产后出血课件.ppt

产 后后 出出 血血 定义 胎儿娩出后24小时内失血超过500ml，称为产后出血。中医属“产后血晕”范畴。现状和重要性状和重要性是我国孕是我国孕产妇死亡首要原因。死亡首要原因。占占总分娩数分娩数23%，甚至更高。，甚至更高。80.46%发生在生在产后后2小小时以内，尤以胎儿娩出至胎以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之娩出之间出血量出血量最多，故最多，故产后后2小小时是防治是防治产后出血的黄金后出血的黄金时间，需留，需留产房房严密密观察。察。短短时期内快速、大量失血可期内快速、大量失血可导致失血性休克，危及致失血性休克，危及产妇生命。生命。正常正常产产后子后子宫宫止血的机制止血的机制 妊娠后，妊娠后，为了供了供应胎儿的生胎儿的生长发育所需的育所需的营养物养物质，胎，胎盘发育，同育，同时其血流量逐其血流量逐渐增加，母血增加，母血经过蜕膜螺膜螺旋旋动脉而脉而进入胎入胎盘绒毛毛间隙。第三隙。第三产程中，胎程中，胎盘附着附着处的血流量大的血流量大约为200ml/200ml/分。分。当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。西医病因西医病因子子宫收收缩乏力乏力（70%90%）胎胎盘因素因素（10%）软产道道损伤（20%）凝血功能障碍凝血功能障碍（1%）四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。一、子一、子宫宫收收缩缩乏力：乏力：是最常是最常见病因。病因。产后后宫缩乏力使子乏力使子宫不能正常收不能正常收缩和和缩复，不能关复，不能关闭胎胎盘附着面的血附着面的血窦而致出血不止，出血而致出血不止，出血过多多。全身因素全身因素：产妇精神紧张、产程延长或滞产、试产失败等 导致产妇体力衰竭。临产前后过多使用麻醉或镇静剂、宫缩抑制剂等药物。局部因素局部因素：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等导致子宫过度膨胀。多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等等导致肌壁损伤。双子宫、双角子宫、残角子宫等子宫先天发育异常。产科因素科因素：合并产科并发症如子痫前期、宫腔感染导致子宫肌层水肿、渗血，影响子宫收缩。二、胎二、胎盘盘因素：因素：胎胎盘滞留：胎滞留：胎盘剥离不全，或完全剥离但滞留于剥离不全，或完全剥离但滞留于宫腔中，腔中，导致剥致剥离面血离面血窦关关闭不全出血；不不全出血；不规范操作范操作导致胎致胎盘嵌嵌顿。胎胎盘粘粘连或植入：多次刮或植入：多次刮宫或手或手术史，子史，子宫内膜生内膜生长不良不良导致部致部分或完全性粘分或完全性粘连或植入。或植入。胎胎盘残留：部分胎残留：部分胎盘小叶或副胎小叶或副胎盘、部分胎膜残留、部分胎膜残留宫腔。腔。三、三、软产软产道道损伤损伤 急急产、手、手术助助产、软产道道弹性差、巨大儿性差、巨大儿 分娩等分娩等导致致产力力过强而致会阴、阴道而致会阴、阴道宫颈裂裂伤。四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍为产后出血后出血较少少见的原因。但一旦的原因。但一旦发生，死亡率很高。生，死亡率很高。血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多血等）多在孕前已存在，在孕前已存在，为妊娠禁忌症。妊娠禁忌症。重症肝炎、重症肝炎、宫内死胎滞留内死胎滞留过久、胎久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或等都可影响凝血或导致致DIC DIC，表，表现为产后流血不止，不易止血。后流血不止，不易止血。诊诊断：断：根据根据产后后24小小时内阴道出血量超内阴道出血量超过500ml诊断即可确立。断即可确立。产后出血的后出血的诊断不断不难，难的是的是对失血量的失血量的测量和估量和估计，大出血，大出血时易易诊断，少量断，少量缓慢出血易慢出血易误诊。失血量的。失血量的绝对值对不同体重不同体重者意者意义不同。因此，最好能不同。因此，最好能计算出失血量占算出失血量占总血容量的百分数。血容量的百分数。失血量的失血量的计计算：算：称重法：利用分娩前后所用称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差料的重量差计算。（算。（1.05g=1ml）容容积法：利用法：利用专用用产后后结血容器血容器测量。量。面面积法：血液浸湿面法：血液浸湿面积按按10 x10cm为10ml。即。即1cm为1ml。监测监测生命体征等估生命体征等估计计失血量失血量占血容量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收收缩压 脉脉压差差 毛毛细血管血管 尿量尿量 中枢神中枢神经系系统 （%）（次）（次）（次）（次）再充盈再充盈 （ml/h）30)正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延延迟 减少减少(20-30)不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延延迟 少尿少尿(40 140 40 显著下降著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（孕期体重（kg）7%或非孕期体重（或非孕期体重（kg）10%休克指数估休克指数估计计失血量失血量休克指数休克指数 估估计失血量失血量（ml）占血容量（占血容量（%）0.60.9 500750 100mg/dl保持血小板保持血小板50109/L 中医病因病机中医病因病机 导致致产后血后血晕的病机不外乎虚、的病机不外乎虚、实两端。虚者多由阴血暴亡，心神失两端。虚者多由阴血暴亡，心神失守而守而发；实者多因瘀血上攻，者多因瘀血上攻，扰乱乱心神所致。心神所致。1.1.气虚血脱 产妇素体气血虚弱，复因产时失血过多，以致营阴下夺，气失依附，气随血脱，而致血晕。女科经纶引李东垣之论：“妇人分娩，昏冒瞑目，因阴血暴亡，心神无所养。”2.瘀阻气闭 产时或产后感受风寒，寒邪趁虚侵入胞中，血为寒凝，瘀滞不行，以致恶露涩少，血瘀气逆，上扰心神，而致血晕。血证论产血中云：”下血少而晕者，乃恶露上抢于心，心下满急，神昏口噤，绝不知人。”中医辨中医辨证要点要点 本病是以本病是以产妇分娩后突然分娩后突然头晕目眩，或心目眩，或心胸胸满闷，恶心呕吐，重者心呕吐，重者晕厥不知人，甚或昏厥不知人，甚或昏迷不醒迷不醒为临床特点。床特点。辨辨证的关的关键在于辨清虚在于辨清虚实。虚者。虚者为脱脱证，如伴阴道流血量多，面色如伴阴道流血量多，面色苍白，心悸白，心悸愦闷，眼，眼闭口干，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲口干，冷汗淋漓，舌淡，脉微欲绝为气虚血气虚血脱。脱。实者者为瘀瘀证，如，如产妇刚分娩后分娩后恶露不下或露不下或量少，少腹疼痛拒按，两手握拳，牙关量少，少腹疼痛拒按，两手握拳，牙关紧闭，面色紫黯，唇舌均紫，脉面色紫黯，唇舌均紫，脉涩为瘀阻气瘀阻气闭。1.辨证论治 2.针灸治疗 中医治中医治疗疗：一、辨一、辨证论治治1.血虚气脱血虚气脱证主要主要证候：候：产时或或产后失血后失血过多，突然多，突然晕眩，面眩，面色色苍白，心悸白，心悸愦闷，甚，甚则昏不知人，眼昏不知人，眼闭口开，口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微欲绝或浮或浮大而虚。大而虚。证候分析：由于候分析：由于产时或或产后失血后失血过多，心失所多，心失所养，故令养，故令晕眩，心悸眩，心悸愦闷，甚，甚则昏不知人；血虚昏不知人；血虚不能上荣于目，故眼不能上荣于目，故眼闭；气随血脱，阳气不能达；气随血脱，阳气不能达于四末，故四肢厥冷；于四末，故四肢厥冷；营阴暴脱，阴不内守，虚阴暴脱，阴不内守，虚阳外越，故冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微阳外越，故冷汗淋漓。舌淡无苔，脉微细欲欲绝或或浮大而虚，乃浮大而虚，乃为血虚气脱之征。血虚气脱之征。治法：益气固脱方药：（1）参附汤：人参、附子。方中人参大补元气，固脱生津；附子温里散寒，回阳救逆。（2）扶阳救脱汤：高丽参、熟附子、黄芪、浮小麦、乌贼骨。2.瘀阻气闭证主要证候：产后恶露不下或量少，少腹阵痛拒按，突然头晕眼花，不能起坐，甚则心下急满，气粗喘促，神昏口噤，不省人事，两手握拳，牙关紧闭，面色青紫，唇舌紫黯，脉涩。证候分析：由于产时感寒，气血凝滞，以致恶露不下或量少；寒凝血滞，瘀血内阻，则少腹疼痛拒按；败血停留，气机不畅，上攻于心肺，故心下急满，气粗喘促，甚则神昏口噤，不省人事；瘀血内停，经络阻滞，则两手握拳；面色青紫、唇舌紫黯、脉涩为血瘀气滞之征。治法：行血逐瘀方药：（1）夺命散：没药、血竭。方中没药、血竭活血理气，逐瘀止痛；可加当归、川芎以增强活血行瘀之力。瘀去则气机调畅，气逆可平，晕厥亦除，神志自清。（2）黑神散加琥珀：熟地黄、黑大豆、当归、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黄。二、二、针灸治灸治疗1.取穴：关元、气海、三阴交、足三里。取穴：关元、气海、三阴交、足三里。刺法：刺法：针刺用刺用补法并灸。法并灸。配穴：出血加配穴：出血加隐白，大敦；心悸怔忡加神白，大敦；心悸怔忡加神门、郄郄门。2.取穴：中极、阴交、三阴交、支沟、公取穴：中极、阴交、三阴交、支沟、公孙。配穴：昏厥加人中、百会、十二井；小腹疼痛配穴：昏厥加人中、百会、十二井；小腹疼痛拒按加拒按加归来，心下急来，心下急满加幽加幽门、巨、巨阙；牙关；牙关紧闭加太冲、合谷、加太冲、合谷、颊车。预预防与防与调护调护1.1.加加强孕期的孕期的监护管理，管理，对某些某些严重病不宜妊娠重病不宜妊娠者，尽早者，尽早终止妊娠。止妊娠。2.2.正确正确处理理产程，防止程，防止产程延程延长，胎儿娩出后仔，胎儿娩出后仔细检查产道及胎道及胎盘。3.3.产后后2 2小小时是是预防防产后出血的黄金后出血的黄金时期，需在期，需在产房内房内观察子察子宫收收缩及阴道出血情况。及阴道出血情况。4.4.提高提高产科医科医师责任心，一方面要任心，一方面要观察阴道出血察阴道出血情况，另一方面情况，另一方面还要要观察察隐性出血及血性出血及血肿的情的情况。注意生命体征况。注意生命体征变化，及早化，及早发现和和处理理问题。