动脉瘤性蛛网膜下腔出血的围手术期处理讲座ppt课件.ppt

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH)的围手术期处理河北医科大学第二医院神经外科胡福广1 1.一、对aSAH的认识二、aSAH的术前处理三、aSAH的术中脑保护四、aSAH的术后处理2 2.一、对aSAH的认识年年年年龄龄：40604060岁为发岁为发病高峰，病高峰，病高峰，病高峰，发发病率随年病率随年病率随年病率随年龄龄增增增增长长而升高，女性而升高，女性而升高，女性而升高，女性发发病率病率病率病率为为男性男性男性男性1.61.6倍。倍。倍。倍。诱诱因：弯腰、因：弯腰、因：弯腰、因：弯腰、负负重、重、重、重、劳劳累、激累、激累、激累、激动动等，多数等，多数等，多数等，多数 患者患者患者患者无明无明无明无明显诱显诱因。因。因。因。CTCT检查检查：明确：明确：明确：明确诊诊断断断断SAHSAH。病因病因病因病因高血高血高血高血压压、动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化、血流硬化、血流硬化、血流硬化、血流动动力学异常力学异常力学异常力学异常为为本病高危因素，高血本病高危因素，高血本病高危因素，高血本病高危因素，高血压压、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒、吸烟、酗酒为为独立危独立危独立危独立危险险因素。因素。因素。因素。3 3.世界世界卫生生组织SAH发病率病率报告，告，经年年龄校正校正中国中国中国中国20/1020/10万万万万/年，芬年，芬年，芬年，芬兰兰22.5/1022.5/10万万万万/年，不同国家相差年，不同国家相差年，不同国家相差年，不同国家相差近近近近1010倍。倍。倍。倍。美国黑种人美国黑种人美国黑种人美国黑种人发发病率高于白人。病率高于白人。病率高于白人。病率高于白人。发发病与国病与国病与国病与国别别，性，性，性，性别别，人种均，人种均，人种均，人种均有关系。有关系。有关系。有关系。SAHSAH发发病率在病率在病率在病率在2020世世世世纪纪70-8070-80年代有所下降，年代有所下降，年代有所下降，年代有所下降，现现在下降在下降在下降在下降趋趋势还势还在持在持在持在持续续。Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid Guidelines for themanagement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:Stroke.2009;40:9941025.hemorrhage:Stroke.2009;40:9941025.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality?Stroke.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality?Stroke.1989;20:7187241989;20:718724.4 4.二、aSAH的术前处理控制血压：血压升高是再出血的危险因素，适当应用降压药，使收缩压150mmHg。镇痛、镇静、润肠药物，安静卧床。预防再出血：抗纤维蛋白溶解疗法的应用。预防癫痫发作：常规应用抗癫痫药预防血管痉挛。及早转送Mortality rates after subarachnoid hemorrhage:Mortality rates after subarachnoid hemorrhage:variationsaccording to hospital case volume variationsaccording to hospital case volume in 18 states.J Neurosurg.2003;99:810817.in 18 states.J Neurosurg.2003;99:810817.5 5.aSAH再出血再出血问题为为患者患者患者患者预预后差的最主要原因，死亡率后差的最主要原因，死亡率后差的最主要原因，死亡率后差的最主要原因，死亡率70%70%未未未未经经治治治治疗疗患者，患者，患者，患者，发发病病病病24h24h内再出血内再出血内再出血内再出血风险风险3-4%3-4%，多在，多在，多在，多在2-2-12h12h此后第一个月，每天此后第一个月，每天此后第一个月，每天此后第一个月，每天1-2%1-2%3 3月后，月后，月后，月后，3%/3%/年。年。年。年。Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management.Stroke.2001;32:1176 1180.neurosurgical or neurological management.Stroke.2001;32:1176 1180.6 6.抗纤溶目的：推迟动脉瘤破口处血块溶解，使破口获得时间修复，防止早期再出血。机制：凝血系统，纤维蛋白原纤维蛋白，形成血块。纤溶系统，纤溶酶原纤溶酶，溶解纤维蛋白。凝血酶纤溶酶原活化素7 7.抗纤溶治疗方法：6-氨基己酸，抑制纤溶酶原活化素，同时对纤溶酶有轻度抑制作用。用量6-12g/d，持续到术日。氨甲环酸，机制同前，抗纤溶强度较前者大8-20倍，用量可达6g/d。8 8.抗纤溶治疗并发症:深静脉栓塞、肺栓塞、脑积水、脑梗死等。248248例例aSAHaSAH统计统计分析分析 再出血再出血 p p抗抗纤纤溶治溶治疗疗 73 2.7%73 2.7%非抗非抗纤纤溶治溶治疗疗 175 11.4%0.019175 11.4%0.019其他其他 治治疗组疗组除深静脉血栓增加外，其余并除深静脉血栓增加外，其余并发发症症无区无区别别。stroke 2008;39:2617-2621stroke 2008;39:2617-26219 9.抗痉挛预防脑血管痉挛：在aSAH后4-12d,发生率为30-70%,其中20-30%患者出现脑缺血症状.用药原则:早期、足量、全程。1010.药物选择尼莫地平注射液（尼莫同、尼立尼莫地平注射液（尼莫同、尼立苏苏）钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂 出血后使用，出血后使用，术术后后7d7d。口服。口服14d14d。2-32-3滴滴/分分钟钟；或；或5ml/h.5ml/h.-推荐推荐疗疗程程21d21d 盐盐酸法舒地酸法舒地尔尔 30mg/30mg/次，次，3/3/日。日。RhoRho激激酶酶抑制抑制剂剂，术术后使用后使用。-推荐推荐疗疗程程14d14d 1111.抗癫痫尚无尚无证证据支持据支持预预防性防性应应用抗用抗癫痫药癫痫药物的益物的益处处目前，人目前，人们们的主流的主流观观点支持点支持应应用用方法：丙戊酸方法：丙戊酸钠钠 0.4g/0.4g/次，次，3/3/日日 或苯妥因或苯妥因纳纳0.2g/0.2g/次，次，3/3/日日 中中中中华华医学医学医学医学杂杂志志志志 20062006；5 5（1212）1189-901189-90 J Neurosurg 2007;107:253-60 J Neurosurg 2007;107:253-601212.aSAH与与癫痫20%20%以上患者伴有以上患者伴有以上患者伴有以上患者伴有癫痫癫痫，常，常，常，常发发生于生于生于生于24h24h内。内。内。内。多多多多见见于合并于合并于合并于合并脑脑出血、高血出血、高血出血、高血出血、高血压压及及及及MCAMCA、AComAAComA处处动动脉瘤患者。脉瘤患者。脉瘤患者。脉瘤患者。Seizures associated with spontaneous subarachnoid Seizures associated with spontaneous subarachnoid hemorrhage.Can J Neurol Sci.1986;13:229 231.hemorrhage.Can J Neurol Sci.1986;13:229 231.Hypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmalHypertension as a risk factor for epilepsyafteraneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery.Neurosurgery.subarachnoid hemorrhage and surgery.Neurosurgery.1990;27:5785811990;27:578581.1313.降血压：一般收缩压150mmHg 平均动脉压100-110mmHg降颅压：适当应用甘露醇、速尿等1414.术中脑保护应用脑保护剂在采用临时阻断技术时，阻断前10分钟，20%甘露醇250ml 地塞米松10mg 维生素C 2g 快速静点 硫喷妥钠 0.5g静推。同时，阻断后提升血压20mmHg。1515.aSAH的术后处理手术为脑外或血管外进行，沿脑的自然间隙。由于术中临时阻断技术的应用。术后不在常规应用止血剂，此外继续应用尼莫地平等血管扩张剂，7d后，改为口服尼莫地平 30mg，3/日。1616.脑动脉瘤手脉瘤手术夹闭与与脑梗死梗死1717.结论：三抗两降一引流抗痉挛、抗纤溶、抗癫痫，降血压、降颅压，术后脑池引流。1818.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结1 高血高血压与与aSAH之之间的关系尚不明确的关系尚不明确,但但建建议对高血高血压患者行降患者行降压治治疗,以以预防缺血防缺血性卒中、性卒中、脑出血以及心出血以及心脏、肾脏等器官等器官损害害(类A 级证据据)。戒烟可以降低戒烟可以降低SAH风险,但但仅有有间接接证据据支持此支持此观点点(a类B级证据据)。对高危人群高危人群进行行动脉瘤脉瘤筛查的价的价值不确不确定定(b类B级证据据),可用影像学无可用影像学无创手段手段来来筛查动脉瘤脉瘤,但但DSA仍然是金仍然是金标准。准。1919.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结2尽快判定首次尽快判定首次尽快判定首次尽快判定首次aSAHaSAH的的的的严严重程度并重程度并重程度并重程度并进进行行行行评评分分分分,以以以以助于判断助于判断助于判断助于判断预预后后后后,制定后制定后制定后制定后续续的治的治的治的治疗疗和和和和护护理方案理方案理方案理方案(类类B B级证级证据据据据)。队队列研究和前瞻性列研究和前瞻性列研究和前瞻性列研究和前瞻性队队列研究列研究列研究列研究显显示示示示,没有没有没有没有经过经过治治治治疗疗的破裂的破裂的破裂的破裂动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤,在在在在发发病后病后病后病后24 h24 h之内的再出血之内的再出血之内的再出血之内的再出血风险约风险约为为3%3%4%4%或更高或更高或更高或更高,并且多数并且多数并且多数并且多数发发生于首次出血后生于首次出血后生于首次出血后生于首次出血后的的的的2 212 h12 h。(类类B B 级证级证据据据据)。对动对动脉瘤破裂的患者脉瘤破裂的患者脉瘤破裂的患者脉瘤破裂的患者进进行分行分行分行分级时级时,应对应对以下因素以下因素以下因素以下因素进进行考行考行考行考虑虑从而判断再出血从而判断再出血从而判断再出血从而判断再出血风险风险:首次出血情况、就首次出血情况、就首次出血情况、就首次出血情况、就诊时间诊时间、血、血、血、血压压、性、性、性、性别别、动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤类类型、型、型、型、脑积脑积水、早水、早水、早水、早期血管造影和期血管造影和期血管造影和期血管造影和脑脑室外引流室外引流室外引流室外引流(类类B B级证级证据据据据)。2020.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结3用被用被用被用被认认可的量表可的量表可的量表可的量表对对SAHSAH患者患者患者患者进进行神行神行神行神经经功能功能功能功能评评分分分分,有利于判断患者的有利于判断患者的有利于判断患者的有利于判断患者的预预后后后后(a a类类B B级证级证据据据据)。目前目前目前目前,各医院的急各医院的急各医院的急各医院的急诊诊室尚未有室尚未有室尚未有室尚未有针对头针对头痛及有其他痛及有其他痛及有其他痛及有其他症状的患者症状的患者症状的患者症状的患者进进行行行行评评估的估的估的估的标标准准准准,建建建建议应议应尽可能尽可能尽可能尽可能设设立立立立(a a类类C C级证级证据据据据)。2121.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结4必必必必须监测须监测和控制患者的血和控制患者的血和控制患者的血和控制患者的血压压,以以以以预预防卒中、高血防卒中、高血防卒中、高血防卒中、高血压压相关性再出血相关性再出血相关性再出血相关性再出血,并并并并维维持持持持脑脑灌注灌注灌注灌注压压(类类B B 级证级证据据据据)。单纯单纯卧床不能降低卧床不能降低卧床不能降低卧床不能降低SAHSAH后再出血的后再出血的后再出血的后再出血的发发生率生率生率生率,但它但它但它但它是整体治是整体治是整体治是整体治疗疗的一部分的一部分的一部分的一部分(b b类类B B级证级证据据据据)。尽管既往的研究基本否定了抗尽管既往的研究基本否定了抗尽管既往的研究基本否定了抗尽管既往的研究基本否定了抗纤纤溶治溶治溶治溶治疗对疗对SAHSAH患者的患者的患者的患者的疗疗效效效效,但最近有但最近有但最近有但最近有证证据据据据显显示示示示,在在在在SAHSAH发发生后生后生后生后,立立立立即即即即给给予抗予抗予抗予抗纤纤溶治溶治溶治溶治疗疗并早期并早期并早期并早期处处理理理理动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤,对预对预防低血防低血防低血防低血容量和治容量和治容量和治容量和治疗疗血管血管血管血管痉挛痉挛有良好的效果有良好的效果有良好的效果有良好的效果(b b类类B B级证级证据据据据)。2222.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结5需要需要需要需要对对aSAHaSAH患者行患者行患者行患者行动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤夹闭夹闭或血管内治或血管内治或血管内治或血管内治疗疗以减少再出血的以减少再出血的以减少再出血的以减少再出血的发发生生生生(类类B B级证级证据据据据)。行行行行动动脉瘤包裹脉瘤包裹脉瘤包裹脉瘤包裹术术、夹闭夹闭不全及不完全栓塞的不全及不完全栓塞的不全及不完全栓塞的不全及不完全栓塞的动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤,再出血再出血再出血再出血风险较风险较高高高高,需要需要需要需要长长期的造影随期的造影随期的造影随期的造影随访访。应应尽尽尽尽可能完全可能完全可能完全可能完全闭闭塞塞塞塞动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤(类类B B级证级证据据据据)。对对于破裂于破裂于破裂于破裂动动脉瘤治脉瘤治脉瘤治脉瘤治疗疗,当血管内或手当血管内或手当血管内或手当血管内或手术术治治治治疗疗均可均可均可均可实实施施施施,则则血管内治血管内治血管内治血管内治疗疗的效果更好的效果更好的效果更好的效果更好(类类B B级证级证据据据据)。要根据患者的病情及要根据患者的病情及要根据患者的病情及要根据患者的病情及动动脉瘤的特点决定治脉瘤的特点决定治脉瘤的特点决定治脉瘤的特点决定治疗疗方案。方案。方案。方案。尽量在可同尽量在可同尽量在可同尽量在可同时时提供两种提供两种提供两种提供两种疗疗法的医院内法的医院内法的医院内法的医院内,对对患者患者患者患者进进行行行行治治治治疗疗(a a类类B B级证级证据据据据)。虽虽早期和延期手早期和延期手早期和延期手早期和延期手术对术对SAHSAH患者的患者的患者的患者的总总体体体体预预后并无后并无后并无后并无影响影响影响影响,但早期治但早期治但早期治但早期治疗疗可以降低再出血率。推荐可以降低再出血率。推荐可以降低再出血率。推荐可以降低再出血率。推荐对对多数多数多数多数患者都患者都患者都患者都应进应进行早期干行早期干行早期干行早期干预预(a a类类B B级证级证据据据据)。2323.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结6应尽早将尽早将SAH患者送至患者送至拥有有经验丰富的丰富的脑血管血管外科医外科医师和血管内治和血管内治疗医医师的大的大规模模医医疗中心中心(a类B级证据据)。2424.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结7在在在在动动脉瘤手脉瘤手脉瘤手脉瘤手术术中中中中,若需要降低患者的血若需要降低患者的血若需要降低患者的血若需要降低患者的血压压,则应则应尽量减少血尽量减少血尽量减少血尽量减少血压压的降低幅度和降的降低幅度和降的降低幅度和降的降低幅度和降压压的的的的时间时间(a a类类B B级证级证据据据据)。根据根据根据根据现现有有有有证证据，尚无法建据，尚无法建据，尚无法建据，尚无法建议议在在在在暂时夹闭载暂时夹闭载瘤瘤瘤瘤动动脉脉脉脉时时，应应升高患者的血升高患者的血升高患者的血升高患者的血压压，但，但，但，但该该措施确有成功的措施确有成功的措施确有成功的措施确有成功的先例先例先例先例(a a类类C C级证级证据据据据)。对对于某些于某些于某些于某些动动脉瘤而言，脉瘤而言，脉瘤而言，脉瘤而言，术术中控制性低温是一中控制性低温是一中控制性低温是一中控制性低温是一项项合理的治合理的治合理的治合理的治疗选择疗选择，但并不将其作，但并不将其作，但并不将其作，但并不将其作为为常常常常规规推荐推荐推荐推荐(a a类类B B级证级证据据据据)。2525.美国美国2009年年aSAH治治疗指南：指南：总结8口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低口服尼莫地平可降低aSAHaSAH所致各种所致各种所致各种所致各种严严重并重并重并重并发发症的症的症的症的风险风险(类类A A级证级证据据据据)。早期早期早期早期处处理破裂理破裂理破裂理破裂动动脉瘤脉瘤脉瘤脉瘤时时,应应立即行抗立即行抗立即行抗立即行抗脑脑血管血管血管血管痉挛痉挛治治治治疗疗。(a a类类B B级级据据据据)。对对症状性症状性症状性症状性脑脑血管血管血管血管痉挛痉挛可以行高血可以行高血可以行高血可以行高血压压、高血容量、高血容量、高血容量、高血容量及血液稀及血液稀及血液稀及血液稀释释治治治治疗疗(3H(3H治治治治疗疗)()(a a类类B B级证级证据据据据)。根据不同的根据不同的根据不同的根据不同的临临床情况床情况床情况床情况,在在在在3H3H治治治治疗疗同同同同时时或治或治或治或治疗疗后后后后,可行血管成形可行血管成形可行血管成形可行血管成形术术和和和和(或或或或)选择选择性性性性动动脉脉脉脉扩张扩张治治治治疗疗(b b类类B B级证级证据据据据),),也可用其替代也可用其替代也可用其替代也可用其替代3H3H治治治治疗疗。2626.美国美国2009年年aSAH治治疗指南指南总结9对SAH后合并慢性症状性后合并慢性症状性脑积水的患者，水的患者，推荐推荐进行行临时或永久的或永久的脑脊液分流脊液分流术(类B级证据据)。SAH后出后出现脑室室扩大并且伴有意大并且伴有意识障碍障碍的患者，可的患者，可对其行其行脑室穿刺室穿刺术(a类B级据据)。2727.美国美国2009年年aSAH治治疗指南指南总结10可在可在SAH出血后的超急性期出血后的超急性期,对患者患者预防防性性应用抗惊厥用抗惊厥药(b类B级证据据)。不推荐不推荐对患者患者长期使用抗惊厥期使用抗惊厥药(类B级证据据),但若患者有以下危但若患者有以下危险因素因素,如大如大脑中中动脉瘤、脉瘤、脑实质内血内血肿、脑梗死以及高梗死以及高血血压史等史等则可考可考虑使用抗惊厥使用抗惊厥药(b类B级证据据)。2828.谢谢2929.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析3030.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求3131.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field3232.