9595百分位百分位 -美国国家高血压教育项目美国国家高血压教育项目(NHBPEP)(NHBPEP)儿童青少年工作组第儿童青少年工作组第4 4次报告次报告推荐标准推荐标准 -以以P P9595为界为界,预先已假定患病率为预先已假定患病率为5%5%-人为制定的阈值，尚无研究确定儿童青少年血压超过特定阈值会人为制定的阈值，尚无研究确定儿童青少年血压超过特定阈值会增加发生特定疾病的危险增加发生特定疾病的危险影响因素影响因素年龄、性别、身高年龄、性别、身高肥胖肥胖遗传及环境因素遗传及环境因素胎儿宫内生长发育胎儿宫内生长发育目前妊娠期影响目前妊娠期影响饮食及行为习惯饮食及行为习惯临床特征临床特征p80%80%以上为继发性高血压，年龄越小继以上为继发性高血压，年龄越小继发性比例越高发性比例越高p继发病因：肾实质性疾病继发病因：肾实质性疾病 、肾血管性、肾血管性病变、大动脉炎、主动脉缩窄、嗜铬细病变、大动脉炎、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症胞瘤、原发性醛固酮增多症p多数高血压患儿不出现任何临床症状多数高血压患儿不出现任何临床症状p严重病例可表现为头痛、恶心、头晕、严重病例可表现为头痛、恶心、头晕、眼花或耳鸣眼花或耳鸣p病情加重可出现高血压脑病、肾功能衰病情加重可出现高血压脑病、肾功能衰竭及高血压性心脏病竭及高血压性心脏病p其他慢性疾病合并的高血压，即使增高其他慢性疾病合并的高血压，即使增高程度不重，也易导致靶器官损害程度不重，也易导致靶器官损害分期及监测分期及监测SBPSBP或或DBPDBP百分位百分位测量血压的频率测量血压的频率正常血压正常血压90 90 百分位百分位下一次常规体检时再测量下一次常规体检时再测量高血压前期高血压前期 909095 95 百分位百分位,或或BPBP120/80 mm Hg120/80 mm Hg间隔间隔6 6个月再测量个月再测量高血压高血压1 1期期959599 99 百分位百分位+5mm Hg+5mm Hg如有症状如有症状,间隔间隔1 12 2 周或更短时间测量周或更短时间测量,如如2 2次测量血压均升高次测量血压均升高,在在1 1月内评估月内评估高血压高血压2 2期期99 99 百分位百分位+5mm Hg+5mm Hg1 1周内评估周内评估,如有症状如有症状,立即就诊立即就诊治疗推荐治疗推荐改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗正常血压正常血压鼓励健康饮食鼓励健康饮食,良良好睡眠、体育活动好睡眠、体育活动高血压前期高血压前期控制体重、规律体控制体重、规律体育活动、控制饮食育活动、控制饮食如无慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰如无慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭或左室肥厚等适应证竭或左室肥厚等适应证,不需药物治疗不需药物治疗高血压高血压1 1期期控制体重、规律体控制体重、规律体育活动、控制饮食育活动、控制饮食有症状性高血压有症状性高血压,继发性高血压继发性高血压,高血压靶器官损害高血压靶器官损害,1,1 型和型和2 2 型糖型糖尿病尿病,非药物治疗治疗效果不满意非药物治疗治疗效果不满意等适应证时等适应证时,开始治疗开始治疗高血压高血压2 2期期控制体重、规律体控制体重、规律体育活动、控制饮食育活动、控制饮食开始治疗开始治疗治疗目标治疗目标p无合并症以及无靶器官损害，血压降低无合并症以及无靶器官损害，血压降低到同性别、年龄和身高的第到同性别、年龄和身高的第95 百分位百分位以下以下p有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官有肾脏疾病、糖尿病或者高血压靶器官损害，血压降低到同性别、年龄和身高损害，血压降低到同性别、年龄和身高儿童血压的第儿童血压的第90 百分位以下百分位以下药物选择药物选择p利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂的安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年受体阻滞剂的安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验的经验pACEIACEI、ARBARB及及CCBCCB在临床试验中发现有很高的安全性和有效性在临床试验中发现有很高的安全性和有效性p糖尿病和蛋白尿儿童应用糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEIACEI或或ARBARBp从最低推荐剂量开始，剂量渐增加，直到血压控制满意。达到最高推从最低推荐剂量开始，剂量渐增加，直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后，应添加另外一种类型的药物荐剂量后，应添加另外一种类型的药物p联合用药时要注意考虑药物的互补作用联合用药时要注意考虑药物的互补作用p高血压危象常伴随高血压脑病的症状，可导致惊厥，应紧急静脉输注高血压危象常伴随高血压脑病的症状，可导致惊厥，应紧急静脉输注抗高血压药物，硝普钠为首选，在就诊抗高血压药物，硝普钠为首选，在就诊8h8h内使血压降低内使血压降低25%25%左右，在左右，在随后的随后的262648 h 48 h 将血压降到正常将血压降到正常中年高血压中年高血压中年人群高血压患病率、知晓率、治疗及控制率中年人群高血压患病率、知晓率、治疗及控制率中国心血管病发展趋势预测及21世纪预防策略研究协作组3559岁降压治疗的目的降压治疗的目的最大程度地降低长心血管疾病的总体风最大程度地降低长心血管疾病的总体风险险需要对升高的血压本身以及所有相关的需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗可逆性危险因素进治疗启动降压治疗的阈值2007 ESH/ESC指南p初始血压水平在正常高值时，是否进行药物治疗取决于危险因素的水平p普通高血压患者启动药物治疗的血压值为140/90 mmHgp高危与极度高危的患者应灵活调整启动降压治疗的阈值，尽早治疗，更多获益2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.2007年ESC/ESH目标值降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南o降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）治疗方法治疗方法改善生活方式改善生活方式药物治疗药物治疗改变生活方式可降低血压或心血管风险改变生活方式可降低血压或心血管风险戒烟戒烟减重减重(及维持体重及维持体重)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入酸以及总脂肪的摄入生活方式改变与血压下降水平生活方式改变与血压下降水平ModificationApproximate SBP Reduction(range)Weight Reduction5-10 mmHg/10kgAdopt DASH eating plan8-14 mmHgDietary sodium reduction2-8 mmHgPhysical activity4-9 mmHgModeration of alcohol consumption 2 4 mmHg生活方式干预生活方式干预 Baseline 3 mo 6 moPREMIER研究(JAMA 2003:289;2083)五大类降压药物五大类降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)(ARB)-阻滞剂阻滞剂 这五类药物可单独或联合用于起始降这五类药物可单独或联合用于起始降压治疗和维持治疗压治疗和维持治疗降压药物的选择降压药物的选择无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平者的血压达到目标水平大多数患者必须应用大多数患者必须应用2 2种或种或2 2种以上的药物以使血种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案的联合治疗方案起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2 2种药物联合治疗种药物联合治疗(均均为低剂量为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类或药物种类药物选择的临床参考药物选择的临床参考控制血压要用多少种药物控制血压要用多少种药物?Source:Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK(92mmHg MAP)HOT(80mmHg-舒张压)MDRD(92mmHg MAP)ABCD(75mmHg-舒张压)UKPDS(85mmHg-舒张压)降压药物数量在不同血压控制水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量 单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)HOT 研究:目标血压大多数能目标血压大多数能够够逐步达到，但多数需要联合用药逐步达到，但多数需要联合用药 136/80136/80133/79133/79132/78132/78单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗44%44%39%39%24%24%140/81140/8126%26%80 mm Hg80 mm Hg142/83142/8332%32%85 mm Hg85 mm Hg144/85144/8537%37%90 mm Hg90 mm Hg单药治疗和联合治疗的情况比较（HOT 研究）收缩压收缩压/舒张压舒张压mm Hgmm Hg全球全球亚洲亚洲收缩压收缩压/舒张压舒张压mm Hgmm Hg目标血压越低，合并用药率越高目标血压越低，合并用药率越高44%44%39%39%24%24%Journal of Human Hypertension(2003)17,81-86青年(如55岁)和非黑人老年人(如55岁)或黑人Step 1Step 2Step 3Step 4顽固性高血压加用:任一-阻滞剂或安体舒通 或其它利尿剂A:ACEI 或ARB B:b 阻滞剂C:CCB D:噻嗪类利尿剂A(or B)A A or B C or DC or D +CD2004 BHS联合应用降压药物推荐（AB/CD法则）2006 BHS 推荐初始治疗药物选择o强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARBARBACEIACEI-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂Journal of Hypertension 2007,25:11051187.降压药物联合应用2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南高血压指南的变化高血压指南的变化（ESH/ESC 2003-2007）相关危险因素的治疗相关危险因素的治疗降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2 2型糖型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要言，有效地控制血糖极为重要抗血小板治疗：抗血小板治疗：5050岁以上、无心血管疾病病史、岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗提高治疗的依从性提高治疗的依从性采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类更换药物剂量或种类就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题提供可靠的支持系统和合理的价格提供可靠的支持系统和合理的价格老年高血压老年高血压现况现况19911991年我国血压抽样调查：年我国血压抽样调查：55556464岁、岁、65657474岁及岁及7575岁以上高血压患病率分别为岁以上高血压患病率分别为29.429.4、41.941.9和和51.251.2 2002-20032002-2003年北京部分城区年北京部分城区60607474岁老年人岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.560.5、60.960.9和和23.423.4 临床特征临床特征单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压并发症多而且严重并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压白大衣高血压和假性高血压 血压波动大血压波动大 ISH降压治疗的获益降压治疗的获益(Syst-Eur)4,695 patients with ISHCCB vs placebo(median FU of 2 years)Fam Pract 1996;13:138-43SHEP4,736 patients with ISH 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive diuretic-based antihypertensive vs vs placebo placebo(mean FU of 4.5 years)(mean FU of 4.5 years)J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9 Syst-China-2,394 patients,-mean age 66.5 years,-SBP 160-219 mm Hg-DBP 95 mm HgTreatment regimen:Nitrendipine,plus captopril,and/or hydrochlorothiazide,if necessary to reach target SBP 150 mm Hg,or placeboJ Hum Hypertens 1998;16:1823-9 JAMA 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血压非药物干预临床试验(TONE)老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗5 5大类降压药物均能通过降低血压使老年大类降压药物均能通过降低血压使老年ISHISH患者获益患者获益老年老年ISHISH患者首选患者首选利尿剂利尿剂和和钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（20052005中国高血压指南、中国高血压指南、20072007年年ESHESH高血压指南）高血压指南）ISH降压治疗的目标值降压治疗的目标值中国高血压防治指南建议老年人收缩压中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是的目标是150150mmHgmmHg以下，因此收缩压超以下，因此收缩压超过过150mmHg150mmHg的患者应该给予降压治疗的患者应该给予降压治疗舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在持舒张压在60606565mmHgmmHg以上以上老年老年ISH降压治疗注意事降压治疗注意事项项逐步降低血压，避免降压过快逐步降低血压，避免降压过快尽量避免体位性低血压尽量避免体位性低血压结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值确定降压目标值关注药物不良反应关注药物不良反应高龄老年高血压高龄老年高血压血压与生存率血压与生存率(Mattila et al,BMJ 1988:296;887)561 aged 84-102(mean 88)5 year 生存率 Systolic Pressure mmHgDiastolic Pressure mmHg高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？INDANA荟萃分析荟萃分析（80 Years,n=1670）p=.014p=nsp=nsp=.01Lancet 1999;353:793-796指南观点指南观点基于证据的缺乏，基于证据的缺乏，WHO/ISHWHO/ISH、JNC7JNC7和中国高血压和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值治疗起点以及目标血压值20042004年日本年日本JSHJSH：75758484岁轻度高血压患者目标岁轻度高血压患者目标血压值为血压值为140/90 mmHg140/90 mmHg，而，而SBP160 mm HgSBP160 mm Hg的的7575岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值150mm Hg150mm Hg，如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm Hg140 mm Hg以下以下20072007年年ESC/ESHESC/ESH：大于：大于8080岁的患者，降压治疗的岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗耐受性良好的降压治疗HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计研究设计:多国参与，多中心，多国参与，多中心，随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照入选标准入选标准:排除标准排除标准:80 岁岁,站立站立SBP 140mmHg SBP;160-199mmHg 过去过去6月内有卒中发生月内有卒中发生 +DBP;110 mmHg,痴呆痴呆 知情同意知情同意 生活不能自理生活不能自理 首要终点首要终点:各种卒中各种卒中(致死性致死性,非致死性非致死性)研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利研究药物：以吲达帕胺缓释片为基础，必要时加用培哚普利目标血压：目标血压：150/80 mmHg 3845人 进入随机分组;Western Europe(86人)Eastern Europe(2144人),China(1526人),Australasia(19人),Tunisia(70人)安慰剂组治疗组961人未随机入组 4761人进入安慰剂清洗期 血压变化血压变化Median follow-up 1.8 years15 mmHg 6 mmHg 各种卒中事件(降低30%)全因死亡(降低21%)致死性卒中(降低39%)心衰(降低64%)注意事项注意事项p该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体，舒张压为张压为9090109 mmHg109 mmHg，与临床实践中以，与临床实践中以ISHISH居多的居多的情况有所不同情况有所不同 p对于对于SBPSBP在在160mmHg160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究p研究中血压控制目标为研究中血压控制目标为150/80 mmHg150/80 mmHg，对于更低目，对于更低目标的收益还需进一步研究标的收益还需进一步研究研究意义研究意义年龄本身不是拒绝降压治疗的理由年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了再次证明了“降压是硬道理降压是硬道理”利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定，吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择吲达帕胺与培哚普利联合应用优化药物选择总结：高血压治疗新策略总结：高血压治疗新策略“SELECT”优化治疗优化治疗平稳降压平稳降压(S Smooth Reduction)mooth Reduction)早期降压早期降压(E Early Reduction)arly Reduction)长期降压长期降压(L Long-term Reduction)ong-term Reduction)有效降压有效降压(E Effective Reduction)ffective Reduction)联合治疗联合治疗(C Combination Therapy)ombination Therapy)治疗所有相关的可逆性危险因素治疗所有相关的可逆性危险因素 (T Total Risk Reduction)otal Risk Reduction)